广西医院感染管理质量评价标准修订新版.docx

1、广西医院感染管理质量评价标准修订新版附件 2：广西医院感染管理质量评价标准 （ 2014 年修订版）二0四年六月广西医院感染管理质量评价标准（ 2014 年修订版）说明一、为保证医疗质量和医疗安全，受广西壮族自治区卫生和计划生育委员会（原自治区卫生厅）委托 广西医院感染管理质控中心 （以下简称“质控中心”）在广泛征求全区医院感染管理专家意见的基础上， 2009 年制定了广西医院感染管理质量评价标准（试行） （以下简称标准（试行版） ），指导全区各级各类 医疗机构医院感染管理工作。 随着近几年国家医院感染管理工作逐步走向规范化， 国家卫生和计划生育委 员会（原卫生部）相继出台了多部技术性规范，为

2、此， “质控中心”再次组织全区医院感染管理专家对标 准（试行版） 进行修订。二、广西医院感染管理质量评价标准（ 2014 年修订版）（以下简称标准（ 2014 年修订版）是 在标准（试行版）的基础上参照20092012年颁布的多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 （试行）、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行） 、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试 行）、外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） 、三级综合医院评审标准（ 2011 年版）、三级 综合医院评审标准实施细则（ 2011 年版）、医疗机构消毒技术规范 、医院空气净化管理规范 、预防 与控制医院感染行动计划（ 2012-2

3、015 年）、广西医院感染暴发报告与处置实施细则 （试行）、广西壮 族自治区医疗废物管理办法 、广西壮族自治区预防与控制医院感染行动计划（ 2013-2015 年）等技术 性规范，调整了部分评价细则。在标准（ 2014 年修订版）使用期间，如遇国家、自治区卫生行政部门 相关规定内容更新，以国家、自治区卫生厅的相关规定为准。三、标准（ 2014 年修订版）确保达到医院感染管理办法的最低要求，可作为各级卫生行政部 门开展医院感染管理工作督查的参考标准。四、 标准（2014年修订版）共14大部分，采用量化评价，总分值 1000分。总得分900分为优秀，总得分600分为合格（三级医院必须达到 800分

4、才合格）。五、 标准（2014年修订版）将在35年内再次进行修订，由广西壮族自治区卫生和计划生育委 员会医政医管处负责解释。六、 标准（ 2014 年修订版）的起草单位：自治区人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西医 科大学附属口腔医院、 广西中医药大学第一附属医院、 广西中医药大学附属瑞康医院、 自治区妇幼保健院、 自治区南溪山医院、桂林医学院附属医院、右江民族医学院附属医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二 人民医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院； 标准（ 2014 年修订版） 的主要起草人：陈解语、唐玉 梅、覃金爱、韦志福、岑颖、覃迪生、李玉英、黄妮妮、黄冠新、魏明、蒋述科、韦中盛、文

5、珊、甘泳江、 邬佩云、刘滨。项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准一、组织管理、制度建设 50分1-1医院感染管理组 织健全并履行职责。（40 分）101-1-1建立医院感染管理责任制，完善组织建设，各级行政领导应各有分工， 院长及主管副院长在管理中应承担领导责任。 有医院感染管理委员会、 医院感染管理部门及科室兼职人员的工作制度与职责。 相关人员知晓本部门、 本岗位职责并履行。查看相关资料 考核委员、专职 人员、兼职人员 各1人未建立责任制不得分相关人员不知晓、不履行职责 扣2分/人。51-1-2实际开放床位100张的医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院 长或主管副院长担任；委员会

6、成员组成合理（包括医院感染管理部门、医务部 门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部 门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人） 。1-1-3委员会有会议制度，每年至少召开会议 2次，有会议记录或会议简报。主任委员主持会议，定期讨论医院感染相关问题。考核委员会主任 或副主任委员未设立委员会不得分有委员会但成员结构不合理扣 2分；无会议制度扣2分，其它 未做到扣0.5分/项。101-1-4实际开放床位100张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要 分管院长领导，配备专职人员不少于 2人，实际开放床位500张的医院按每250张实际使用床位配备 1名专

7、职人员；实际开放床位V 100张的医院应指定分管医院感染管理工作的部门，可指定专人兼职。1-1-5三级医院的医院感染管理部门须配备临床医师或微生物学专业人员，三 级综合医院负责人为副高以上专业技术职称， 二级综合医院负责人为中级以上专业技术职称。查看相关资料未按要求设立医院感染管理部门不得分未按要求配备工作人员扣 3分/ 项。151-1-6医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上 级部门与医院感染的有关要求，结合本院头际情况，制订工作头施计划并洛头。1-1-7对各科室医院感染管理组织工作及制度落实情况进行监督检查，定期召 开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反

8、馈及改进措施。查看相关资料考核专职人员医院感染管理工作未纳入全院 医疗质量官理及考核氾围扣 10分，未制定切合实际的规章制 度扣1分/项；未监督检查扣 5 分，未进行分析扣1分/项，对 存在冋题不反馈扣 2分/项101-1-8各科室建立医院感染管理小组，负责人是科室医院感染管理质量和安全 的第一责任人，负责组织科室医院感染管理小组贯彻落实医院感染相关政策，现场查看抽查1个临床科室各科室无感染管理小组扣 5分； 科室感染管理小组未开展工作项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准开展科室内医院感染监测、 控制与管理工作，每年调整和制定医院感染质量管理的工作计划，并定期自查制度落实情况，查找医院

9、感染薄弱环节，发现问题 及时与医院感染管理科沟通。1-1-9对上级主管部门检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和 内容。扣2分/科；无科室医院感染质 量和安全管理工作记录的扣 5分，记录未体现科室管理质量 持续改进的扣 3分，对发现的 问题没有整改扣 5分。1-2相关职能部门配合。（10分）101-2-1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门） 、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，分工明确，职责清楚。1-2-2医务、护理部门配合开展医护人员的培训、流行暴发的调查及采取必要 的控制措施。1-2-3药学部门定期指导临床合理使用抗菌药物。1-2-4检验部门至少每季度为临

10、床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告； 配合医院感染管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行暴发的病原学调查 等。1-2-5总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。1-2-6医学装备管理部门落实消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的采购、溯 源、存储、使用、不良事件的监测与报告的管理职责。1-2-7相应部门（总务后勤部门、医学装备管理部门）做好洁净系统维护、并 有记录。查看相关资料 询问医院感染管 理委员会委员、 相关职能部门相关职能部门未配合开展相应 工作扣2分/科。二、教育与培训50分2-1专职人员参加省 级或国家级医院感染 培训，每年接受相关 专业培训。（20分）52-1-1专职人员有省级及

11、以上级别医院感染相关培训证书（工作满 1年）。查看培训证明材 料有专职人员未经过培训扣 5分X所占比例。102-1-2制定有年度培训计划，三级医院（含综合、专科）院感科负责人每年至 少有一次省级（含省级）以上的培训或学术交流活动，专职人员每 2年至少有一次省级（含省级）以上的培训或学术交流活动。查看培训计划、 培训记录 询问专职人员无年度计划不得分三级医院院感科负责人培训 1次/年扣5分，专职人员培训周 期2次/4年扣2分/人。52-1-3每年参加各种形式的相关专业学术活动不少于 16学时。每年参加各种形式的相关专业 学术活动16学时扣2分/人。项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准2-

12、2全院医务人员掌 握医院感染相关知 识。（30分）32-2-1制定有年度培训计划。查看培训计划、 培训记录无年度计划不得分52-2-2新职工（含进修、实习生）上岗培训不少于 3学时。未开展岗前培训不得分 少于3学时扣3分。62-2-3开展各种形式（集中讲座、科室组织学习、看录像等）医院感染相关知 识和技能的全员培训每年不少于 2次。未开展全员培训不得分开展培训次数不够扣 2分。62-2-4有针对重点部门医务人员、护工、保洁员等不同工种的相关培训。未开展针对性的培训扣 2分/工 种。52-2-5对每次培训工作进行评价，持续改进。未进行评价扣1分/次。52-2-6年终有培训总结。无年度总结不得分三

13、、监测、报告与反馈 150分3-1医院感染专职人 员和监测设施配备符 合要求，开展目标性 监测、全院综合性监 测。有医院感染监测 指标体系，按照医 院感染监测规范（WS / T 312-2009 ）开展 监测工作并记录。（90 分）503-1-1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。3-1-2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录范围符 合医院感染监测规范要求。3-1-3有医院感染监测指标体系， 按照医院感染监测规范（WS / T 312-2009 ）开展监测工作并记录。3-1-4临床科室能按照制度和流程要求并结合本院高风险部门及环节开展相应 的目标监测。3-1-5每年

14、开展现患率调查，调查方法规范。3-1-6有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。3-1-7有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分 析，提出预防及改进措施。查看近1年医院 感染监测计划、 监测方案、监测 原始资料、监测 信息反馈资料、 监测工作总结等未开展监测不得分无监测计划扣 5分，监测方法 不正确扣5分，三级医院未开 展目标性监测扣 5分；监测资 料未分析扣5分，无反馈扣 5 分；科室无主管部门的监测反 馈资料或不真实的扣10分/处， 无持续改进记录扣 5分/处。103-1-8广西医院感染监测网络医院正确使用医院感染监控管理系统（北京 版）,根据广西

15、医院感染管理质控中心的要求按时上报相关监测数据。非监测网络医院不得分监测网络医院未按时上报数据 扣2分/次，已上报但数据质量 较差的扣1分/次。项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准203-1-9医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会 议记录、简报及工作总结，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医 院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。3-1-10医院感染管理组织对各项数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和 分析、总结与反馈，对存在的冋题进行督促整改。3-1-11医院感染管理组织将本单位的监测结果与省、市医院感染质量控制中 心发布的

16、医院感染监测信息进行比较分析。监控数据不真实扣 10分/项； 监测结果未与省市质控中心数 据比较的扣5分。103-1-12医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医 院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。现场查看医院信息系统无任何医院感染 监测功能的不得分103-2-1医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和 来源可追溯。查看各类消毒药 械和卫生用品的 合法证件相关证件不符合要求的扣 5分/种203-2-2医院必须进行灭菌效果监测，各项监测应符合 WS310.3-2009的要求：3-2-2-1压力蒸汽火菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。3-

17、2-2-2低温灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。查看供应室、手 术室等部门的监 测材料考核操作人员未进行灭菌效果监测不得分 灭菌监测不完整扣 2分/处。3-2开展消毒灭困效 果监测、透析用水和 透析液等的监测。（50 分）53-2-3监测发现医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、 灭菌有关或消毒灭菌方法相关时，应当增加医疗器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率与项目。查看1次可疑流 行或暴发事件处 理材料流仃或暴发与消毒火菌方法相 关时，未增加监测频率与项目 不得分103-2-4定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。3-2-5怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂有关时增加生物检测频率。3-2-6相

18、应部门（医学装备管理部门、药剂科）对医用耗材、消毒隔离相关产 品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析， 有总结、反馈，及时整改。3-2-7主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。查看使用科室的 消毒药械监测记 录及使用情况 查看医学装备管 理部门等主管部 门对消毒药械的 监管记录未定期监测扣2分/项；怀疑医 院感染流行或暴发与消毒剂或 火菌剂有关时，未增加监测频 率与内容扣10分；无主管部门 的监管记录扣5分/项。项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准53-2-8每月对血液透析液、透析用水进行微生物监测。疑有透析液污染或发生 严重感染病例时增加采样点

19、。3-2-9每季度对血液透析液、透析用水进行内毒素监测。3-2-10各项监测应符合卫生部 2010年版血液净化操作规程的相关要求。查看近3个月相 关监测资料未定期监测扣1分/月；疑有透 析液污染或发生严重感染病例 时未増加采样点扣 5分。3-3开展必要的环境 卫生学监测。（10分）103-3-1根据医院实际情况开展必要的环境卫生学监测。3-3-2当怀疑医院感染的流行或暴发与环境卫生相关应增加采样。查看近1年环境 卫生学监测资料 查看1次可疑流 行或暴发事件处 理材料未开展必要的环境卫生学监测 不得分当怀疑流行或暴发与环境卫生 相关时未增加采样扣 5分。四、重点环节、重点人群与高危险因素监测 1

20、00分4-1制定重点监测和 管理计划、风险评估 及防控措施。（10分）104-1-1制定针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划。4-1-2对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的 控制措施。查看相关资料未制定计划扣 5分；未进行风 险评估和制定控制措施扣 5分。4-2开展ICU和手术部位感染监测。（20分）204-2-1开展重症医学科导管相关血流感染（ CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP和导尿管相关尿路感染（CAUT）监测，分析器械使用率、每千器械使用日感 染率。4-2-2根据医院实际情况， 制定手术部位感染监测计划， 开展至少一项手术部位感染监测，按不同感

21、染风险等级进行统计分析。查看资料未开展监测扣5分/项；手术部 位感染监测未按风险等级统计 分析扣5分。4-3制定ICU感染、手术部位感染的防控制度和措施。（10分）104-3-1制定针对呼吸机相关肺炎（ VAF）、导管相关血流感染（CLABS）、尿管相关尿路感染（CAUTI）和手术部位感染（SSI）等预防控制的相关制度与措施。查阅资料未制定相关制度扣 2.5分/项。4-4感染防控措施的 落实与改进。（20分）104-4-1开展监测的临床科室对感染防控措施的落实情况进行检查和总结，分析 存在问题并提出改进措施。4-4-2医院感染管理部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题， 及时反馈，并

22、提出整改建议。查看相关资料科室未自查扣5分，未改进扣2分；主管部门未核查扣 5分， 未改进扣2分。104-4-3医院信息系统支持感染监测的需要，并对医院决策提供参考。现场查看信息系统不能支持监测不得分项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准4-5导管相关血流感 染的预防和控制。（10 分）34-5-1严格掌握留置血管内导管的适应症，应每天对保留导管的必要性进行评 估，不需要时尽早拔除。4-5-2对医护人员进行留置血管内导管的适应症、置管操作程序、导管维护以 及预防相关感染的教育。4-5-3患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染 多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当

23、进行置管操作。现场查看 杳重症医学科留置血管内导管适应症不明确扣1分；未开展培训扣 1分； 医护人员感染时违规操作扣 1分。74-5-4成人中心静脉置管时，应首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静 脉。4-5-5中央导管穿刺或经导丝更换导管时，应遵循最大的无菌屏障预防和严格 消毒皮肤。4-5-6在导管穿刺前、更换或使用导管前后、更换敷料前后均严格执行手卫生4-5-7使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。4-5-8纱布敷料每2日更换1次，透明敷料每 7日更换12次；敷料潮湿、 松动或弄脏时及时更换4-5-9保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用 75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，

24、待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。未正确选择穿刺部位扣 1分； 未严格执仃无菌操作技术扣 2分；未执行手卫生扣 1分；未 规范进行导管敷料护理扣 1分； 导管连接端口脏污扣 2分。4-6呼吸机相关肺炎 的预防和控制。 （10分）24-6-1认真评估，严格掌握有创呼吸机使用的适应症，尽量米用无创通气。4-6-2对医护人员进行预防呼吸机相关肺炎的培训和教育。现场查看 查重症医学科适应症把握不严扣 1分；未进 行培训扣1分。64-6-3床头抬高30-45 C。4-6-4进行诊疗护理操作时，严格执行手卫生。4-6-5用消毒剂进行口腔护理，每天至少 4次。4-6-6气管内吸引时，严格执

25、仃无菌操作规程。4-6-7每日镇静剂中断、每日评估机械通气的必要性，及时拔管。4-6-8预防深静脉血栓形成。无禁忌症，床头未抬咼扣 1分； 未执行手卫生扣 1分；口腔护 理不规范扣1分；无菌操作不 严格扣1分；未进行拔管评估 扣1分；未采取预防深静脉血 栓措施扣1分。24-6-9重复使用的呼吸回路管道、雾化器，至少达到高水平消毒要求，每周更 换，有明显污染时及时更换。重复使用的呼吸回路管道、雾 化器未高水平消毒扣 1分，管 路脏扣1分。项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准4-7导尿管相关尿路 感染的预防和控制。（10 分）14-7-1严格掌握留置导尿的适应症，每天评估留置导尿管的必要性

26、，不需要时 尽早拔除导尿管。现场查看 杳重症医学科留置导尿适应症不明确扣 1分。44-7-2在进行插管或集尿袋操作前，必须进行手卫生。4-7-3插管时戴无菌手套，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并米用连 续密闭的尿液引流系统。操作前未进行手卫生扣 2分； 未严格执仃无菌操作技术扣 2分。54-7-4不使用抗菌药物作常规膀胱冲洗预防感染。4-7-5采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。4-7-6集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。4-7-7保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。抗菌药物连续膀胱冲洗预防感 染扣1分；未规范采集尿培养 标本扣1分；集尿袋咼于膀胱 水平扣1分；尿道口

27、脏扣2分。4-8手术部位感染的 预防和控制。（10分）34-8-1对糖尿病及高血糖症患者进行严格血糖控制（血糖v 10.08mmol/L ）。4-8-2除非切口及手术区的毛发影响手术操作，术前不要去除毛发；需要去除 毛发应该在手术开始前即刻进行，最好使用电动推剪。4-8-3术前彻底清洁手术部位及周围皮肤。现场查看查手术室、1个手术科室糖尿病患者的血糖水平未有效 控制扣1分；使用损伤皮肤的 去除毛发方法扣1分。54-8-4限制人员进入清洁的手术环境，合适的工作人员着装。4-8-5手术人员严格执仃无菌操作技术，手术器械应达到无菌要求。4-8-6对于有预防用药指征的手术，在术前 0.5-2小时给予适

28、宜的抗菌药物。手术室工作人员着装不当扣 1分/人；未严格执仃无菌操作技 术扣2分；术前抗菌药物预防 给药时机不当扣1分。24-8-7有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施。4-8-8换药应严格无菌操作技术。无手术切口护理和引流的操作 规程扣2分；未严格执仃尢菌 操作技术扣1分。项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准五、医院感染流行和暴发的报告与处置 90分5-1建立识别和报告 医院感染暴发流行的 机制。（25分）55-1-1实施医院感染发病率监测的评估：对短期医院感染发生率异常增加的科 室和感染部位进行分析，及时识别真实的流行暴发。查看相关资料未实施医院感染发病率监测的 评估不得分1

29、05-1-2实施医院感染流行暴发识别、报告、处理的岗前培训和全员培训，医务 人员掌握医院感染流行暴发的定义和报告、处理流程。5-1-3明确医院感染流行暴发逐级报告的流程，书面报告存档。5-1-4有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医 院感染的信息。查看相关资料 考核3个临床科 室医生、护士各1名未进行培训扣 5分；医务人员 不掌握医院感染流行暴发的定 义和报告扣1分/人；逐级报告 的流程不明确扣5分。105-1-5根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定演练 的脚本，并进行演练。5-1-6有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关

30、资料可查询。查看医院感染暴 发演练资料有实例调查且处理得当得 10分。无演练扣5分，演练不完善扣2 分/处；无评价报告扣5分，对 存在的问题无改进措施扣 2分。5-2建立医院感染流 行暴发调查、控制的 流程。（45分）105-2-1制定流行暴发处理预案，明确医院感染流行暴发调查处理主管（领导） 部门、参与调查处理人员，职责分工明确，并有医院感染暴发报告的信息核查 机制。5-2-2对医院感染暴发事件上报及处置预案及时更新修订。查看相关资料未制定预案不得分有预案但内容不完善扣 2分/处；预案未及时更新扣 5分。355-2-3发生或疑似发生医院感染流行暴发立即开展调查，边调查边采取控制措 施和预防措施，并及时对控制措施进行评价。5-2-4调查（流行病学调查、实验室检查）方法科学，包含感染病例纳入及排 除标准、罹患率计算、措施有效性评估方法、可疑因素排查等。5-2-5流行暴发停止后有跟踪调查，确认流行暴发已得到控制。5-2-6对流行暴发报告、会议、决策、调