7肺结核-1.ppt

1、 L/O/G/O南阳医专内科教研室 主讲：艾娟南阳医专内科教研室 主讲：艾娟第二篇 呼吸系统疾病第六章 肺结核（1）教学目标教学目标1.1.掌握肺核的生展程，反结发与发过与变态和免疫的系应关。2.2.掌握肺核床表结临现。3.3.熟悉肺核的结X特点及病理化的线与变关系。4.4.熟悉核菌方法及床重要性，核结检查临结菌素，卡介苗接试验种。5.5.熟悉肺核的流行病特点。结学 讲授主要内容述概病机制发病理床表临现室和其他实验检查 世纪年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到以上。世纪年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。全球有三分之一的人（约亿）曾受到结核分枝杆菌的

2、感染。把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等个国家列为结核病高负担、高危险性国家。概 述 客观原因：感染的流行多重耐药的结核分枝杆菌感染增多：原发、继发耐药。贫困、人口增长、移民主观原因：缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。放松和削弱对结核病控制的投入和管理。病因病因 一、结核菌一、结核菌 属于分支杆菌，生长缓慢，人属于分支杆菌，生长缓慢，人工培养需要工培养需要 4 6 周，周，G，需氧。，需氧。涂片染色具有抗酸性，亦称涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌抗酸杆菌。镜检为细小、稍弯的杆菌，对外界抵镜检为细小、稍弯的杆菌，对外界抵抗力较强，在抗力较强，在阴湿阴湿处能生存处能生存 5

3、 个月个月以以上；但在烈日曝晒上；但在烈日曝晒 2 小时，小时，5 12来苏接触来苏接触 12 小时，小时，70 酒精接触酒精接触3 分钟，或煮沸分钟，或煮沸 1 分钟，均能被杀灭。分钟，均能被杀灭。将痰吐在纸上直接烧掉是将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭最简易的灭菌方法。菌方法。人型人型 牛型牛型 鼠型鼠型 耐药性 概念：固体培养基中,I N H 1 g/m l,SM 10 g/m l,RFP 50 g/m l,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药 A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑（酸性抑制）制）C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼

4、、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度慢 慢 快快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 二、感染途径二、感染途径 呼吸道呼吸道消化道消化道皮肤、泌尿皮肤、泌尿生殖道生殖道 三、人体的反应性三、人体的反应性（一）免疫力：结核病的免疫反应主（一）免疫力：结核病的免疫反应主要是要是细胞免疫细胞免疫。先天免疫力：先天免疫力：自然免疫力自然免疫力 后天性免疫力：后天性免疫力：接种卡介接种卡介苗或结苗或结 核菌感染后所获得的免疫力核菌感染后所获得的免疫力（二）变态反应：结核菌侵入人体后（二）变态反应：结核菌侵入人体后 4 8 周，身体组织对结核菌及其代谢周，身

5、体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。产物所发生的敏感反应称为变态反应。第第型型（迟发型）变态反应（迟发型）变态反应 。免免疫疫力力 迟发型(型变态反应)1.型是由特异性致敏效应 T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原 24 48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应 2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏 T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 发病

6、机制 （36 周后）再次周后）再次2 至至 3 天天后后局部红肿，溃烂局部红肿，溃烂，淋巴结肿大且，淋巴结肿大且播至全身。播至全身。初次初次+10 至至 14 天后天后局部红肿，表局部红肿，表浅溃烂，然后浅溃烂，然后愈合结痂。多愈合结痂。多无全身播散及无全身播散及淋巴结肿大。淋巴结肿大。Koch 现象：现象：机体核菌初感染再感染不同反的象对结与应现 ！入侵结核菌的数量、毒入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫反应、变态反应的高力和人体免疫反应、变态反应的高低，决定着感染后结核病的低，决定着感染后结核病的发生、发生、发展与转归发展与转归。人体抵抗力处于劣势。人体抵抗力处于劣势时，结核病容易发生发展；反

7、之，时，结核病容易发生发展；反之，感染后不易发病。感染后不易发病。病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。基本病理改变渗出增殖坏死 1 1 渗出性病变渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎 2 增殖性病变（结核结节郎罕斯巨细胞（Langhans giant cell）：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部 外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和

8、浆细胞分布和覆盖结节直径:为 0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）肺结核病（结核结节）1.干酪样坏死2.液化与空洞形成3.播散3 坏死性病变 胞、脂肪性、胞核组织细肿胀变细碎裂、溶解、坏死坏死呈色，似乳酪的半固组织黄样体或固体物，故干酪坏死质称样1.干酪样坏死 干干酪酪样样坏坏死死 干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌 2.2.液化与空洞形成液化与空洞形成 通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部3.播 散播 散 消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗

9、留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶病变愈合的形式 临床表现（一）症状全身症状：午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热（二）体征 取决于病变性质和范围 视触叩听浸润性肺结核浸润性肺结核 视触叩听结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液 视触叩听干酪样肺炎干酪样肺炎 视触叩听继发性肺结核继发性肺结核所致毁损肺所致毁损肺 （一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管

10、造影，CT（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查 实验室和其他检查 （四）结核菌素试验 旧结素(ol d tubercul i n,O T)结素的纯蛋白衍化物(puri fi ed protei n deri vati ve,PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射 0.1m l(5I U)48 72h 结果判断：硬结直径 5m m 阴性，5 9m m 弱阳性，10 19m m 阳性，20m m或水泡、硬结、坏死强阳性 I 型：原发型肺结核 I I 型：血行播散型肺结核 I I I 型:继发型肺结核 I V型:结核性胸膜炎 V型:肺外结核结核病的分型

11、（1999年）(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核1.原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肺门淋巴结肿大2.胸内淋巴结结核：纵隔和肺门淋巴结均可增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化 原发综合征 右上肺模糊的片影，淋巴管炎和大的肺淋巴边缘状阴肿门共同成一形的病结构哑铃灶 (二)血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核细小结节影，呈三均匀（密度、大小、分布）亚急性或慢性血行播散型肺结核 呈三不均匀（密度、大小、分布）肺弥漫性粟粒双样改，呈毛玻璃变样 亚亚急急性性 粟粟粒粒型型肺肺结结核核 （三）继发型肺结核多位于肺上叶后段或下叶背段两包括：1、浸性

12、肺核润结2、干酪肺炎样3、核球结4、空洞性肺核等纤维结 渗出性病变：呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布浸润性肺结核浸润性肺结核增生性病变：病变可为一个或几个，密度增高，清楚，多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在 浸润性肺结核浸润性肺结核 干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布特殊类型 结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶 右

13、上肺核球结 左上肺结核球化钙 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张 （四）结核性胸膜炎（四）结核性胸膜炎 IV 型型 肺核病自然程示意结过图肺外结核肺外结核 V 型型 女，女，5252 岁，三个月来发烧，体温岁，三个月来发烧，体温37.537.5 3838，感乏力，盗汗，食欲不，感乏力，盗汗，食欲不振，咳嗽，少量白痰，偶带血丝，今晨振，咳嗽，少量白痰，偶带血丝，今晨突然咯鲜血，量约突然咯鲜血，量约 100ml100ml。肩胛区可

14、闻。肩胛区可闻及湿性罗音。胸片示：左上肺片状阴影及湿性罗音。胸片示：左上肺片状阴影，其间有透光区，导致咯血的疾病可能，其间有透光区，导致咯血的疾病可能是什么是什么?案例讨论案例讨论 归纳总结和测评归纳总结和测评1、名词解释：科赫现象、结核球、名词解释：科赫现象、结核球2、最主要的传染源是：、最主要的传染源是：A.浸润性肺结核患者浸润性肺结核患者 B.原发性肺结核患者原发性肺结核患者 C.结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 D.血型播散性肺结核患者血型播散性肺结核患者 E.慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 作业题作业题1 1、肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自的影像特点是什么？2 2、肺结核的基本病理改变有哪些？3 3、肺结核的症状有哪些？L/O/G/OYour Business Company slogan in 南阳医专内科教研室 主讲教师：南阳医专内科教研室 主讲教师：艾娟艾娟