临床实习技能操作考核评分标准.docx

1、临床实习技能操作考核评分标准临床实习技能操作考核评分标准临床实习技能操作考核评分标准医院（ 一 ） 内科部分（总分 200 分） 必考项目：1.内科病史询问、体格检查评分标准 (50 分 ) ( )2.内科病历质量评分标准 (50 分 ) ( ) 以下任选一项 (100 分)1. 胸腔穿刺术评分标准 附参考答案( )2. 腹腔穿刺术评分标准 附参考答案( )3.腰椎穿刺术评分标准 附参考答案( )4.骨髓穿刺术评分标准 附参考答案( )5.心肺复苏术评分标准 附参考答案( )6.肌肉注射法评分标准 附参考答案( )7.静脉抽血法评分标准 附参考答案( )8.静脉输液法评分标准 附参考答案( )

2、9.氧气吸入法评分标准 附参考答案( )10.穿、脱隔离衣评分标准 附参考答案( )内科病历质量评分标准学校 班级 姓名 成绩内容总分细则要求说明分值实得分备注格式3项目齐全 （ 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职 业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈 述者、联系人、可靠程度 ） 缺一项扣 0.4 分，重要 缺项扣 O.5 分3主诉5确切、简明、时间准确、用语恰当 （ 缺主要症状 扣 1-2 分） ，不超过 20 个字能导致第一诊断5现 病 史10起病具体时间，症状出现要准确记录l疾病的发生、发展及演变程要清楚2详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状3鉴别诊断的阴性症状记录2起病以来的一般

3、情况及诊治过程2既往史2既往健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史2个人史2出生地、工种、习惯嗜好 （ 包括烟、酒、疫水接 触史、冶游史、吸毒史等 ）2月经、 生育及 婚 姻史1月经、生育、婚姻状况l家族史1l体 格 检 查1 6一般项目 （体温、脉搏、呼吸、血压、营养、 发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴 结）2头颈部1胸部（心脏 2分、肺 2分、其他 1分）5腹部（肝2分、胆 1分、脾 1分、肾 0.5 分、 其他 0.5 分）5脊柱、四肢及神经系统3诊断4科学、完整、准确、多种病主次分清4处理4开出长期、临时医嘱，包括重要实验室检查和其他辅助检查4书写2

4、系统性强、文字通顺、精简清楚、签名2主考教师签名： 年 月 日内科病史询问、体格检查评分标准学校 班级 姓名 成绩内容总分细则要求说明分值实得分备注病 史 询 问10仪表、神态、语言技巧2取得患者家属配合的能力1询问顺序及条理性3症状询问详尽2病史无遗漏2体 格 检 查30准备工作2一般情况2头部颈部2淋巴结2胸部一般情况1肺2.5心3.5腹部一般情况2肝2脾1肾l四肢2神经系统3.5顺序和态度3.5提 问101、52、5注： 1时间安排：病史询问 1O分钟，体检 40 分钟，病历书写 60分钟2分数计算：病史询问、体检 50 分，病历书写 50 分，总分 100分年月主考教师签名：胸腔穿刺术

5、评分标准学校 班级 姓名 成绩项目总分内容要求分值实得分扣分原因准 备l4向患者家属说明目的意义，签知情同意书2核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿2了解病变部位 （ 阅胸片、视触叩听 ）2体位准备：取反椅坐位或取半卧位2穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁 骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线 7-9 肋间，腋中线第 6-7 肋间（可 用 龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）6用物6胸穿包、无菌手套23 碘酒、 75酒精、棉签、胶布22 利多卡因， 5ml 注射器2操 作 程 序 与 步 骤60操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物5常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，

6、右手 持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢 刺入，当针头抵抗感突然消失时， 表示已达胸腔，接上 50ml 针筒， 松开血管钳抽取胸腔内积液液， （ 如 多次抽取，应于脱下针筒前将血管 钳夹住以防空气进入胸腔）20助手协助固定针头5抽液毕拔针，针眼涂上 3碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定5整理用物，填写检验单并送检5术后严密观察并做好记录5提问201、lO2、10注：提问题目附后备选胸腔穿刺术提问答案供参考l.胸腔穿刺的适应症：1)诊断性穿刺：确定胸腔内有无气体、液体，其量及性质，送化验及病理， 以明确病因。2)治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压力，局部给 药。2.胸腔穿刺的禁

7、忌症 ? 出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染。3.胸腔穿刺的注意事项：1)操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半时 给地西泮 10mg，或可待因 O.03g 以镇静止痛。2)操作巾应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压 迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现 象时，立即停止抽液，嘱病人卧床休息，监测生命征，适当进食或热饮，若血 压下降可皮下注射 0.1 肾上腺素 0.3-0.5ml ，或进行其它对症处理。3)一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液， 50-lOOml 即可；减压抽液，首 次不超过 600m

8、l，以后每次不超过 1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化 脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及 药敏试验。检查瘤细胞，至少需 lOOml，并应立即送检，以免细胞自溶。4)严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5)应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。6)恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与 壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。4.胸腔穿刺有哪些并发症，应如何处理 ? 主要为血胸，气胸，胸膜反应，穿刺点出血，脓胸，空气栓塞等。1)血胸：多由刺破肪间动、静脉所致，发现抽出血液应立即停止抽液，

9、观察 血压、脉搏、呼吸，必要时用止血剂。2)气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，少量气可以自行吸收，不必处理，气胸 呼吸困难者，予以气胸闭式引流。3)穿刺点出血：局部按压。4)空气栓塞较少见，多见于人工气胸治疗，应密切观察。5.胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么 ?应如何拔管 ?指征：胸膜腔引流后，如 24 小时内水柱停止流动，且不再有气体或 （ 和） 液体 排出，经 X 线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。拔管时：应嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布紧盖 引流伤口，并用胶布固定，或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。腹腔穿刺术评分标准学校 班级 姓名 成绩项目总分内容要求分值实得分扣分

10、原因准 备l5向患者家属说明目的意义，签知情同意书3核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿3体位：取靠背椅坐位或半卧位3穿刺点选择：左下腹脐与髂前上棘 连线中、外 l/3 交点；脐与耻骨联合 连线中点上方 1.Ocm，偏左或偏右 1.5cm： 侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中 线之延长线相交处：少量积液，有包 裹性分隔时，须在 B超指导下定位 （ 可 用 龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记 ）6用 物l0腹穿包、无菌手套33 碘酒、 75酒精、棉签、胶布、容 器、弯盘42 利多卡因， 5ml 射器3操 作 程 序 与 步 骤55操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物3常规消毒局部皮肤、铺

11、巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持 针，经麻醉处垂直刺入腹壁，至助力感 突然消失时，示已进入腹腔，接上注射 器抽取腹水，留标本送检20抽液毕拔针，盖纱布，以手指按压数分钟，再用胶布固定10术后严密观察并做好记录5整理用物，填写检验单并送检2提问20l、102、10注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日腹腔穿刺术提问答案供参考1.腹腔穿刺的适应症：1)诊断性腹腔穿刺明确腹水性质，有否血性、脓性腹水。2)腹水常规检查和细胞学检查，以鉴别病因。3)大量腹水，抽水后可缓解症状。4)腹内注射药物或透析。5)人工气腹作为诊断和治疗手段。2.腹腔穿刺的禁忌症：1)既往行腹部手术或炎症后腹腔有

12、严重广泛粘连者。2)严重肠胀气。3)妊娠。4)躁动，不能合作者。5)肝性昏迷、卵巢囊肿、包虫病。3.腹腔穿刺的注意事项：1)术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色 苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。2)放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过 3000ml，过多放 液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量 放液。如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。3)放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4)术后嘱患者平卧，并将穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多 者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼

13、位于一条直 线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向周围移动下 穿刺针头，而后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。5)放液前、后均应测量腹围、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。6)诊断性腹穿时，应立即送检腹水常规、生化、细菌培养、脱落细胞检查 等。4.防止腹水沿穿刺道外渗有哪些方法 ?1)斜行穿刺。2)局部按压数分钟。3)蝶形胶布固定。4)火棉胶或粘合胶粘贴如立粘妥等。腰椎穿刺术评分标准学校 班级 姓名 成绩项目总分内容要求分值实得分扣分原因准备15向患者家属说明目的意义，签知情同意书3核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿2体位：侧卧硬板床上，背部与床

14、沿 垂直，头向前胸弯曲，两手抱膝贴 腹部5穿刺点选择：髂后上棘连线与脊柱 相交处，相当于第 3-4 腰椎棘突间 隙，也可在上或下一腰椎间隙进行5用物10腰穿包、无菌手套、棉签、胶布33%碘酒、 75酒精42 利多卡因， 5ml 注射器3操 作 程 序 与 步 骤55操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物5患者取侧卧位常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉lO术者左手固定穿刺部位皮肤，右手 持针垂直背部方向，针尖稍向头部 缓慢刺入 ( 成人深度约 4-6cm，儿童 约 2-4cm)lO当阻力消失有落空感时，将针芯抽 出，即可见脑脊液流出，需测压者 接上测压器(正常 40-50 滴/ 分，压

15、力 7-10H20) ，移去测压器，用试管 接取脑脊液，按需要留取标本送检15术毕将针芯插入，快速拔出穿刺针，盖纱布，胶布固定5整理用物，做好术后病情记录，填写检验单并送检5提 问201 、102 、10注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日腰椎穿刺术提问答案供参考1.腰椎穿刺的适应症：1)诊断方面：鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。a.测定颅内压力；b.检以 CSF测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病 变；c.确定有颅内出血；d.CSF 镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞；e.了解蛛恻膜下腔有无阻塞；f.进行气脑造影和脊髓造影。2)治疗方面：a.鞘内注

16、射药物；b.蛛网膜下腔出血，脑脊液置换治疗，减轻头痛症状，预防血管痉挛；c.椎管内注射盐水治疗颅压过低者。2.腰椎穿刺的禁忌症：1)颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者；2)脑疝或疑有脑疝者；3)腰穿局部有感染病灶，或脊柱结核者。3.腰椎穿刺的注意事项：1)严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做 CT、MRI 和眼底检查，如 有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危 状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情 况，又必须进行脑脊髓检查时，可进行小脑延髓池穿刺。2)穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并 作相应

17、处理。3)鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。4.脑脊液的正常压力是多少 ?侧卧位腰椎穿刺的正常压力为 0.69-1.76Kpa(70 180mm2H0) ，超过1.96Kpa(200mmH20时) 提示颅高压。5.从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤 ? 正常脑脊液无色透明。血色或粉红色的脑脊液常是穿刺损伤或出血性病变。区别方法；用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为 穿刺损伤出血，如各管皆为均匀一致的血色。则为出血性病变。骨髓穿刺术评分标准学校 班级 姓名 成绩项目总分内容要求分值实得分扣分原因准 备10向患者家属说明目的意义，签知情同意书2核对患者床号、

18、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿2体位：仰卧位或侧卧位2穿刺点选择：髂前上棘穿刺点位于 髂前上棘后 l-2cm ：髂后上棘穿刺点 位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位； 胸骨，位于胸骨柄或胸骨体 ( 相当第 1-2 肋间隙 ) ；腰椎棘突穿刺点位于腰 椎棘突突出处 ( 用龙胆紫在穿刺点皮肤 上作标记 )4用 物10骨穿包、无菌手套、载玻片33 碘洒、 75酒精、棉签、胶布、 要时备酒精灯及火柴42 利多卡因， 5ml 注射器3搡 作 樱 序 与 步 骤60术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物 ( 穿刺针固定器固定在离 针尖 1.5cm 处 )3常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉lO术者左手固定

19、穿刺部位皮肤，右手持 针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨 质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定 在骨内，表示已进入骨髓腔15拔除针芯，接上干燥的 lOml 注射器， 抽吸约 0.2ml 红色骨髓液后，将骨髓液 滴于载玻片上制成 10 片送检10抽液毕，将针蕊重插入，左手取无菌 纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布 盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定10术后严密观察并做好记录5整理用物，填写检验单并送检2提 问201 、102 、10注：提问题目附后备选主考教师签名： 年 月 日骨髓穿刺术提问答案参考1.骨髓穿刺的适应症：1)各种类型的急、慢性白血病的确诊。2)协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍

20、性贫血、粒细胞减少症、 脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。3)部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组 织细胞病等。4)寄生虫病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。5)判断血液病疗效。6)骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。2.骨髓穿刺的禁忌症： 血友病者禁作骨髓穿刺，有出血倾向者，慎重操作。3.骨髓穿刺的注意事项：1)术前应作出凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友 病患者禁止作骨髓穿刺。2)注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。3)穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断：胸骨穿刺不可用力过 猛、过深 ( 胸骨外板厚仅 1.35mm，髓腔 7.5mm

21、)，以防穿透内侧骨板伤及心脏、 大血管。4)抽吸液量如作为细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判 断。5)骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。6)如穿刺过程中，感到骨质坚硬，穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病， 应做骨骼 X 线检查，不可强行操作，以防断针。4.判断骨髓取材良好的指标是什么 ?1)抽吸骨髓瞬间，病人有特殊的疼痛感。2)抽出的骨髓液含有脂肪小粒。3)显微镜下可见骨髓特有的细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及 幼稚粒、红细胞。4)骨髓细胞分类计数中杆核细胞和分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆 核细胞之比。5.骨髓穿刺部位有哪些 ?一般选择髂骨前上

22、棘，必要时可选髂骨后上棘、脊椎棘突、胸骨柄、胫骨粗 隆、腓骨头等。6.抽不出骨髓液有哪些可能 ?1)穿刺部位不佳，未达到髓腔。2)针套被皮下组织或骨块阻塞。3)某些疾病可能出现“干抽”如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生 ( 慢性粒细 胞白血病 ) 。心肺复苏评分标准学校 班级 姓名 成绩项目总分内容要求分值实得分扣分原因素质10态度认真、严肃3标准动作迅速、敏捷7准10病情判断指标：大动脉搏动，意识、自主呼吸均消失4备患者体位：仰卧位，躺在平整坚硬 地面或床板上，解开上衣，暴露胸 部，松裤4胸外按压部位：患者胸骨中下 1/3交界处2操 作 稃 序 与 步 骤60头部后仰，开放气道，清除口腔内异

23、物5术者一手捏紧病人鼻腔，另一手抬起下颌或颈部5术者深吸气，张口贴近患者的嘴 （把口全部包住 ）用力吹气 （每次吹 气量为 800-1200ml） ，视患者胸廓 是否起伏lO快速测定按压部位，术者一手掌根 部放于患者胸骨中下 1/3 交界处。 另一手交叉手上，借术者臂、肩和 体重的力量lO有节奏地把胸骨向脊柱压迫，按压深度成人以 4-5cm 按压频率成人 80-100 次/分，儿童 120-140 次/分10比例：单人，双人操作均为按压30 次，吹气 2 次（30 ： 2）5动作准确无误，操作连贯，用力适当15提问201、102、10注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日现场心肺复苏术提问答

24、案供参考1. 现场心肺复苏术的适应症：1） 呼吸骤停。2） 心脏骤停。2现场心肺复苏术的禁忌症：1)胸壁开放性损伤。2)肋骨骨折。3)凡有明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏 术，如晚期癌症等。4)胸廓畸形或心包填塞。3人工呼吸的注意事项：1)口对口呼吸时可先垫上一层薄的织物，或专用面罩。2)每次吹气量不要过大，大于 1200ml 可造成胃大量充气。3)吹气时暂停按压心脏。4)儿童吹气量需视年龄不同而异，以胸廓上抬为准。5)每按压胸部 15 次后，吹气两口，即 15： 2。6)有脉搏无呼吸者，每 5 秒吹气一口 (10-12 次/ 分) 。7)亦可用口对口呼吸专用面罩，或

25、用简易呼吸机代替口对口呼吸。8)在做口对口呼吸前，应先查明口腔中有无血液、呕吐物或其他分泌物， 若有这些液体应先尽量清除。4复苏的有效指标：1)按压时扪及大动脉搏动，收缩压 8Kpa2)患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。3)扩大的瞳孔再度缩小。4)出现自主呼吸。5)神志逐渐恢复，眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加6患者心搏呼吸停止时的临床表现有哪些 ?1)突然意识丧失、昏迷。2)面色苍白或转为紫绀。3)颈动脉搏动消失、心音消失。4)血压测不出。5)呼吸无或不规则呈抽泣样逐渐缓慢继而停止6)双瞳孔散大、四肢抽搐。肌肉注射法评分标准学校 班级 姓名 成绩项目总分内容

26、要求分值实得分扣分原因准备15核对患者床号、姓名、性别、年龄，并说明来意4查对药物名称、剂量、浓度、有效期4体位：坐位或侧卧位3注射点选择：臀大肌、股外侧肌、上臂三角肌4用物10注射盘： 0.5 安尔碘、 2.5ml 注射 器、砂轮、无菌持物钳、棉签、药 物按医嘱10、操作程60操作者洗手，戴口罩、帽子5按正规抽吸药液后，针头套入安瓿内lO序 与 步 骤嘱患者侧卧位，取臂大肌，十字法，联线法 10常规消毒皮肤，待干5排气用左手拇、食指拉平皮肤 右手持针(以握笔姿势 )以中指固定 针栓lO针头和注射部位呈直角快速刺入肌 肉内一般进针约 2.5 3cm(小儿酌 减) 左手回抽无回血固定针栓慢 注药液注毕快速拔针棉签按压 针孔。15整理用物5提问15l 、lO2 、5注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日肌肉注射术提问答案供参考1肌肉注射的目