低度鳞状上皮内病变LSIL及相关问题.docx

1、低度鳞状上皮内病变LSIL及相关问题低度鳞状上皮内病变LSIL子宫颈鳞状上皮内病变，它属于癌前病变，还不是人们所说的癌。因为这种病变，大部分人可以逆转为正常，特别是低度鳞状上皮内病变；部分病人可以维持在原有的病变状态；一小部分人可进展为原位癌或微小浸润癌等。这里需要说明的是，临床经过病理组织学检查，诊断的低度、中度及重度上皮内病变，特别是中度或高度的宫颈鳞状上皮内病变，其中实际包含有极少的原位癌或微小浸润癌的存在。这是因为，所取得的组织是临床通过活检钳咬取的很小的组织。它在某种个别情况下，还不能完全反映宫颈病变的全貌，这里有医生经验的差异等因素。这是常规咬取活检所存在的问题。所以，在一定的情况

2、下我们提倡小组织多点活检。另外对中、高度上皮内病变的患者进行宫颈锥切治疗。这种治疗我们称之为诊断性治疗。就是说在手术或高频电刀锥切治疗后，最终标本经病理检查仍诊断为中、高度上皮内病变，即该病人已经达到了预防宫颈癌发生的治疗目的。当然，这部分病人还应定期随诊，特别是HPV感染者或锥切组织经病理检查诊断为原位癌、早期浸润癌的患者，锥切处理原则上只达到了一个诊断的目的。临床仍需要根据病理检查的最终结果及切缘情况，做严密随诊或进一步的扩大手术范围、采用其它手段的治疗。宫颈细胞病理学技术进展简介 细胞病理学也称细胞诊断学或临床细胞学，是以组织学为基础观察探讨和研究细胞团块，组织碎片和单个细胞结构、形态以

3、及细胞彼此关系的一门科学。应用细胞学检查方法对女性生殖道癌瘤的诊断不但非常有效，而且是现代医学癌瘤诊断中最简便、最易为患者接受、准确率很高的方法。细胞诊断学发展到现今的水平实际上是从希腊医Papanicolaou GN（巴氏）开始的，巴氏通过对阴道细胞的长期观察，发现了源于子宫颈癌的细胞，1941年发表了应用阴道细胞涂片诊断宫颈癌的论文，1943年与Traut合着一书以阴道涂片诊断宫颈癌瘤，开创了现代细胞病理学的一个新时代，并使其迅速发展。巴氏理论和技术对恶性肿瘤和癌前病变诊断起了重要的作用，宫颈癌的发生率和死亡率在50年间降低了70%。原始巴氏五级分类（1943年）级 未见异型性细胞或不正常

4、细胞。级 细胞有异型性，但无恶性特征。级 怀疑恶性，但证据不足。级 高度提示恶性。级 肯定恶性。 1978年，全国宫颈癌防治研究协会会议上杨大望教授主持制定了以巴氏五级为基础的改良宫颈细胞学诊断标准。分级与巴氏一致，仅对每级诊断意见作了详述。级 未见异常细胞，基本正常。级 见有异常细胞，但均为良性。A 轻度（炎症）核异质细胞、变形细胞等。B 重度（癌前）核异质细胞，但仍属良性范围，需定期复查。级 发现可疑恶性细胞。（1）性质不明的细胞。（2）细胞形态明显异常，难于肯定良恶性质，需近期复查核实。（3）未分化的或退化的可疑恶性与恶性裸核。级 发现有待证实的癌细胞（有高度可疑的恶性细胞）。细胞有恶性

5、特征，但不够典型而数量少，需要核实。如高度可疑的未分化的癌细胞，或少数低分化的癌细胞。级 发现有癌细胞，细胞有明显的恶性特征或数目较多，可做互相比较以确定为恶性者，例如高分化的磷癌或腺癌细胞；成群未分化或低分化的癌细胞。1988年，世界卫生组织提倡使用描述性报告和宫颈上皮内瘤变（CIN）作为宫颈细胞学诊断癌前病变报告，建议使用如下术语：1.涂片不满意（应注明理由）。2.无异常细胞（注明化生）。3.非典型的细胞形态符合：炎症影响；滴虫影响；病毒影响；酵母菌影响；放射线影响；角化影响；不典型化生；湿疣影响；其他。4.异常细胞形态符合不典型增生：轻度非典型增生（CIN ）；中度非典型增生（CIN ）

6、；重度非典型增生（CIN ）。5.异常细胞形态符合恶性肿瘤：原位鳞癌（CIN ）；浸润性鳞癌；腺癌不能肯定类型。6.不能肯定类型的异型细胞。1988年美国的50位细胞病理学家在马里兰州的Bethesda城开会时，提出的描述性宫颈细胞学诊断报告方式(the Bethesda system,TBS)，又经1991年和2001年的两次修改和补充。该方法分类分级详细、诊断标准明确、报告内容丰富，为临床医师提供了充分明确的诊断和处理建议。在发达国家均使用该法进行宫颈细胞学的诊断。什么是液基细胞学技术？ 液基薄层细胞技术是细胞工程专家推出的一种重大革新的细胞制片新技术，通过该技术去掉非诊断性杂质，制成观察

7、清晰的薄层细胞片，克服了传统方法取材时细胞的丢失及涂片质量差的缺陷，薄层细胞经自动单片独立染色，使细胞学的诊断准确性明显提高。 其适用范围：所有传统的涉及病理科细胞学的检测项目均适用于液基薄层细胞学检查。据报道，液基薄层细胞学对妇科高度鳞状上皮内病变的检出率比传统涂片方法提高了50%以上，其他细胞学项目，包括痰液、胸腹水等体液标本、尿液等非妇科细胞学标本检测的阳性率亦有明显提高。应该说液基薄层细胞学的最大受益者是广大已婚妇女，应用液基薄层细胞学检查方法对女性生殖道的癌瘤的诊断不但非常有效，而且是现代医学癌瘤诊断中最简便、最易为患者接受且准确率高的方法。 1.标本类型：指明巴氏涂片或液基制片或其

8、他。2.标本质量1）满意（描述是否存在宫颈或移行带细胞成分和其他质控指标）。2）不满意（详细说明原因）。拒收或不做制片的标本（详述原因）；标本进行制片并做了检查，但因为什么原因而无法满意地对上皮的异常做出评估。3.总分类（任选）：未见上皮内病变或恶性病变；上皮细胞异常，见描述结果（详细说明鳞状上皮、腺上皮）。4.细胞自动识别：如果阅片是用自动化设备检查的，说明其方法和结果。5.辅助实验：简洁描述实验方法并报告结果，使之更容易为临床医生理解。6.描述和结果1)未见上皮内病变或恶性病变（在没有瘤变的细胞学证据时，要在前面的总分类和（或）报告的描述结果中陈述是否有微生物或其他非肿瘤的细胞形态特征），

9、包括：A.微生物：滴虫性阴道炎；真菌感染，形态符合念珠菌属；阴道菌群变异提示细菌性阴道病；细菌形态符合放线菌属；细胞形态改变符合单纯疱疹病毒感染。B.其他非肿瘤性的形态特征（目录中未包括所有的病变，只做选择列举或报告）：反应性细胞改变、炎症（包括典型修复细胞）、放疗反应性细胞改变、宫内节育器（IUD）、子宫切除后涂片中出现腺细胞及萎缩等。2）其他：子宫内膜细胞（40岁，如果未见鳞状上皮内病变则详细说明）。3）上皮细胞异常 鳞状上皮细胞：A.不典型鳞状上皮细胞（ASC），包括无明确诊断意义的不典型的鳞状上皮细胞（ASC-US）和不除外高度鳞状上皮内病变（HSIL）的不典型鳞状上皮细胞（ASC-H

10、）；B.低度鳞状上皮内病变（LSIL），包括HPV感染和轻度不典型增生或CIN ；C.高度鳞状上皮内病变（HSIL），包括中、重度不典型增生，原位癌（或）CIN和CIN，以及疑侵袭癌的高度鳞状细胞病变；D.鳞癌。腺上皮细胞：A.不典型腺上皮细胞（AGC），子宫颈管内膜细胞（未明示（NOS）或在注解中说明）、子宫内膜细胞（未明示（NOS）或在注解中说明）、腺细胞（未明示（NOS）或在注解中说明）；B.疑肿瘤的不典型腺上皮细胞，包括子宫颈管内膜细胞倾向瘤变及腺细胞倾向瘤变；C.宫颈内膜原位腺癌；D.腺癌；包括：子宫颈内膜腺癌、子宫外腺癌、不明来源的（或）不能分类的（NOS）。4）其他恶性肿瘤（详细

11、说明）。7.建议（任选）：建议应当是简洁的，并与专业出版物发表的临床随访规范一致。 细胞学结果为ASC，包括ASC-US和ASC-H；对ASC-H的病人行阴道镜检查，病理报告CIN、CIN，来自ASC-H比例较大（24%-94%）；但ASC妇女患浸润癌的危险性很低（0.1%-0.2%）。1. ASC-US伴高危型HPV-DNA阴性妇女采用重复宫颈细胞学检查，间隔4-6个月一次，直至连续2次阴性为止，然后转回常规细胞学筛查方案。如果随访中发现第2次涂片结果为ASC-US，应做阴道镜下活检。2.ASC-US拌高危型HPV-DNA阳性妇女应行阴道镜下活检。3.ASC-US拌高危型HPV-DNA阳性妇

12、女经活检未证实有CIN者，可随访6-12个月，做细胞学检查；若又出现ASC-US，则做阴道镜下活检；或于12个月后检测高危型HPV-DNA，阳性者做阴道镜下活检。4.ASC-US妇女直接做阴道镜时，若未发现CIN，可随访至12个月重复细胞学检查；若活检证实为CIN，则按宫颈组织学异常的常规处理。5.为了防止过度治疗，ASC妇女活检未证实CIN，不常规采用宫颈环形电切术（loop electro-surgical excisional proce dure,LEEP）。6.ASC-US的特殊情况:1）绝经后妇女：对临床或细胞学证实有宫颈阴道萎缩，且无阴道内应用雌激素禁忌者，可用1疗程的阴道内雌激

13、素，停药1周后再做宫颈细胞学检查。如果再次检查结果阴性，则4-6个月复查，仍为阴性者转回常规细胞学筛查；其中任何一次细胞学出现ASC-US或更高级别，应做阴道镜下活检。2）免疫抑制妇女：所有免疫抑制妇女，包括HIPV感染，出现ASC-US者，建议做阴道镜下活检。3）妊娠妇女：出现ASC-US时的处理同非妊娠妇女。1.ASC-H妇女应做阴道镜活检。2.经阴道镜活检无病变，建议复习细胞学、阴道镜和组织病理学结果。3.若复习后结果有修正，则按修正结果常规处理。4.若复习后仍确定为ASC-H，则随访6-12个月做细胞学复查，或12个月后检测HPV-DNA，两者之一出现阳性应行阴道镜活检。 在美国LSI

14、L的中位数发现率为1.6%，但高危人群为7.7%。多数妇女将自然逆转为正常，10%-30%的细胞诊断为LSIL的妇女通过宫颈活检证实为CIN、CIN。LSIL包括CIN和HPV感染，两者细胞病理形态难以区别。1.推荐做HPV-DNA检测和阴道镜下活检。2.宫颈管搔刮取材活检。3.LSIL患者经活检不能证实为CIN者，随访6-12个月细胞学复查，结果为ASC-US或更高级者做阴道镜活检；或随访12个月，高危型HPV-DNA阳性做阴道镜活检。4.LSIL患者经活检证实为CIN者，则根据宫颈组织学异常的常规处理（CIN可用药物或物理治疗）。5.LSIL的特殊情况1）绝经后妇女：开始不做阴道镜检，而是

15、随访6-12个月细胞学检查，若又出现ASC-US或于12个月后高危型HPV-DNA阳性者，做阴道镜下活检。临床或细胞学证实有宫颈阴道萎缩，且无阴道内应用雌激素禁忌者，先用1疗程的阴道内雌激素，停药1周后再做宫颈细胞学检查，若细胞学出现ASC-US或更高级别，应做阴道镜下活检。若组织病理学结果排除上皮内瘤变或更高度病变，可间隔4-6个月重复细胞学检查，两次结果阴性者转回常规筛查。2）青春期少女：可随访，不立即做阴道镜检，6-12个月复查细胞学，或12个月检测HPV-DNA，如果出现ASC或高危型HPV-DNA阳性，应立即行阴道镜检。3）妊娠妇女：同HSIL处理。 HSIL包括CIN、CIN，发展

16、为癌的危险性分别为30%、45%。1.行HPV-DNA检测和阴道镜下活检及宫颈搔刮取材，此后处理按所确定的病变决定。2.若活检证实无病变，或仅为CIN，建议复习细胞学、阴道镜和组织学结果。若复习后结果有修正，则按修正结果常规处理。若复习后仍确定为HSIL，则做诊断性宫颈锥切或Leep术。3.若计划行诊断性宫颈锥切，则可免除宫颈管内搔刮取材。4.妊娠妇女，HSIL孕妇应由经验丰富的医师进行阴道镜检查，对怀疑为高度病变或癌的部位可做活检，但不做宫颈管内搔刮术。 2001年TBS系统将腺上皮细胞异常（严重程度低于腺癌者）分为三类： AGC：不典型的子宫颈管内膜细胞、子宫内膜细胞和腺细胞，未明示（no

17、t otherwise specified,NOS,AGC-NOS）; AGC：不典型的子宫颈管内膜细胞和腺细胞，倾向瘤变（favor neoplasia,AGC-favor neoplasia）; 宫颈内膜原位腺癌（AIS）。AGC-favor neoplasia与AGC-NOS为两种不同危险程度的病变，AGC-NOS妇女活检证实为CIN、CIN或浸润癌者占9%-41%，而AGC-favor neoplasia中为27%-96%，细胞学AIS者活检证实为原位癌者48%-69%，浸润癌38%。1.对所有AGC妇女均建议行阴道镜活检和宫颈管搔刮取材(endocervical curettage,

18、ECC)；但在不典型子宫内膜细胞（未明示，NOS）妇女，首先应做子宫内膜取材检查；对细胞学结果AIS者，同样建议行阴道镜活检和宫颈管搔刮取材。2.若阴道镜活检为原位腺癌或怀疑浸润腺癌，则建议AGC-favor neoplasia或AIS患者行诊断性宫颈锥切，宜用冷刀锥形切除。3.若AGC-NOS妇女活检无癌或癌前病变，则建议4-6个月做细胞学复查，直至连续4次阴性为止，然后转回常规筛查。 近年来，许多研究证明液基薄层细胞学和HPV-DNA检测（HC）结合起来，对宫颈癌的筛查效果是最理想的。欧美国家多主张医生取材HPV-DNA（HC）检测和液基薄层细胞学同时进行。但中国从经济的角度出发，多数专家

19、认为先进行细胞学筛查，异常者再行HPV的筛查。宫颈癌筛查流程图如下： 对CIN的治疗包括药物、物理和手术治疗。依据CIN诊断级别，参照HPV检测，明确诊疗原则，使治疗规范化。对病人年龄、婚育情况以及症状、随诊及技术条件、病人意愿等综合考虑，做到治疗个体化。1.HPV疫苗是最有前途的。从主动特异性免疫治疗方面，研究了HPV16和HPV18的病毒疫苗，人工合成的多肽疫苗，病毒颗粒样疫苗和DNA疫苗。2.对于35岁以上持续高危型HPV感染者，同时有合并CIN的，应以治疗CIN为主。通过治疗CIN，也就是通过HPV感染造成的病变，达到在一定时间内使HPV转阴的目的。1.CIN、CIN主要应用物理治疗，

20、包括冷冻、激光、微波和Leep.2.Leep主要应用于面积较大的CIN和CIN。对于原位癌，除非可足够切除一定的宽度（病灶外0.5cm）和高度（2.5cm）；否则应选择冷刀锥切（CKC）。CKC能根据病变程度和范围，做出可靠的锥形活检和适宜的治疗。 细胞学结果为磷状细胞癌或腺癌的病例，一旦组织病理学诊断后，则按浸润癌常规处理。宫颈癌治疗的新进展概括如下：1.选择个体化、人性化的治疗原则。对于宫颈癌a和个别b1期要求保留生育功能的宫颈癌病例，可行广泛性子宫颈切除术加淋巴清扫术。广泛性子宫颈切除手术包括：切除部分阴道，子宫内口以下的子宫颈，骶韧带和主韧带的处理同次广泛性子宫切除术。切除宫颈后，将内口以上子宫体与阴道残端吻合缝合。2.局部晚期和大癌灶病人，最好先行新辅助化疗（指病人在手术或放疗前先期化疗），然后手术或放疗。3.首选新辅助化疗，然后手术，已成为中、青年宫颈癌病人治疗方案的发展趋势。4.期、期宫颈癌病人新辅助化疗后，行广泛性子宫切除术并不增加手术危险性；相反，手术时间缩短，出血减少，术后并症发生率降低，生存率提高。因此，新辅助化疗后选择合适的方案行广泛性子宫切除术是有前途的。