最新血液透析室规章制度资料.docx

1、最新血液透析室规章制度资料上海市第六人民医院血液透析室规章制度及岗位职责1.岗位职责2.质量管理制度3.血透室工作制度4.接诊制度5.患者登记及病案管理制度6.血透前准备及HCV、HBV阳性病人登记制度7.血透室交接班制度8.消毒隔离制度9.医疗废弃物管理制度10.一次性医疗物品管理制度11.血液净化患者护理文件书写管理制度12.医疗器械不良事件监测制度（操作程序）13.医院感染防控的监测和报告制度（处置记录）14.设备设施管理制度15.抢救设备、仪器管理制度16.水处理管理制度17.透析液和透析用水质量监测制度18.工作人员培训制度19.工作人员保健制度20.医护人员职业安全防护制度21.跌

2、倒、坠床防范管理制度22.库房管理及使用流程、登记制度23.血透室传染病患者隔离制度附：1. 门诊区域突发应急患者抢救管理制度 2. 除颤仪管理制度质量管理制度一、成立血液透析室质量管理小组，由汪年松主任担任组长，负责血液透析室的医疗质量以及安全管理，具体分工如下：二、血液透析室质量管理小组每月召开质量会议，讨论医疗、护理以及工程方面的质量问题，并做出相应的评价及改进措施。三、血液透析室各岗位有明确的岗位职责，包括医师、护士、工程师、工勤人员等，各在岗人员知晓自己的岗位职责，并确实履行。四、血液透析室对各岗位人员建立相应的培训制度，使工作人员具备与血液透析相关的专业知识，并有培训落实。五、血液

3、透析室严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。六、血液透析室建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度，加强血液透析患者的信息管理，落实上海市的透析登记工作。七、血液透析室建立良好的医患沟通机制，按照规定对患者进行告知，加强沟通，维护患者权益，每位血液透析患者透析前需签署知情同意书。八、血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全。九、血液透析室建立血液透析感染监测和不良事件处置制度、感染应急处理预案。十、血液透析室按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。十

4、一、血液透析室为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机、水处理及其他相关设备正常运行。十二、血液透析室的医疗废弃物按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。十三、血液透析室做好血液透析室医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，保障医务人员的职业安全。十四、任命赵丽萍为医疗不良事件监测联络员，做好血透医疗器械不良事件监测，并做好网络登记工作。上海市第六人民医院血透室二一三年四月修订医生岗位职责一、血透室医师持有合法的医师执业证书及资格证书，有肾内科专业基础并经过上海市专业质量控制机构组织的血透学习班专业培训，同时

5、取得相应证书。二、负责血液透析室的医疗、教学、科研等工作。三、每日对每班患者进行查房，填写当天透析记录单、登记，根据病情下达透析处方，对危重患者随时诊察。稳定透析患者每周写病程录，危重患者随时写病程录。四、认真进行诊断、治疗和特殊操作，及时下达医嘱。定期为患者化验检查，定期评定血液透析质量并及时进行改进。五、认真书写病历等医疗文件，填写特殊报表，做好交接班工作，及时进行质控网络登记。六、参加值班、急诊、门诊、会诊及出诊等工作，组织临床病历讨论，决定患者的院内会诊或转科转院。七、严格执行各项规章制度和操作规程，提高医疗质量，减少医疗差错，杜绝医疗事故。八、参加国内外新技术、新疗法的学习，进行科学

6、研究工作，做好资料积累，及时总结经验。九、担任教学工作，指导进修、见习、实习医生及研究生的学习和工作。十、负责血透室与医疗有关的对外联络。上海市第六人民医院血透室二一三年一月修订护士长岗位职责一、在科护士长、科主任直接领导下，负责血透室工作的正常运行、质量监控、人员和物品的管理。二、根据科内工作重点和护理部工作计划，制定科室计划并落实。三、督促各班护理人员认真履行职责，严格执行各项规章制度、各项护理技术操作规程。对护理单元进行质量自查自控，发现问题，及时改进。不安全事件及时处理、上报，组织讨论、分析，并提出有效整改措施。四、负责科室护理业务活动，组织专科业务学习、护士培训和考核。五、及时沟通信

7、息，协调医护、护护、护患之间关系。深入病房，及时听取患者、家属意见，对所提意见及时反馈、处理。六、指导护理科研与教学，积极参与科研，撰写护理论文。七、负责科室护理人员专业技能、专业素质的提高、工作质量的考核。八、负责科室护理常用器械、被服、日用品请领、报废、供应、保管等工作。急救用品呈备用状态，加强科室备用药的管理，维护科室环境、整齐、安静、舒适。 上海市第六人民医院血透室 二一三年一月修订护士岗位职责一、治疗班（7Am7Pm）（1）准备好每天两班病人治疗用的首剂肝素，维持量肝素以及管道预冲肝素和生理盐水。（2）准备每天两班病人的治疗包，并合理安排每位病人的床位。（3）每天清点治疗室以及治疗车

8、上的物品并保持备用状态。（4）每天检查消毒包及插管盘的消毒有效期。（5）每周1次总消毒。（6）保持治疗室内环境整洁，每天二次紫外线消毒并做好记录。（7）每月空气培养一次，并做好记录。二、连班（7Am7Pm）（1） 清点抢救车内药品及物品。（2） 完成所负责床位病人的一切治疗工作以及机器的保养清洁工作，保持血透室整体协调。（3） 做好每班治疗前的准备工作，及时正确执行医嘱并做好记录。（4） 加强巡视，密切观察病情变化，保证血液透析机的正常运行。如发现异常情况及时通知医生，并做好职责范围内的紧急处理及记录工作。（5） 不擅自离岗，如有事离岗（床旁血透等）应向其他当班护士做好交班工作。（6） 下班前

9、完成本职工作，并做好交班。三、 中班（11Am7Pm） （1）完成负责床位病人的一切治疗工作，保持血透室整体协调。（2）准备第二天血透用物，及时正确执行医嘱并做好记录。（3）加强巡视，密切观察病情变化，保证血液透析机的正常运行。如发现异常情况及时通知医生，并做好职责范围内的紧急处理及记录工作。（4）不擅自离岗，如有事离岗（床旁血透等）应向其他当班护士做好交班工作。（5）认真做好机器的清洁、消毒保养工作。（6）督促卫勤人员搞好卫生，保持血透室清洁整齐，做好紫外线照射消毒工作并做好记录。上海市第六人民医院血透室二一三年一月修订技师（工程师）职责一、全面负责血液净化室、透析设备的管理、维修、调试保养

10、，熟悉机器性能，掌握有效故障诊断技能。二、巡视透析治疗中设备运转状况，发现问题即刻处理，或与厂商工程部取得联系及时维修，确保设备正常运转，并做好维修记录。三、严格执行各种规章制度和技术操作规程，准备及时规范地完成各项技术操作。四、负责干粉透析浓缩液的质量检查。五、参与制定与透析机有关的特殊治疗方案，并准确调整机器的各种参数完成治疗。六、指导护士、进修生和实习生进行各种透析机的规范操作。七、负责透析设备零件配件的申购和保管，对超过使用年限的设备及时申请报废。八、定时监测水处理系统的各种参数，并做记录。及时更换反渗膜和各种前处理填料，保证反渗水质量，定时做反渗水细菌培养，内毒素测定。九、积极参与科

11、研工作和科技交流活动，学习国外新知识、新技术。上海市第六人民医院血透室二一三年一月修订接诊制度一、初次血液透析患者由肾内科或血透室医师评估后，决定透析方式及透析时间。二、所有初次血液透析的患者进行实名制登记。每位血透患者必须实名制登记，登记患者的身份证，家庭住址，联系方式，紧急联系人，不得冒用他人身份证件。三、每位患者血透治疗前必须签署知情同意书。四、对所有初次血液透析患者应进行血透前宣教，详细介绍血透的基本情况及我院血透室对透析患者的规章制度，包括饮食控制，A-V内瘘的保护，干体重的评估等，并告知患者必须配合血透室安排，不得无故不来血透，或擅自改动透析时间。五、对所有初次血液透析的患者仔细询

12、问病史，在透析前进行乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒，以及艾滋病病毒感染的相关检查。乙肝阳性患者，需检查HBV-DNA，丙肝阳性患者，需检查HCV-RNA，每半年复查1次。六、乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒病毒感染的患者，应当分别在隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗区或血液透析机相互不能混用。艾滋病病毒阳性患者转至相应的传染病医院继续治疗。七、每次血透前观察患者一般情况，测量患者体重、心率、血压等，根据患者情况制定治疗方案，危重患者转至抢救室或住院进一步治疗。上海市第六人民医院血透室二一三年一月修订血液净化患者登记和病案管理制度一、每例新进入的血液净化患者，由医师于当日完成血液净化治疗病例首页及医嘱，记录

13、好患者的基本信息、原发病诊断、并发症、治疗方式、血管通路等。二、血透室配备电脑，并与外网连接，设立血液净化登记员，负责血液净化登记工作。三、每例新进入的血液净化患者，3日内必须登陆“上海市透析登记网络（rds.org/）”，完成病例信息的上报工作。四、每次透析的记录及时，准确，医师及操作护士均要签名。五、患者的信息、检验报告要安全、及时、准确地上报，不得弄虚作假。传染病的检查必须每半年一次，并及时做好登记及传报工作。六、患者有病情变化或检查记录要及时登记，及时更新。七、患者的病例要进行存档，死亡或转院患者的病例要保留至5年后。上海市第六人民医院血透室二一三年一月修订血透前准备及HCV、HBV、

14、HIV阳性病人登记制度一、操作前准备：1、 对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。2、 告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。二、建立患者档案，在排班表及有关文件上对乙肝、丙肝及梅毒患者作好标识。三、对长期透析的患者应该每六月检查乙肝、丙肝及梅毒感染标志物1次

15、；保留原始记录并登记。四、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。如患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在13月后重复检测病毒标志物。五、 对于输血病人，按医院规定操作。上海市第六人民医院血透室二一三年一月修订交接班制度一. 晨交班每天上午7:20准时在血透室进行晨间交班，参加人员包括所有当班医师、护士及工程师，任何人不得迟到及无故缺席。1.交病情1)维持性血透患者有病情变化，特殊治疗情况2)全部行CRRT患者病情及治疗情况3)新患者治疗情况2.交设备机器运转、消毒及故障等情况。二. 中班接班医护人员接班时，需口头交班，重危及特殊患者病情及治疗方案床边交班。三. 夜交班每天下班前以书面形式做好交班工作，统计当天血透、血液透析滤过、血液灌流及CRRT总量，记录当天的新患者，特殊患者及CRRT患者病情及治