中国胸痛中心认证实用标准第五版.docx

1、中国胸痛中心认证实用标准第五版中国胸痛中心认证标准中国胸痛中心认证工作委员会，2015年11月修订胸痛中心的建设目标是要建立“在最短的时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院承受最优治疗的机制，通过对我国急性心肌梗死救治现状的分析，中国胸痛中心认证工作委员会所确立的我国胸痛中心建设的根本理念是：以具备直接经皮冠状动脉介入治疗PPCI能力的医院为核心，通过对医疗资源的整合建立起区域协同快速救治体系，以提高急性胸痛患者的整体救治水平。为实现此目标，中国胸痛中心认证标准共包含五大要素，分别是：根本条件与资质、对急性胸痛患者的评估和救治、院前急救系统与院内绿色通道的整合、培训与教育、持续改良。要素一

2、根本条件与资质胸痛中心申请认证之前必须满足此要素的全部条件。一、胸痛中心的组织机构10分由于胸痛中心是通过整合院内外相关优势技术和力量为急性胸痛患者提供快速诊疗通道的机构，既可以是在不改变现有结构根底之上实体运作的虚拟机构，也可以是重新组建的实体机构。但不论何种方式，胸痛中心的建设均要涉与到医院内外许多部门，必须有一套相应的组织机构进展协调和管理。组织机构的形式可以因不同医院的实际情况而定，但根本要求和任务是一样的。1. 医院发布正式文件成立胸痛中心与胸痛中心委员会，要求：1由医院院长或分管医疗的副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心委员会的建设和重大决策；2分，资料1.102书面文件

3、明确胸痛中心委员会的工作职责；1分，资料1.113 明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力；1分，资料1.124胸痛中心成立并实际运作至少6个月以上才能申请认证。1分，资料1.13说明：1.10-1.13 需上传医院正式文件的扫描件。2. 任命胸痛中心医疗总监,要求：1医院正式任命一名具有心血管内科专业背景的高级职称医师担任胸痛中心医疗总监，且该医师应具备较强的组织协调能力，专业技能必须具备对急性冠状动脉综合征ACS、急性主动脉夹层、肺动脉栓塞等急性胸痛患者进展诊断、鉴别诊断与紧急救治能力；1分，资料1.142正式文件明确胸痛中心医疗总监的职责；1分，资料1.

4、15说明：1.14-1.15需上传以下材料：1医疗总监任命文件的扫描件2明确医疗总监职责的正式文件3 医疗总监的专业资质文件：某某书和职称证书3. 任命胸痛中心协调员，要求：1指定一名具有急诊或心血管内科专业背景的医师担任胸痛中心协调员，协调员必须具备正确处理ACS与其它急性胸痛的能力；1分，资料1.162书面文件明确协调员的具体工作职责；1分，资料1.17 3协调员每年至少参加ACS和胸痛中心相关的培训不少于10学时。1分，资料1.18说明：1.16-1.18需上传以下材料：1协调员的任命文件的扫描件2专业某某书与职称证书的扫描件3近1年的培训或继续教育证书的扫描件4协调员的资质介绍与工作职

5、责二、医院对胸痛中心的支持与承诺6分胸痛中心建设需要医院的大力支持，医院在成立胸痛中心时应发布正式文件做出全力支持胸痛中心建设的承诺，该文件必须包括以下内容：以下必须满足条目实行单项扣分制，每缺一项扣1分1.全力支持胸痛中心的建设与认证，承诺分配相应人力、设备和财政资源，并做好监察、考核、质量控制等工作，确保胸痛中心规X化运行；1分1.192.对胸痛中心在优化诊疗流程过程中所涉与到的院内外标识与指引、急诊与抢救区域的布局等进展改造、对医院各部门的工作流程、管理制度进展相应的调整以适应胸痛中心流程优化需求，承诺在分诊、就诊、检验、收费、发药等环节实行急性胸痛优先原如此，在急性胸痛患者就诊时首份心

6、电图、肌钙蛋白等辅助检查、ACS的抗血小板药物、STEMI患者的抗凝、溶栓、介入治疗环节等实行先救治后收费的原如此，以适应优化诊疗流程、最大限度缩短救治时间的需要；1分1.203承诺与院前急救系统签署联合救治协议，以实现院前救治与院内救治的无缝连接；1分1.214.承诺与基层转诊医院、社区医疗机构等签署联合救治ACS患者的协议；1分1.225. 承诺支持并协助胸痛中心实施各类培训计划；1分1.236. 承诺不能因无床位、人力紧X、患者无力支付医疗费用等原因将ACS患者转诊到其它医院，以防延误救治；1分1.247假如救护车归属医院管理，承诺对救护车救治能力进展改造，包括人员培训与设备更新，以满足

7、转运急性胸痛患者的需求。1分，此条为非必须项目1.25说明：1.19-1.25请上传包涵以上全部内容的医院正式承诺函的扫描件，请用一份加盖医院公章的正式下发文件来表现相关内容。注：此承诺函与在网上注册时提交的承诺函不同。三、胸痛急救的配套功能区域设置与标识 19分一急诊科、胸痛中心的标识与指引1.在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊、急诊的入口处设置醒目的胸痛中心或急诊的指引和标志，旨在为不熟悉医院环境的急性胸痛患者能顺利找到急诊科或胸痛中心；(2分，现场+微服私访1.262.在门诊大厅、医院内流动人群集中的地方均应有指引通往急诊科/胸痛中心的醒目标识，指引需要急救的患者快速进入急诊科/胸痛

8、中心；(2分，现场+微服私访1.273. 急诊科分诊、挂号、诊室、收费、抽血、检验、药房等均应有急性胸痛优先标识。(2分，现场+微服私访1.28二胸痛急救的功能分区胸痛中心的大局部初步诊疗工作在急诊科完成，急诊科应建立如下功能区：1.急诊分诊台：急诊分诊台应易于识别且靠近抢救区，方便步行患者进入时发现，并有醒目的标识指引急性胸痛患者得到优先分诊；对于夜间急诊量较小、不具备设置夜间急诊分诊条件的医院，必须建立替代机制以确保急性胸痛患者得到快速诊疗；2分，现场+微服私访1.292. 急诊分诊台或功能替代区应配置与急救相关的联络系统，以便进展院内、外的沟通协调，其中应包括与院前救护车、向本院转诊的基

9、层医院的联络机制；1分，现场+微服私访1.303. 急诊分诊台应常备急性胸痛患者时间管理节点记录表，以与伴随时钟如果需要，以便在首次医疗接触时开始进展前瞻性时间节点记录，或者能在分诊台开始启动填报胸痛数据库；1分，现场+微服私访1.314.分诊区有标准的胸痛分诊流程图，指引分诊护士在初步评估后将患者分流到胸痛诊室、急诊抢救室、胸痛留观室或直接送入导管室；1分，现场+微服私访1.325. 急诊科入口处应根据急诊流量配备足够的轮椅和担架车，方便多个患者同时就诊时使用；1分，现场+微服私访1.336. 急诊科应具备床旁心电图检查条件，确保在首次医疗接触后10分钟内完成首份12/或18导联怀疑下壁和正

10、后壁心肌梗死心电图检查，并不受是否为正班时间的限制，对于急性胸痛患者首份心电图应实行先救治后收费原如此；2分，现场+微服私访1.347. 急诊科应具备床旁快速检测肌钙蛋白、D-二聚体的设备，确保抽血后20分钟获取检测结果；2分，现场+微服私访1.35 8.应建立胸痛诊室专用或兼用、急诊抢救室或急诊监护室、胸痛留观室供暂时诊断不明确、需要留观的中、低危胸痛患者使用等功能区域，上述功能区应配备急性胸痛诊疗和抢救所需要的相应设施例如心电图机、供氧系统、监护仪、除颤器、呼吸机等急救器材和急救药品，上述抢救设备、面积、床位等配置应以能满足医院所承当的急诊任务为原如此。3分，现场+微服私访1.36说明：1

11、.26-1.36均在现场核查与微服私访时进展打分，无需上传相关材料。四、人员资质与专科救治条件20分、人员资质 1. 至少有2名承受过规X培训、具备急诊PCI能力的副高级职称的心血管专科医师，且每人年PCI手术量不低于75例；4分，资料+现场1.37说明：1.37需上传以下材料至少上传2名术者的材料： 1. 个人介入准入治疗资质文件或证书的扫描件2. 卫生部介入直报系统个人统计量截图3. 职称证书的扫描件4. 专业某某书的扫描件2. 至少具有3名经过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室专职护士，且每年至少承受一次4学时以上的介入诊疗和ACS的新知识培训，并获得证书；2分，资料+现场

12、1.38说明：1.38需上传以下材料： 1. 3名导管室护士的执业某某书。2. 近1年的ACS或相关介入辅助技术的培训证书的扫描件。3. 具有经过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员；2分，资料+现场1.39说明：需上传放射技术人员大型设备上岗证书的扫描件。、心血管专科条件 1. 心血管内科在当地具有相对的区域优势，能为本地区其它医疗机构提供心血管急危重症抢救、复杂疑难病例诊治以与继续教育等服务和支持；3分，资料+现场1.40说明：需上传区域性技术优势的说明材料学科介绍、开展项目、技术水平、区域内的学术地位、对带动区域性专科技术开展做出的贡献等2. 配备有不少于6X的冠心病监护室C

13、CU；1分，现场1.413. 具备急诊PCI能力，导管室根本设备状态良好的数字血管影像设备、监护设备含无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪等生命支持系统能满足急诊PCI的需要，并常备急诊PCI所需的各类耗材；2分，现场1.42说明：1.41-1.42均在现场核查时打分，无需上传相关材料。4. 导管室过去1年PCI手术量不少于200台，急诊PCI包括PPCI与补救性PCI不低于50例；2分，资料+现场1.43说明：1.43 需上传卫生部冠脉介入直报系统最近1年病例数的截图，并给予文字说明。现场核查时确认。5. 导管室365天/24小时全天候开放能力；

14、1分，现场1.44说明：1.44在现场核查时打分，无需上传相关材料。6. 导管室从启动到开放(最后一名介入人员到达导管室)时间小于等于30分钟,如果当前不能达到，应有切实可行的改良措施，确保在通过认证后半年内达到；1分，资料+现场1.451. 导管室激活流程图，包括备用导管室启动机制。2. 值班人员无法与时到达时应急方案。3. 缩短导管室启动时间的改良措施。7. 如果心导管室暂时不可用，应启动相应方案和程序。有时心导管室会出现设备故障、进展维护或有占台现象，此时需要制定相应备用计划，确保高危患者能立即治疗；1分，资料+现场1.468. 有指引针对STEMI患者实施先救治、后收费先手术、后补办住

15、院手续的专用流程图。1分，资料+现场1.47说明：1.47 需上传先救治后收费的专用流程图五、胸痛诊断与鉴别诊断的根本支持条件10分1. 建立了包括以远程实时传输心电图、微信群、手机短信、 等形式的信息共享平台，以与基于此平台的急性胸痛诊疗应急响应机制，以确保具有确诊能力的上级医师能与时为急诊一线全提供全天候支持；该信息共享平台至少要与周边5家以上的非PCI医院实现信息共享，以便与时为非PCI医院的急性胸痛患者提供诊断支持，同时为实施转运PCI的STEMI患者绕行急诊科和CCU直达导管室提供条件；4分，资料+现场1.48说明：1.48 需上传以下材料： 1. 院前心电图传输方式的说明或相应图片

16、2. 与五家医院实现信息共享的实例分别进展截图3. 基于此种传输方式的胸痛诊疗响应机制2. 急诊科医师应具备对急性胸痛的鉴别诊断能力，能够独立阅读心电图、诊断ACS，假如当前不具备，应建立基于传输心电图的远程会诊或现场会诊机制，确保心血管内科医师能在10分钟内参与会诊、协助诊断；1分，资料+现场+微服私访1.49说明：1.49需上传基于心电图无线传输的远程会诊、现场会诊的制度或流程图。现场核查与微服私访时评分。3. 在对急性胸痛进展鉴别诊断时，能得到其它相关学科的支持，例如呼吸科、胸外科、消化科、皮肤科等；1分，资料+现场1.50说明： 1.50 需上传能表现胸痛鉴别诊断会诊和协作机制的流程图

17、与会诊制度。现场核查时检验是否能在规定的时间内完成会诊。4. 具备随时进展超声诊断的能力，包括心脏超声与主动脉超声，从启动超声到实施检查的时间在30分钟以内，如果目前无法达到，如此应有具体的改良措施确保在通过认证后1年内达到；1分，资料1.51此条为非必须满足的条件。说明：1.51需上传以下材料： 1. 与急性胸痛诊疗相关的超声室管理制度5. 具备多排螺旋CT增强扫描的条件，并能开展急诊主动脉、肺动脉CTA检查，从启动CT室到承受患者进展检查的时间在30分钟以内，如果目前无法达到，如此应有具体的改良措施确保在通过认证后1年内达到；2分，资料1.52说明：1.52 需上传以下材料： 1. 与急性

18、胸痛诊疗相关的CT室管理制度6. 运动心电图应在正常工作时间内随时可用于对低危胸痛患者的评估；1分，资料1.53说明：1.53 需上传与急性胸痛诊疗相关的运动负荷心电图管理制度。六、时钟统一方案与管理15分1. 已建立时钟统一方案，以确保各关键诊疗环节的时间节点记录的准确性；5分，资料+现场 1.54说明：1.54 需上传目前所采取的时钟统一方案的具体说明。2. 已制订了时钟统一管理制度，确保关键时间节点所涉与的各类时钟、诊疗设备内置系统时间、各类医疗文书记录时间的高度统一；5分，资料+现场1.55说明：1.55需上传时钟统一管理制度，现场核查时最后评分。3. 能提供落实时钟统一管理制度的客观

19、记录，如时钟校对记录等。5分，资料+现场1.56说明：1.56 需上传落实到具体责任人的校对记录或其他客观证明，现场核查时最后评分。七、数据库的填报与管理20分1. 已开始启用中国胸痛中心认证云平台数据库，并至少提供6个月的数据供认证时评估；1分，资料1.57说明：1.57 需上传本单位云平台首页的截图以与概要信息中从启用云平台到当前时间的胸痛病例统计饼图。2. 制定了数据库的管理规X、使用细如此与监视管理制度，并有数据的审核制度，确保数据库的真实、客观、准确；1分，资料1.58说明：1.58需上传数据管理制度的扫描件。3. 应有专职或兼职的数据管理员；2分，资料1.59说明：1.59需上传数

20、据管理员的相关资料，包括医学相关教育背景、承受ACS培训的证书。4. 对相关人员进展了数据库使用方法和相关制度的培训；1分，资料1.60说明： 1.60 需上传1. 培训课件2. 培训记录3. 签到表的扫描件4. 带时间显示的现场照片多数数码相机可以设置在照片上显示时间，假如无法显示，请在用软件缩图时保存照片的EXIF值，便于查看拍摄时间5. 急性胸痛患者的首次医疗接触的人员应与时在数据库中建档，假如不能与时进展在线填报，应有纸质版的时间记录表格从首次医疗接触时开始伴随急性胸痛患者诊疗的全过程，以进展时间节点的前瞻性记录，尽可能防止回顾性记录，以提高记录的准确性；2分，资料+现场1.61说明：

21、1.61需上传纸质版的时间记录表格。假如能与时在PC端或平板电脑端建档的，请上传具体的相关说明包括设备配置、建档方式、审核方法等。6. 数据库的完整性，应满足以下全部条件：1所有进入医院的急性胸痛明确的创伤性胸痛除外患者的登记比例应不低于75%，应包括各类因急性胸痛就诊于门、急诊或入院患者的根本信息和最后诊断；2分，现场1.622ACS患者的登记比例应达到100%；3分，现场1.633STEMI患者的录入必须达到100%，且各项关键时间节点的填报应齐全，关键时间节点的缺失率不能高于10%，其中院内时间节点记录的有效率应达到100%。STEMI患者的关键时间节点详见云平台数据库；5分，现场1.6

22、47. 数据资料的溯源性：确保STEMI患者的上述关键时间节点可以溯源，其中发病时间、呼叫120、到达医院等时间应能从急诊病历电子病历或复印件、入院病历、首次病程记录、心电图纸、检验报告、病情告知或知情同意书等原始记录中溯源，并要求尽可能准确到分钟。3分，现场1.65说明：1.62-1.65 均为云平台实时查看与现场核查，无需上传材料。要素二对急性胸痛患者的评估与救治胸痛中心的最终目标是提高早期诊断和治疗ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性疾病的能力，减少误诊、漏诊，防止过度检查和治疗以便最终改善临床预后。要素二主要包括对急性胸痛患者进展快速临床甄别、STEMI患者的早期再灌注治疗 、NST

23、EMI/UA的危险分层与治疗、低危胸痛患者的评估以与院内发生ACS的救治流程等，要求将当前专业学术组织制定的指南流程化，通过制订大量的标准流程图来规X和指引一线医护人员的诊疗过程，以最大限度地减少诊疗过程中的延误和误诊、漏诊，改善患者预后，并防止医疗资源的浪费。为了表现持续改良的过程，此局部要求提交的所有流程图均应包括胸痛中心成立后原始流程图与改良后的流程图。一、急性胸痛患者的早期快速甄别25分此局部的重点是在急性胸痛患者就诊后早期进展病因的初步判断以与对生命体征不稳定的高危胸痛患者的识别，必须满足以下全部条件。1. 制订了急性胸痛分诊流程图，该流程图必须包括详细的分诊细节，指引分诊护士或承当

24、类似分诊任务的首次医疗接触医护人员在进展分诊和初步评估时将生命体征不稳定的患者快速识别出来并尽快送进急诊抢救室，生命体征稳定的急性胸痛患者尽快完成首份心电图并由接诊医师进展初步评估；2分，资料+现场2.10说明：2.10 需上传分诊流程图2. 所有负责分诊的人员与其他首次接诊急性胸痛患者的医护人员均熟悉上述分诊流程图；2分，现场+微服私访2.11说明：2.11 现场核查时打分，无需上传材料3. 制订了急性胸痛鉴别诊断流程图，指引首诊医师对胸痛的原因做出快速甄别，该流程图中必须包括ACS、急性主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎、气胸等以急性胸痛为主要表现的常见疾病，流程图应能指引一线医师选择最有

25、价值且本院具备的辅助检查方法以快速完成上述疾病的诊断和鉴别诊断；2分，资料+现场2.12说明：2.12 需上传急性胸痛鉴别诊断流程图4. 所有负责急性胸痛患者接诊的急诊医师熟悉上述诊疗流程图；2分，现场+微服私访2.13说明：2.13现场核查时打分，无需上传材料5. 制订了相关流程图，指引首次医疗接触人员在接诊急性胸痛患者后10分钟内完成12/18导联心电图检查；4分，资料+微服私访2.14说明：2.14上传相关流程图。微服私访最后评分6. 确保在首份心电图完成后10分钟内由具备诊断能力的医师解读，假如急诊医师不具备心电图诊断能力，心血管内科医师或心电图专职人员应在10分钟内到达现场进展确认，

26、或通过远程12导联心电图监护系统或微信传输等方式远程确认心电图诊断；4分，现场+微服私访2.15说明：2.15现场核查和微服私访时打分，无需上传材料7. 所有急性高危胸痛患者应在首次医疗接触分诊台或挂号后10分钟内由首诊医师接诊；3分，微服私访2.16说明：2.16现场核查和微服私访时打分，无需上传材料8. 急诊科护士或医师或其它急诊检验人员熟练掌握了床旁快速检测肌钙蛋白的方法，确保能在20分钟内获得检测结果；3分，现场+微服私访2.17说明：2.17现场核查和微服私访时打分，无需上传材料9. 制订了ACS诊治总流程图，当心电图提示为ACS时，该流程图能指引一线医师进展后续的诊疗过程；2分，资

27、料2.18说明：2.18需上传ACS诊治总流程图，请注意要包含不同的来院方式10.所有急性胸痛患者均应录入认证云平台数据库。1分，现场2.19说明：2.19现场核查时打分，无需上传材料二、对明确诊断为STEMI患者的再灌注流程29分 要求具有PPCI能力的医院应以PPCI为主要再灌注策略，以下第1-12项与第17项为必须全部满足的条件，假如本院开展了溶栓治疗，如此13-16项亦为必须满足条件。 1. 以最新的STEMI诊治指南为依据，结合本院实际情况制订STEMI再灌注治疗策略的总流程图，该流程图应包括了各种不同来院途径自行来院、经救护车入院、转院与院内发生的STEMI患者，应以PPCI为首选

28、治疗策略，并且要有明确的实施再灌注的目标时间比如首次医疗接触到再灌注时间等，只有在特殊情况比如导管室不可用等导致不能在90分钟内完成PPCI，或者患者拒绝承受PPCI治疗时方可选择溶栓治疗；3分，资料+现场2.202. 制订了各种不同来院途径的STEMI再灌注治疗的关系流程图，以明确参与救治过程的各环节的具体工作内容和时间限定；3分，资料2.213. 制订了本院STEMI患者的药物治疗方案，包括发病后早期用药与长期二级预防方案2分，资料。2.22说明：2.22需上传本院STEMI药物治疗常规方案不需要上传医嘱记录4. 制订了明确的PPCI治疗的适应症和禁忌症；1分，资料2.235. 制订了相应

29、的流程，使经本地120救护车入院的STEMI患者绕行急诊和CCU直达导管室；2分，资料+现场2.246. 制订了相应流程，使自行来院STEMI患者绕行CCU从急诊科直达导管室，急诊科与心内科相关人员必须熟悉流程和联络机制；2分，资料+现场2.257. 制订了相应的流程，使从非PCI医院首诊、实施转运PCI包括直接转运PPCI和补救性PCI的STEMI患者能在到达医院前确认诊断、启动导管室，并实施绕行急诊和CCU方案直达导管室。并至少与5家非PCI医院实施了上述流程；2分，资料+现场2.26说明：2.26需上传：1转诊STEMI患者绕行急诊和CCU方案流程图25家医院实施上述流程的实例每家医院举

30、一例即可8. 建立并落实了PPCI手术的先救治后收费机制；2分，资料+微服私访2.279. 有标准版本的急诊PCI知情同意书，其中签字时间应准确到分钟；2分，资料+现场2.28说明：2.28需上传本院急诊PCI知情同意书真实病例的扫描件1份10. 建立了旨在缩短知情同意时间的有效方法；1分，资料+现场2.29说明：2.29需上传缩短知情同意时间的具体方法例如采用挂图、培训快速进展知情同意方法、急诊医师预谈话等方式，或其他创新方式11. 制订了将STEMI患者从急诊科转移到导管室的转送流程图，在确保患者安全的前提下尽快到达导管室，此流程图应明确负责转运的人员、设备、联络机制、途中安全措施、交接对象与内容等；1分，资料2.30说明：2.30需上传转送流程图从急诊科转送至导管室12. 有规X的溶栓筛查表，其中包括STEMI确实诊条件、溶栓适应症、禁忌症；1分，资料2.3113. 有规X、制式的溶栓治疗知情同意书，医患双方签字时间应准确到分钟；1分，资料2.32说明：2.32需上传溶栓知情同意书真实病例的扫描件1份14. 制订了溶栓治疗方案，包括溶栓前准备、溶栓药物选择与剂量、用法、