幼儿园安全管理类表格模板.docx

1、幼儿园安全管理类表格模板 幼儿园 班安全隐患自查表班级： 班主任： 时间自查内容隐患现场处理方式处理结果完成时间 幼儿园 班特殊接送记录表时间接送人所接送幼儿姓名与幼儿关系接送人签名与幼儿 监护人 核实情 况有无特殊 接送 要求当班教师姓名性别年龄所持证件证件号码 幼儿园安全教育活动活动名称活动时间班级活动目标活动准备活动过程活动延伸活动反思 幼儿园安全事故报告表报告单位报告时间事故时间事故地点报告人联系电话事故简述已采取的处置措施事故原因初步分析有关建议备注 幼儿园安全隐患整改报告书报告单位名称（章）负责人姓名联系电话管理人姓名联系电话隐患部位隐患情况整改完成情况完成时间整改人签字 幼儿园安

2、全用电责任书班级班主任签字班级班主任签字 幼儿园班级安全管理检查表日期 检查人员 班级检查内容及现 场情况成绩备注保温桶（2分）消毒柜（1分）电源插排（2分）接送卡（2分）药品放置（1分）桌椅（1分）玩教具（1分） 幼儿园班级安全检查记录表班级班主任现场情况安全隐患处理意见整改人监督人 幼儿园办公室安全隐患自查表办公室：时间自查内容隐患现场处理方式处理结果完成时间负责人签字 幼儿园伙房安全检查记录表时间： 领导签字：项目现场情况存在安全隐患处理意见整改人签字监督人签字空调煤气罐蒸车电闸门窗水管备注：平时不定期小检查，间隔一周全面检查一次 （周五）检查人： 幼儿园教师值班记录表日期时间段值班范围

3、值班情况值班人签名 幼儿园领导带班值班记录表日期时间段值 班 情 况值班人签名 幼儿园门卫交接班登记表日期交班人员接班人员交接班时间交接事宜备注 幼儿园设备维修保养记录表时间维修设备维修保养方法维修人签字记录人 幼儿园食品留样记录表留样日期及时间餐次样品名称及重量留样时间留样人签名样品处理时间备注说明：要由专人每天填写此表，量不得少于100克，时间48小时以上，设有专用冰箱，留 样容器（保鲜盒）要消毒。 幼儿园食堂安全自查表检查项目情况记录备注原料采购采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产 品是否有进货查验、索证索票并具有采购记 录台账是否存在国家禁止使用或来源不明的食品 及原料、食品添加剂及

4、相关产品是否有采购、贮存、使用亚硝酸盐食品加工制作食品原料的场所、设备设施是否保持清洁 ，是否存在有毒有害物品及个人生活物品混放的情况是否使用超过保质期限、腐败变质等影响食品安全的食品原料清洗是否彻底、加工制作过程是否生熟分 开，是否存在交叉污染是否有加工制作冷荤凉菜是否具有留样设备、留样设备是否正常运 转，是否按规定留样食品 添加 剂使 用情况食品添加剂使用是否符合国家有关规定 ，是 否达到专人采购、专人保管、专人领用、专人 登记、专柜保存要求清洗是否配备有效清洗消毒设施，且数量满足实际需求是否有餐饮具专用保洁设施消毒池是否与其他水池混用自查人员：检杳时间： 年 月 日 幼儿园外来人员登记表

5、日期外来人员姓名性别年龄工作单位来访时间入园时携带物品情况被访问人姓名事由出门时间岀园时携带物品情况备注 幼儿园消防设施检查维护记录表检查时间检查人检查项目现场情况处理办法 幼儿园消防自查日志单位名称自查内容自查人员自查场所现场情况处理方式处理结果 幼儿园意外事故登记表姓名性别年龄班级事故发生时间事故发生地点事故发生时的活动当班负责人损伤部位损伤恢复时间事情经过处理经过分析家长意见园长意见 幼儿园重大危险源及监控记录表时间所查危险源现场情况危险监控及后期处理情况检查人签字 幼儿园自查安全现场记录单位名称时间检查方式检查人员检查场所现场情况备 注 幼儿园自查安全隐患报告书检查时间检查内容检查人员检查场所存在隐患分管领导处理意见主要领导处理意见报告人