临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范.docx

1、临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范阳新县人民医院临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范阳新县人民医院护理部二零一七年四月修订第三版临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理（一）口腔黏膜损伤及牙龈出血1、原因（1）擦洗口腔过程中护理人员操作动作粗暴，止血钳夹碰伤口腔黏膜及牙龈，尤其是患肿瘤进行放疗的病人和凝血机制障碍的病人，更易引起口腔黏膜损伤及牙龈出血。（2）为昏迷病人牙关紧闭者进行口腔护理时，使用开口器方法欠正确或力量不当，造成口腔黏膜、牙龈损伤、出血。（3）漱口液温度过高，造成口腔黏膜烫伤。（4）患有牙龈炎、牙周病的病人，操作时触及患处

2、易引起血管破裂出血。2、临床表现 口腔黏膜损伤可有局部充血、出血、水肿、炎症、疼痛、溃疡形成；凝血机制障碍的病人牙龈出血持续不止。3、预防和处理（1）为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是对放疗及血液病病人，防止碰伤黏膜及牙龈。正确使用开口器，对牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。（2）操作中加强对口腔黏膜的观察，发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔液、呋喃西林或1%-2%双氧水含漱；昏迷病人禁止漱口；溃疡面用西瓜霜等喷敷，必要时用2%利多卡因喷雾止痛或将银尓通漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日3-4次，抗感染效果较好。（3）若出现口腔出血者，可采用局部止血，如明胶海绵、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填

3、塞等方法。必要时进行全身止血治疗，如肌内注射（简称肌注）卡络柳钠（安络血）、酚磺乙胺（止血敏），同时针对原发疾病进行治疗。（4）漱口液应温度适宜，避免烫伤口腔黏膜。（二）窒息1、原因（1）为昏迷病人或吞咽功能障碍的病人行口腔护理时，棉球过湿或遗留在口腔内，漱口液流入或棉球进入呼吸道内，导致窒息。（2）有义齿的病人，操作前未将其取出，操作时脱落入气管，造成窒息。（3）为躁动、行为紊乱病人进行口腔护理时，因病人不配合操作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。2、临床表现 病人呼吸困难、缺氧、面色发绀，严重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。3、预防与

4、处理（1）为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，应采取侧卧位，擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，并在操作前、后清点棉球数量，防止棉球遗留在口腔内。棉球不可过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道。发现痰多时及时吸出。（2）询问及检查病人有无义齿，如为活动义齿，操作前取下存放于冷水杯中。（3）对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理操作，最好取坐位。（4）如病人出现窒息应及时处理，迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。采用一抠：用中食指或血管钳直接抠出异物；二转：病人倒转180度，面朝下，用手拍击背部；三压：病人仰卧，用拳头向上推压其腹部；四吸：利用负压吸引器吸出阻塞的

5、痰液或液体物质。（5）如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下1-2cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难。（三）吸入性肺炎1、原因 多发生于意识障碍的病人，因漱口液或口腔内分泌物误入气管所致。2、临床表现 病人可出现咳嗽、咳痰、气促等，若病人神智不清，吸入时常无明显症状，1-2h后可发生高热、呼吸困难、发绀等，两肺闻及湿啰音，严重者可发生呼吸窘迫综合征。胸部X线片可见两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。3、预防和处理（1）为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，禁忌漱口，应采取侧卧位，棉球不可过湿，防止病人将溶液

6、吸入呼吸道。（2）病人气促、呼吸困难时，可给予氧气吸入。（3）根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗，并结合相应的临床表现采取对症处理；高热可用物理降温或用小量退热剂；咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。（四）口腔感染1、原因（1）引起口腔黏膜破损，口腔黏膜及牙龈出血的原因，如病人机体抵抗力下降、营养代谢障碍、年老体弱等，可继发口腔感染。（2）口腔护理不彻底，尤其是颊粘膜皱壁处不易清除干净，成为细菌生长繁殖的场所。（3）口腔护理用物被污染、治疗操作过程中无菌技术不严格等。2、临床表现 口腔感染分型标准：轻度：溃疡发生在舌前1/2处，独立溃疡少于3个，溃疡面直径0.3cm。无渗出物，边缘整齐，有疼痛感，可进

7、低温饮食；中度：舌体有多处溃疡，大小不等，溃疡直径150ml，严重者可引起胃食管反流。3、预防及处理（1）每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。（2）每次鼻饲完后，可协助患者取高枕卧位或半坐卧位，以防止潴留胃内的食物反流入食管。（3）在患者病情许可的情况下，鼓励其多床上或床边活动，促进胃肠功能恢复，并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运行，预防和减轻胃潴留。（4）增加翻身次数，有胃潴留的重病患者，遵医嘱给予胃复安每6小时一次，加速胃排空。（七）血糖紊乱1、原因（1）患者自身疾病影响，如重型颅脑损伤患者，机体处于应激状态，肾上腺素水平增高，代谢增高，血糖升高；再者，大量鼻饲高糖溶液也可引起

8、血糖增高。（2）低血糖症多发生于长期鼻饲饮食突然停止者，因患者已适应大量高浓度糖，突然停止给糖，但未以其他形式加以补充。2、临床表现 高血糖症表现为餐后血糖高于正常值。低血糖可出现出汗、头晕、恶心、呕吐、心动过速等。3、预防及处理（1）鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配置。对高血糖患者可补给胰岛素或改用低糖饮食，也可注入降糖药，同时加强血糖监测。（2）为避免低血糖症的发生，应缓慢停用要素饮食，同时补充其他糖。一旦发生低血糖症，立即静脉注射高渗葡萄糖。（八）水、电解质紊乱1、原因（1）患者由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水。（2）尿液排出多，盐摄入不足，鼻饲液的营养不均衡。2、临床

9、表现（1）低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭，特点是体位性低血压，后期尿量减少，尿比重低，血清钠135mmol/L，脱水征明显。（2）低血钾患者可出现神经系统症状，表现为中枢神经系统抑制和神经肌肉兴奋性较低症状，早期烦躁，严重者可出现神志淡漠、嗜睡、软弱无力，腱反射减弱或消失和软瘫等。可出现窦性心动过速、心悸、心律不齐、血压下降。血清电解质检查钾3.5mmol/L。3、预防及处理（1）严格记录出入量，以调整营养液配方。（2）监测血清电解质的变化及尿素氮的水平。（3）尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外，必要时给予静脉补钾，防止出现低血钾。第三节 皮内注射法操作并发症预防及处理（一）疼痛1、原因（

10、1）病人精神紧张、恐惧。（2）进针与皮纹垂直，皮内张力大，阻力大，推进药物时使皮纹发生机械断裂而产生疼痛。（3）药物浓度过高，推注速度过快或推药速度不均匀，使皮肤游离神经末梢受到药物刺激，引起局部痛觉。（4）注射针头过粗、欠锐利或有倒钩，或操作者操作手法欠熟练。（5）注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。2、临床表现 注射部位疼痛，推注药物时加重。有时伴全身疼痛反应，如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完成注射后逐渐减轻。3、预防及处理（1）注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人配合。（2）原则上选用无菌生理盐水作为溶媒。准确配制药液，避免药液

11、浓度过高对机体的刺激。（3）改进皮内注射方法：在皮内注射部位的上方，嘱病人用一手环形握住另一前臂，离针刺的上方约2cm处用拇指按压，按皮内注射法持针刺入皮内，待药液注入，至局部直径约0.5cm的皮丘形成，拔出针头后，方将按压之手松开，能有效减轻皮内注射疼痛。（4）可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中段做皮试，亦能减轻疼痛。（5）熟练掌握注射技术，准确注入药量（通常是0.1ml）。（6）注射待消毒剂干燥后进行。（7）对剧烈疼痛者，给予止痛剂对症处理；发生晕针或虚脱者，按晕针或虚脱处理。（8）选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射。（二）局部组织反应1、原因（1）药物本身对机体的

12、刺激，导致局部组织发生炎症反应（如疫苗注射）。（2）药液浓度过高、推注药量过大。（3）违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头。（4）皮内注射后，病人搔抓或揉按局部皮丘。（5）机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。2、临床表现 注射部位有红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着等表现。3、预防及处理（1）避免使用对组织刺激性较强的药物。（2）正确配制药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。（3）严格执行无菌操作。（4）让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常或不适可随时告知医护人员。（5）详细询问药物过敏史，避免使用可引发机体过敏的药物。（6）对已

13、发生局部组织反应者，对症处理，预防感染。局部皮肤瘙痒者，嘱病人勿抓、挠，用5%碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用5%碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，外科换药处理。（三）虚脱1、原因（1）因病人对肌内注射存在着害怕心理，精神高度紧张，注射时肌肉强烈收缩，使注射时的疼痛加剧；由于病人身体虚弱，对于各种外来刺激敏感性增强，当注射刺激性较强的药物时可出现头晕、眼花、恶心、出冷汗、摔倒等虚脱现象。（2）护理人员操作粗暴、注射速度过快、注射部位选择不当，如注射在硬结上、瘢痕处等，引起病人剧烈疼痛而发生虚脱。2、临床表现 有头晕、面色苍白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鸣

14、、心律加快、脉搏细弱、血压下降等表现，严重者意识丧失。多见于体质衰弱、饥饿和情绪高度紧张的病人。3、预防及处理（1）注射前应向病人做好解释工作，使病人消除紧张心理，询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗。（2）选择合适的注射部位，避免在硬结、瘢痕等部位注射，并且根据注射药物的浓度、剂量，选择合适的注射器，做到二快一慢。（3）对以往晕针、情绪紧张的病人，注射时宜采用卧位。（4）注射过程中随时观察病人情况。如有不适，立即停止注射，正确判断是药物过敏还是虚脱。如发生虚脱现象，将病人平卧，保暖，针刺入人中、合谷等穴位，必要时静脉推注5%葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。（四）过敏性休克1、原因（1）注

15、射前未询问病人的药物过敏史。（2）病人对注射的药物发生速发型变态反应（过敏反应）。2、临床表现 由于喉头水肿和肺水肿，可引起胸闷、气急、呼吸困难。因周围血管扩张而导致有效循环血量不足，表现为面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降、烦躁不安。因脑组织缺氧，可表现为意识丧失、抽搐、大小便失禁等。其他过敏反应表现有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。3、预防及处理（1）皮内注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史，如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。（2）在皮试观察期间，嘱病人不可随意离开。注意观察病人有无异常不适反应，正确判断皮试结果，结果为阳性者不可使用（破伤

16、风抗毒素除外，可采用脱敏注射）。（3）注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素、异丙嗪、地塞米松注射液等急救药品，另备氧气、吸痰机等。（4）一旦发生过敏性休克，立即组织抢救。1）立即停药，协助病人平卧。2）立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素0.5ml，直至脱离危险期。3）给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，喉头水肿引起窒息时，应尽快施行气管切开。4）按医嘱将地塞米松5-10mg或琥珀酸钠氢化可的松200-400mg加入5%-10%葡萄糖溶液500

17、ml内，静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。5）静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。如为链霉素引起的过敏性休克，可同时应用钙剂，以10%葡萄糖酸钙或稀释1倍的5%氯化钙溶液静脉推注，使链霉素与钙离子结合，从而减轻或消除链霉素的毒性症状。6）若心跳骤停，则立即进行复苏抢救。如施行体外心脏按压、气管内插管人工呼吸等。7）密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处理提供依据。（五）疾病传播1、原因（1）操作过程中未严格执行无菌技术操作原

18、则，如未执行一人一针一管、抽吸药液过程中被污染、皮肤消毒不严格等。（2）使用疫苗，尤其是活疫苗，未严格执行有关操作规程，用剩的活疫苗未及时灭活，用过的注射器、针头未焚烧，污染环境，造成人群中疾病传播。2、临床表现 由于疾病的传播不同，其症状有所不同。如细菌污染反应，病人出现畏寒、发热等症状；如乙型肝炎，病人出现厌油、上腹饱胀不适、精神不振、乏力等症状。3、预防及处理（1）严格执行无菌技术操作及消毒隔离原则，一人一针一管。（2）使用活疫苗时，防止污染环境。用过的注射器、针头及用剩的疫苗要及时焚烧。（3）注射后，需消毒手后方可为下一个病人进行注射。（4）对已出现疾病传播者。对症治疗。如有感染者，及

19、时隔离治疗。第四节 皮下注射法操作并发症预防及处理（一）出血1、原因（1）注射时针头刺破血管。（2）病人本身有凝血机制障碍，拔针后局部按压时间过短，按压部位欠准确。2、临床表现 拔针后少量血液自针眼流出。对于迟发性出血者可形成皮下血肿，注射部位肿胀、疼痛，局部皮肤淤血。3、预防及处理（1）正确选择注射部位，避免刺伤血管。（2）注射完毕后，局部按压。按压部位要准确，对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。（3）如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位，更换注射部位重新注射。（4）拔针后针眼少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。对皮下小血肿早期采用冷敷，4

20、8h后应用热敷促进淤血的吸收和消散。对皮下较大血肿早期可穿刺抽出血液，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。（二）皮下硬结1、原因（1）反复注射同一部位、注射药量过多、药物浓度过高、注射部位过浅，均可形成硬结。（2）进行注射时，微粒随药液进入组织，引起巨噬细胞增殖，导致硬结形成。（3）注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。2、临床表现 局部肿胀、瘙痒，可扪及硬结。严重者可导致皮下纤维组织变性、增生，形成肿块甚至坏死。3、预防及处理（1）正确掌握注射深度，深度为针梗的1/2-2/3。（2）避免在同一部位多次注射，避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。（3）注射药量不宜过多，推药速度要缓慢，用力要均

21、匀，以减少对局部的刺激。（4）注射后及时给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，加速药物吸收，防止硬结形成（但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收，使胰岛素药效提早产生）。（5）护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。禁用长镊敲打安瓿。抽吸药液时不宜将针头直接插瓶底吸药。禁用注射器直接在颈口处吸药。（6）皮肤严格消毒，防止注射部位感染。如皮肤较脏者，先用清水清洗干净，再消毒。（7）已形成硬结者，用以下方法外敷：用伤湿止痛膏外贴硬结处（孕妇忌用）；用50%硫酸镁湿热敷；将云南白药用食醋调成糊状涂于局部；取新鲜马铃薯切片浸入山莨菪碱（654-2）注射液后外敷硬结处。（三）低血糖反应1、原因 多发生在胰岛素注射期间。皮下注射剂量过大，部位过深，注射后局部热敷、按摩导致血流加快，使胰岛素的吸收加快。2、临床表现 突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心律加快，重者虚脱、昏迷甚至死亡。3、预防及处理（1）严格掌握给药剂量、时间、方法，对使用胰岛素的病人进行有关糖尿病知识，胰岛素注射的宣教，