安全管理套表安全表格汇总.docx

1、安全管理套表安全表格汇总（安全管理套表）安全表格汇总HSE 目标、指标和管理方案规划表年度：目标：总负责：序号采取措施负责人月份预算备注123456789101112指标：绩效参数：编号：HSE105-B06制表人：审查人：批准人：日期：日期：日期：环境因素检查表编号：HSE106-B01环境因素现在过去将来正 常操作异 常 操 作 /意外状况紧急状况废气排放（SO2、NOX、HC、CO2、等）污水排放（含油污水、生活废水等）油污、化学品泄漏导致土壤污染固、液废弃物的产生有毒有害物质使用、产生、泄漏噪声大量异味、臭味散发，影响周边居民、社区粉尘弥漫引起空气污染余热能源排放，造成能源浪费使用对臭

2、氧层造成破坏的物质（哈龙、CFC 等）资源使用水电气燃料原料环境因素识别评价表编号：HSE106-B02序号活动/产品/服务环境因素状态（正常/异常/紧急）环境影响评价准则是否重大因素控制措施法律污染能 源消耗企 业形象分析人员日期审批：日期：重大影响环境因素及控制措施清单编号：HSE106-B03序号活动环境因素环境影响等级有关部门控制措施负责人隐患整改通知书编号：HSE107-B01受检单位签字检查时间隐患部位：隐患情况：整改要求：限定完成时间：年月日签发单位：签发人：隐患整改反馈单编号：HSE107-B02整改单位时间违章处理或隐患整改情况：（整改单位盖章）整改责任人复验人HSE 法律法

3、规、标准及其他要求清单编号：HSE108-B01序号法律法规名称颁布日期生效日期适用章节和内容适用部门HSE 法律法规、标准及其他要求符合性评审记录单位：评审日期：编号：HSE108-B02序号法律法规名称颁布日期生效日期适用章节和内容符合情况承包商 HSE 管理机制检查清单编号：HSE109-B01项目序号检查内容符合性备注是()否()承包商安全、环境、健康方针陈述1是否有一个书面的 HSE 方针2方针是否包含领导的 HSE 承诺和 HSE 总体目标3领导对 HSE 的承诺支持是否化为实际行动：a)参加 HSE 会议b)发布支持信息c)定期现场 HSE 检查d)参加事故调查e)奖励正确的 H

4、SE 行为4是否有书面 HSE 行动计划；是否对行动计划定期评审以确保计划的实现HSE 责任、 职责及资源配备5是否有现成的 HSE 管理架构，成员是否包括高层领导6是否有专职：a)HSE 领导b)HSE 监督人员c)HSE 协调员7管理者、监督人员和雇员的义务和责任、职责是否明确8符合 HSE 要求的资源配备9是否有每周一次的 HSE 会议危害识别、 风险评估及控制10与公司的运作相关的危害和环境因素是否已识别及评估11对已识别的危害和环境因素是否进行记录12已采取的控制措施是否基于风险评估结果13是否建立起控制风险措施执行的监督机制个人防护14是否免费提供给职工合适的个人防护用品15发放个

5、人防护用品是否是依据风险评估结果3416是否有详细的个人防护用品清单17是否制定了个人防护用品检查和维护的计划18是否进行了个人防护品使用的培训19是否建立岗位人员专业技能培训标准20岗位人员是否在相应工作技能方面受到了培训21特殊工种人员是否取得了相应的资格证书22是否有对新雇员、近期提升或聘用的监督人员进行 HSE上岗教育的计划，计划是否包括以下方面的内容：a)工作危险性承包商b)安全监督程序安全、c)安全监督程序环境、d)应急程序健康培e)急救程序训计划f)火灾预防与响应g)不安全行为和状态报告23上岗 HSE 教育计划时间是否达到 20 小时24岗位操作人员是否接受过要求的 HSE 培

6、训和再培训25对监督人员是否有特定的 HSE 培训计划26对职工 HSE 培训及专业培训是否有记录27是否有职工 HSE 胜任考核记录28现场管理29动火作业30受限空间的进入31破土作业HSE 规32起重吊装作业33高处作业章制度34临时用电和操作35设备上锁和警告标志规程36车辆安全37压缩气瓶38便携式电动工具39个人防护用品40放射线作业3541化学品储存、使用42应急预案43废物处理44不安全状况报告45伤病记录定期常规医疗检查和特殊医疗检查程序46是否对职工进行雇佣前医疗检查47是否对职工进行定期常规医疗检查48是否预先确定身体适合工作的能力49是否依据风险评估的结果对从事特殊或特

7、别工作的职工进行定期医疗检查HSE检查监督50是否有监督人员进行定期的工作场所 HSE 检查51是否对 HSE 体系进行审核52是否有不符合分析、跟踪整改程序53采购的有害物质是否具有材料安全数据表（MSDS）54采购的需认证的设备和物质材料是否得到认证55是否建立及实施设备定期检查制度：a)起重设备b)移动梯子、手脚架c)升降机d)灭火器e)便携式电动工具f)焊接设备g)特殊个人防护用品56是否按照常规要求维护操作设备57对于检验检查过的设备是否有相应的检查和维护标志58是否有设备检查和维护记录事故事件报告、调查和处理管理规定59是否已建立事故、事件（包括未遂事件）报告和登记程序60事故统计

8、是否在事故通告板公布61是否建立事故、事件调查处理程序承包商 HSE 资格预审记录序号承包商名称预审时间过去三年事故统计HSE 体系运行情况预审结果存在问题编号：HSE109-B02预审部门：记录人：年月日合格承包商名录编号：HSE109-B03序号承包商名称供应产品类别通讯地址联系电话联系人备注编制批准日期承包商施工现场检查记录编号：HSE109-B04承包商：工作地点：检查人：日期：序号现场检查内容不符合、欠缺或需要改进的方面（描述）整改措施负责人完 成日期1现场整体情况（HSE 意识、工作卫生条件、材料工具存放等）2动火、火灾预防和防护3个人防护用品及职业卫生、环境4手动和机械工具、升降

9、机、设备、机器、吊装设备、车辆5挖掘、动土、开沟6用电（电线、电缆等）7脚手架、梯子、支撑加固、坠落防护8有害作业程序（如进入受限空间）以及作业票、许可证9HSE 标识、标志、警告牌、信号等10其他（班组 HSE 会议、伤病记录及其他HSE 记录情况）承包商 HSE 表现评价记录安全表现1.现场医务护理的伤病数量2.可记录伤病的数量3.损失工作日事故的数量4.设备损坏事故的数量5.违章事故的数量编号：HSE109-B05评审部门:记录人:年月日供应商 HSE 资格预审记录序号供应商名称预审时间情况预审结果存在问题编号：HSE110-B01预审部门：记录人：年月日采购物资 HSE 风险评价表编号

10、：HSE110-B02企业名称需要数量物资名称供货日期相关 HSE 信息内容项目：状态：生产许可证产品合格证安全技术说明书/MSDS 使用说明书安全标签防护要求主要成分包装、储运要求防爆等级产生或排放空气污染物质量：SO2、NOX、CO、CFC、哈龙等产生或排放有害废物及数量：重金属、磷及有机物、废油、硫化物产生或排放影响健康的有害物质及数量：粉尘、苯、氯化物、硫化物及恶臭物质、噪声不符合人机工程学：强迫体位等安全性能1）设计缺陷：强度不够、稳定性差，外露振动部件等；2）防护缺陷；防护不当，防护距离不够等；3）带电危害，如带电部位裸露，漏电等；4）振动危害：机械振动、电磁性振动、流体动力性振动

11、等；5）电磁辐射：X 射线、Y 射线、高能束、紫外线、激光、超高压电场等；6）造成高温灼伤/低温冻伤：7）信号缺陷：8）使用/产生有毒物质：9）使用/产生腐蚀性物质：合格供应商名录序号供应商名称供应产品类别通讯地址联系电话联系人备注编号：HSE110-B02编制：批准：日期：供应商 HSE 表现评价表编号：HSE110-B04评价人：评价时间：技术交底记录编号：HSE112-B01工程（产品）名称方案名称施工单位交底人交底时间交底内容参加交底人高处作业票编号：HSE112-B02工程名称施工单位作业人员工种作业人员工种作业时间施工地点作业人员姓名作业人员姓名施工班组长队、车间领导特殊高处作业审

12、批安全部门：厂领导：操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人作业前2h4h6h8h1技术员对施工方案、技术要求进行交底。施工交底不清，人员不了解施工情况，延误工期、人身伤害。2作业人员健康情况符合登高要求，没有禁忌症。作业人员有高空禁忌症，导致人身伤害。3作业人员必须佩带使用 a.围栏作业安全带（）b.悬挂安全带：单背式（）双背式（）c.攀登安全带（）。防护用品不合格造成人身伤害。4作业人员必须戴：a.过滤式呼吸器（）b.空气呼吸器（）。有毒气体、粉尘、恶劣天气造成人身伤害。5高处作业必须有充足照明：安装临时灯（）、防爆灯（）。各种事故6作业人员携带工具袋，工具放入工具袋内，有防坠落

13、措施。工具未放入工具袋内，高空坠物。7准备通讯工具（特殊高处作业）不能及时传递信息。8准备梯子并符合要求。9未按安全操作规程（炼油、化工施工安全规程）搭设符合规定的脚手架的，不准高处作业。脚手架坍塌，人员伤害。10五级以上（10.8 米/秒）风天不准室外高处作业，暴雨、雷电、大雪、大雾等气象条件下，不准室外高处作业。人身伤害起重、吊装作业工作票编号：HSE112-B03作业单位批准人（签字）作业时间监护人（签字）作业人员所在区域操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人1、道路、作业现场勘察未勘察清楚路况，未发现场地缺陷，延误工期、交通事故。2、编制方案方案编制不合理，造成人身、设备事

14、故和延误工期。3、吊车检查未发现吊车缺陷，造成人身、设备事故。4、吊车驶入现场，对吊车驾驶员明确车辆进装置规定，在进厂前办理车辆进厂许可证，与车间提前联系，确保吊车驶入装置区时有车间安全人员引导。违反公司规定，未办理车辆进厂许可证，行驶路线错误，损坏设备、路面。5、支车占位，吊装工程师与甲方机动部门技术人员现场确认地面强度，选择强度足够的支车地点，若无合适地点由吊装工程师负责采取加强措施，确实落实后方可支车，并保证水平支腿伸出量，吊装工程师现场检查确认，吊装工程师计算配重并现场确保符合。地面强度不够或支腿与沟井安全距离不够；水平支腿伸出量不够；组装配重不当；未设置警戒线，其他人员误入；操作人员

15、疏忽，没有支腿造成翻车、设备、人身事故。6、伸缩旋转吊臂，司索和驾驶员确认周围输电线路情况，使用技能过关的司索和驾驶员。吊臂与输电线路安全距离不够；狭小空间内作业造成人员触电、设备损坏。7、吊装索具检查，吊装工程师确认索具卡具等级符合所吊物要求，司索和驾驶员检查索具、卡具状况。钢丝绳存在断股、老化等缺陷造成人身、设备事故8、吊装物捆绑按吊装作业技术规范进行捆绑，甲乙双方安全员监督检查，对贪图方便的操作人员从重处罚。吊点位置选择不当；捆绑方式不合理，造成吊装物坠落、设备损坏、人员伤亡。9、吊装遇到大雨、大雾和六级以上大风时停止作业，吊装工程师负责吊装方案的制定和落实，确保吊车级别符合要求。施工单

16、位安全员用颜色鲜艳的绳带拉好警戒线，在吊装过程中双方安全员现场监督，严格控制人员进入警戒区。雾雨天气下信号不清，大风造成吊物摆动；指挥失误，超载；非专业人员操作；人员违章进入警戒区；造成吊装物坠落，设备（包括下方设备）严重损坏，吊车倾覆、人员伤亡、设备损坏。10、收车按要求的程序操作，拆伸缩臂、副臂，拆配重。拆伸缩臂、副臂操作不当；未按程序收车；拆卸配重操作不当。造成翻车、设备损坏、人身伤亡。其他必要的风险削减措施：注：1、批准人必须是项目负责人、施工负责人或吊装工程师。2、此证有效期为一次吊装过程。3、此证为二联，一联为作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。大件、非常规运输作业票编号：HS

17、E112-B04作业单位批准人（签字）作业时间监护人作业人员所在区域（路线）操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人1道路勘察，承运部门组织有关人员勘察、选择运输路线。未勘察清楚路况，延误工期，交通事故。2制定方案，根据实际情况，编制详细的运输方案，对安全措施提出明确、具体的要求。方案制定不合理，交通、设备、人身事故。3必要时，根据有关规定报交通部门审批。未按规定报批，违反规定。4道路整修，对影响运输的路段进行整修，保证满足运输要求。整修不合格，延误工期、交通事故。5对运输车辆进行检查，确保完好。未发现车辆缺陷，交通、设备、人身事故。6装车，执行吊装作业管理规定，封车道数不少于两道，且打空道。违反吊装作业管理规定，重心分配不好，封车不牢，货物倾斜掉落，人身、设备、交通事故。7行驶，派专人排除运输障碍。设置探路车。超宽、超高、超重、超长、疲劳驾驶、恶劣天气、路况不好。交通、设备、人身事故。8卸车，执行吊装作业管理规定，卸车后设备要按规定摆放平稳。违反吊装作业管理规定，大件摆放不稳。人身、设备事故。910注：1、批准人必须是交通安全办公室负责人，监护人为分公司安全人员。2、此证有效