外科护理学图文讲义胸部损伤病人的护理.docx

1、外科护理学图文讲义胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理三十一、胸部损伤病人的护理1.解剖生理概要2.肋骨骨折（1）病因（2）病理生理（3）临床表现（4）辅助检查（5）治疗要点3.气胸（闭合性、开放性、张力性）（1）病理生理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点4.血胸5.心脏损伤（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点6.胸部损伤病人的护理（1）护理评估（2）护理措施第一节解剖生理概要胸腔分三部分：右肺间隙、左肺间隙和纵隔。纵隔包括食管、气管、大血管、心脏和心包。纵隔位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡。胸膜腔为密封潜在腔隙。腔内保持-0.98-0.78kPa（-10-8c

2、mH2O）的压力，吸气时负压增大，呼气时减小；稳定的负压可维持正常呼吸，且能防止肺萎缩。第二节肋骨骨折以第47肋骨多见。（一）病因：外来暴力。（二）病理生理尖锐的肋骨断端向内移位，刺破壁胸膜和肺组织，可产生气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血等；若刺破肋间血管，引起出血；若撕破动脉引起喷射性出血，则伤情迅速恶化。多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出。称为“连枷胸”。若软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，可使纵隔左右扑动，影响气体交换和静脉血液回流，导致缺氧和二氧化碳潴留，严重者可发

3、生呼吸和循环衰竭。（三）临床表现1.症状：疼痛，咳嗽、深呼吸或转动体位时加剧，部分可有咯血。多根多处骨折：气促、呼吸困难、发绀、休克。2.体征：胸壁压痛、肿胀，可触及骨折断端及骨摩擦感。多根多处肋骨骨折时，伤侧胸壁可有反常呼吸运动；有皮下气肿。（四）辅助检查胸部X线确诊。（五）治疗原则1.闭合性、单处肋骨骨折（1）固定胸廓：胶布固定由下向上，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨，行叠瓦式固定。（2）药物镇痛：吲哚美辛、布洛芬、地西泮、可待因、曲马朵、吗啡等，或中药三七片、云南白药等；亦可用1%普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处。（3）防治并发症：鼓励病人咳嗽排痰，以减少呼吸系统的并发症。2.闭合性

4、、多根多处肋骨骨折（1）止痛、局部固定或加压包扎。（2）出现反常呼吸运动牵引固定或厚棉垫加压包扎，促使伤侧肺复张。（3）建立人工气道：对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸功能不全者，行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。（4）预防感染：清除呼吸道分泌物。3.开放性肋骨骨折（1）清创与固定。（2）胸膜穿破者，行胸腔闭式引流术。（3）抗生素。第三节气胸因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致。分为3类：闭合性、开放性和张力性。一、闭合性气胸【病理生理】空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道立即闭合，不再有气体进入胸膜腔。此类气胸抵消胸膜腔内负压，使伤侧肺部分萎陷。【临床表现】肺萎陷30%以

5、下者，无症状。肺萎陷30%以上者，可出现胸闷、胸痛和气促，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。【辅助检查】胸部X线肺萎陷和胸膜腔积气。【治疗原则】小量气胸12周内自行吸收。大量气胸胸膜腔穿刺抽气，必要时胸膜腔闭式引流术。二、开放性气胸【病理生理】胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通，以致空气随呼吸自由出入胸膜腔。伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷；两侧胸膜腔压力不等使纵隔移位，健侧肺受压。吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移向伤侧。纵隔扑动（简记：吸健呼患TANG）影响静脉回流，导致循环障碍。A.吸气时健侧肺扩

6、张,吸入的气体不仅来自从气管进入的空气，也来自伤侧肺排出的含氧量低的气体；B.呼气时健侧的气体不仅排出体外，亦排至伤侧的支气管及肺内。含氧低的气体在两侧肺内重复交换造成严重缺氧。【临床表现】视：气促、发绀、呼吸困难、休克。触：胸部及颈部皮下可触及捻发音；叩：伤侧胸部呈鼓音；气管、心脏向健侧移位。听：呼吸音减弱或消失，呼吸时可听到空气进入胸膜腔伤口的响声。【辅助检查】胸部X线伤侧肺明显萎缩，气管和心脏等纵隔明显移位。【治疗原则】1.紧急封闭伤口用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸。2.抽气减压行胸膜腔穿刺，减轻肺受压，暂时解除呼吸困难。3.清创

7、、胸膜腔闭式引流。4.剖胸探查：止血、修复损伤或清除异物。5.预防及处理并发症。三、张力性气胸（高压性气胸）肺或支气管裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高。常见于较大肺泡的破裂，或较大较深的肺裂伤，或支气管破裂。【病理生理】胸膜腔内的高压迫使伤侧肺逐渐萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍；有时胸膜腔处于高压下，积气被挤入纵隔并扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。【临床表现】1.症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息。2.体征：气管

8、向健侧偏移；伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减小，明显皮下气肿。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。【辅助检查】1.胸部X线：胸膜腔大量积气、肺萎缩，气管和心影偏移至健侧。2.胸膜腔穿刺，有高压气体向外冲出，抽气后症状好转，但很快加重，如此反复有助于诊断。【治疗原则】1.立即排气减压：危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入，以降低胸膜腔内压力。2.胸膜腔闭式引流术：在积气最高部位放置胸腔引流管（第2肋间锁骨中线处），连接水封瓶。37日内闭合。待漏气停止24小时，经X线证实肺已膨胀后拔除引流管。3.剖胸探查，修补裂口。4.抗生素，预防感染。第四节血胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。可与

9、气胸同时存在。【病因、病理】利器损伤或肋骨断端刺破肺、心脏和大血管或胸壁血管而引起。胸膜腔内积血时，随着血液的积聚和压力的增高，迫使肺萎陷，并将纵隔推向健侧，严重影响呼吸和循环功能。由于心、肺和膈肌的运动有去纤维蛋白的作用，故胸膜腔内的积血不易凝固。若短期内大量积血，去纤维蛋白的作用不完善，即可凝固成血块。血块机化后形成纤维组织，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动和影响呼吸功能。从伤口或肺破裂处进入的细菌，在积血中很快滋生繁殖，容易并发感染，形成脓胸。【临床表现】1.小量血胸（成人0.5L）：可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角消失。2.中量（0.51L）和大量（1L）出血尤其急性失血脉搏快弱、四肢冰

10、冷、血压下降、气促等低血容量性休克症状。伴胸膜腔积液征象，如肋间隙饱满，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊浊音，心界移向健侧，呼吸音减弱或消失。【辅助检查】胸部X线胸膜腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位。如合并气胸则显示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液即可确诊。【治疗原则】1.非进行性血胸小量可自行吸收。量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，抽出积血，必要时置胸膜腔闭式引流。2.进行性血胸：立即剖胸止血，补充血容量。3.凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸清除积血和血块。对机化血块可在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术。第五节心脏损伤分为心脏挫伤和心脏裂伤。一、心脏挫伤【病因】1.前胸受重物、驾驶盘等撞击或从高处

11、坠落；2.腹部和下肢突然遭受挤压，大量血液涌入心脏；3.暴力猛然将心脏推压于胸骨和脊柱之间；4.突然加速或减速。右心室紧贴胸骨，最易发生挫伤。【临床表现】轻者无明显症状；较重者：心前区疼痛，可伴有心悸、呼吸困难。【辅助检查】1.心电图：ST段抬高，T波低平或倒置，心动过速、房性或室性期前收缩等。2.磷酸肌酸激酶-同工酶（CPK-MB）以及乳酸脱氢酶（LDH1和LDH2）值明显升高。3.二维超声心动图。【治疗原则】1.卧床休息；2.密切观察，心脏监护；3.吸氧；4.补足血容量；5.控制心律失常和心力衰竭。二、心脏破裂【病因】锐器、子弹、弹片等穿透胸壁伤及心脏，少数由于暴力撞击前胸或因胸骨和肋骨断

12、端向内移位引起。以右心室破裂最常见，其次为左心室和右心房，左心房和心包内大血管破裂则少见。【临床表现】1.开放性胸部损伤心脏破裂胸壁伤口有鲜血不断涌出，表现为面色苍白、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降等，很快陷入休克，甚至死亡。2.闭合性胸部损伤除出现低血容量征象外，还可伴有颈静脉怒张和Beck三联征：静脉压升高，1.47kPa（15cmH2O）；脉搏微弱，心音遥远；动脉压降低，甚至难以测出。【辅助检查】心包穿刺抽得血液者即可确诊。二维超声心动图可确定心包积血。【治疗原则】立即手术抢救。急性心包压塞，可先做心包腔穿刺减压，同时输血补液维持血容量，争取剖胸抢救时间。有明显内、外出血、心包压塞症状和体

13、征的病人，需立即送入手术室做剖胸探查、止血。第六节胸部损伤病人的护理【护理评估】略。【护理措施】1.现场急救（1）连枷胸：用厚敷料加压包扎以消除反常呼吸。（2）开放性气胸：立即用凡士林纱布封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。（3）积气量多的闭合性气胸或张力性气胸立即行穿刺抽气或胸膜腔引流。2.维持呼吸功能（1）病情稳定者取半坐卧位。（2）必要时行气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。痰液黏稠不易咳出时，应用祛痰药以及超声雾化或氧雾化吸入，以稀释痰液并促使其排出。必要时经鼻导管吸痰。每小时协助病人咳嗽，做深呼吸运动。予以吸氧。3.减轻疼痛与不适肋骨骨折采用胸带固定，也可用普鲁卡因做肋间神经封闭。连枷胸协

14、助医师采用巾钳夹住浮游离段肋骨的中央处，将其悬吊牵引；或手术行肋骨内固定。遵医嘱应用止痛药。4.预防感染 每4小时测1次体温。配合医师及时清创、缝合、包扎伤口。鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰以促进肺扩张。保持胸腔闭式引流管通畅，预防胸腔感染。抗生素。有开放性伤口者，应注射破伤风抗毒素。5.床旁急救疑有心脏压塞者，迅速配合医师施行剑突下心包穿刺或心包开窗探查术。术前以快速输血为主，其他抗休克措施为辅。若发生心脏骤停，须配合医师行床旁开胸挤压心脏，解除心脏压塞，指压控制出血，并迅速送入手术室抢救。6.胸腔闭式引流病人的护理（1）目的与适应证1）目的：引流胸膜腔内渗液、血液及气体；重建胸膜腔内负压，

15、维持纵隔的正常位置；促进肺膨胀。2）适应证：气胸、血胸、脓胸及心胸手术后引流。（2）安置部位：引流积气锁骨中线第2肋间；引流积液腋中线和腋后线间第6或第7肋间；脓胸脓液积聚的最低位。（3）胸腔引流的装置和用物：传统有三种：单瓶、双瓶、三瓶。A.排液宜选用质地较硬、管径为1.52cm的橡皮管，不易折叠堵塞而利于通畅引流；B.排气选用质地较软、管径为1cm的塑胶管，既能达到引流的目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛。（4）胸腔闭式引流管的护理措施重要！1）保持管道密闭：水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保持直立；引流管周围用油纱布包盖严密；搬动病人或更换引流瓶时，需双重夹闭引流管，以防空气进入；2

16、）严格无菌操作，防止逆行感染【细节】引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔。3）保持引流管通畅：病人取半坐卧位；鼓励病人做咳嗽、深呼吸运动及变换体位。4）观察和记录：观察长玻璃管中的水柱波动。上下波动约46cm。过高可能存在肺不张；无波动引流管不畅或肺已完全扩张；病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的症状疑为引流管被血块堵塞。观察引流液体的量、性质、颜色。5）拔管：置引流4872小时后，临床观察无气体逸出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液50ml，脓液10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。在拔管时嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅

17、速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。【实战演习自己做题】拔除胸膜腔闭式引流管时，应嘱病人A.正常深呼吸B.深吸气后屏气C.深呼气后屏气D.浅呼气后屏气E.浅吸气后屏气正确答案B答案解析在拔管时嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管。开放性气胸的紧急处理首先要A.充分给氧B.清创缝合C.胸腔闭式引流D.用厚敷料封闭伤口E.气管插管辅助呼吸正确答案D答案解析紧急封闭伤口：无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸合性气胸。留置胸膜腔闭式引流管的病人出现引流管脱出，首先要A.给病人吸氧B.立即报告医生C.急送手术室处理D.把脱出的引流管重新插入E

18、.用无菌凡士林纱布、厚层纱布封闭引流口正确答案E答案解析留置胸膜腔闭式引流管的病人出现引流管脱出，首先要用无菌凡士林纱布、厚层纱布封闭引流口。女性，65岁，因外伤造成左侧胸部47肋骨多处骨折，呼吸时患处可能出现A.呼气时外凸吸气时正常B.吸气和呼气时均外凸C.吸气时外凸呼气时内陷D.吸气和呼气时均内陷E.吸气时内陷呼气时外凸正确答案E 答案解析多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动。留置胸膜腔引流管的目的不包括A.排出积气B.排出积液、积血C.促进肺尽早复张D.平衡纵隔两侧的压力E.便于观察病情正确答案E答案解析胸腔闭式引流的目的：引流胸膜腔内渗液

19、、血液及气体；重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置；促进肺的膨胀。损伤性血胸病人胸腔内积血不凝固的原因是A.出血量太大B.凝血因子减少C.胸腔内存在抗凝物质D.肺及膈肌的去纤维化作用E.胸腔内渗出液的稀释作用正确答案D答案解析由于心、肺和膈肌的运动有去纤维蛋白的作用，故胸膜腔内的积血不易凝固。张力性气胸的最主要病理生理变化A.反常呼吸运动B.纵隔摆动C.进行性伤侧肺压缩D.呼吸死腔增加E.血氧分压下降正确答案C答案解析张力性气胸胸膜腔内的高压迫使伤侧肺逐渐萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍。闭合性胸部损伤提示出现心脏压塞征象不包括A.颈静脉怒张B.静脉压降低C.脉搏

20、微弱D.动脉压降低E.心音遥远正确答案B答案解析Beck三联征：静脉压升高；脉搏微弱，心音遥远；动脉压降低。闭式胸膜腔引流的护理，错误的是A.注意无菌操作B.确保管道密封C.妥善固定D.注意水柱波动E.搬运患者时水封瓶应高于胸腔引流口正确答案E答案解析闭式胸膜腔引流患者，搬运时水封瓶应低于胸腔引流口。判断损伤性血胸的主要依据是A.胸部外伤史B.脉速、血压下降C.气促、呼吸困难D.有休克症状E.胸穿抽出不凝固血液正确答案E答案解析胸膜腔穿刺抽得血液即可确诊。治疗闭合性单纯肋骨骨折的目的在于A.避免肺部感染B.解除疼痛和预防并发症C.防止血管损伤D.避免刺破肺E.防止神经损伤正确答案B答案解析治疗

21、闭合性单纯肋骨骨折的目的在于解除疼痛和预防并发症。患者男，30岁，胸部损伤，多根肋骨多处骨折，出现反常呼吸，是因为A.疼痛B.胸壁软化C.肋间神经损伤D.气胸E.血胸正确答案B答案解析前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动.A3/A4型题患者男，18岁。既往体健，突然感到右侧胸痛，胸闷，呼吸困难不能平卧，查体：口唇发绀，右侧胸部膨隆，肋间隙增宽，听诊呼吸音减弱，叩诊呈鼓音，胸片示：右侧透光度增强。1.此患者应考虑诊断为A.肺结核 B.自发性气胸C.肺炎球菌肺炎 D.原发性支气管肺癌E.慢性支气管炎急性发作期正确答案B答案解析胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有

22、时尚伴有少量积液。肺萎陷30%以上的气胸患者可出现胸闷、胸痛和气促等，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。2.该患者目前最重要的护理措施是A.预防感染B.持续低流量吸氧C.遵医嘱使用镇痛药物D.协助进行排气治疗E.指导患者绝对卧床休息正确答案D答案解析大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气，减轻肺萎陷。必要时行胸腔闭式引流术，以排除积气促进肺及早膨胀。A3/A4型题男性，28岁。胸部外伤致右侧第5肋骨骨折并发气胸，呼吸极度困难，发绀，出冷汗。检查：血压10.6/8kPa（80/60mmHg）,气管向左侧移位，右胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，颈胸部有广泛皮下气肿等。医师采用闭式胸膜

23、腔引流治疗。1.造成病人极度呼吸困难、发绀的主要原因是A.健侧肺受压迫B.广泛皮下气肿C.纵隔向健侧移位D.静脉血液回流受阻E.伤侧胸腔压力不断升高正确答案E答案解析张力性气胸：胸膜腔内的高压迫使伤侧肺逐渐萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍。病人主要表现为极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息。可见气管向健侧偏移；伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减小，可见明显皮下气肿。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。2.护士在巡视病房时，发现引流管衔接处脱节，应立即做出的处理是A.更换胸腔引流管B.引流管重新连接C.钳闭引流管近端D.拔除胸腔引流管E.通知医生，

24、等待处理正确答案C答案解析发现引流管衔接处脱节，应立即钳闭引流管近端。3.护士判断胸腔引流管是否通畅的最简单方法是A.检查引流管是否扭曲B.看引流管是否有液体引出C.检查引流瓶中是否有引流液D.检查病人的呼吸音是否正常E.观察水封瓶中长管内水柱的波动正确答案E答案解析注意观察长玻璃管中的水柱波动。4.搬动此病人时应A.保持引流通畅B.保持引流瓶直立C.嘱病人屏住呼吸D.用两把止血钳夹闭引流管E.注意观察引流液排出情况正确答案D答案解析搬动此病人时用两把止血钳夹闭引流管。B型题A.抗感染 B.剖胸探查C.固定胸壁 D.穿刺排气减压E.迅速封闭胸壁伤口1.开放性气胸的紧急处理应正确答案E答案解析开

25、放性气胸的紧急处理应迅速封闭胸壁伤口，变开放性为闭合性。2.张力性气胸的紧急处理应正确答案D答案解析张力性气胸立即排气减压，在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气，以降低胸膜腔内压力。3.进行性血胸的紧急处理应正确答案B答案解析进行性血胸的紧急处理应剖胸探查.B型题A.健侧肺受压 B.小肺泡破裂C.伤侧肺萎缩 D.纵隔扑动E.胸腔内压高于大气压1.开放性气胸的特殊病理变化是正确答案D答案解析开放性气胸时，由于患侧胸膜腔与大气直接相通，伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷；两侧胸膜腔压力不等使纵隔移位，健侧肺受压。吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移向伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔扑动。2.张力性气胸的特殊病理变化是正确答案E答案解析张力性气胸其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高。胸腔内压高于大气压。B型题A.12cmB.34cmC.46cmD.78cmE.910cm1.胸腔闭式引流管的长玻璃管应插入水面正确答案B答案解析胸腔闭式引流管的长玻璃管应插入水面34cm。2.通常情况下胸腔闭式引流管长玻璃管液面波动范围是正确答案C答案解析一般情况下水柱上下波动约46cm。