多发伤教案及讲稿.docx

1、多发伤教案及讲稿临床学院教案及讲稿课程名称急危重症护理学年级授课专业教师职称授课方式大课 学时 2题目章节多发伤（第七章第 2 节）教材名称急危重症护理学作者周秀华出版社人民卫生出版社版次2007 年第 2版第 22 次印刷教学目的要求1 识记：多发伤、复合伤、多处伤的定义2 理解：多发伤临床特点、伤情评估3 应用：多发伤的急救护理教学难点多发伤的伤情评估教学重点多发伤的急救护理外语要求无特殊要求教学方法手段教学结合板书、电子幻灯，图片，进行讲解，列举实际病例，启发学生，展开讨论，更好地理解多发伤的急救及护理。参考资料基本教材：周秀华 急救护理学 第 2 版 人民卫生出版社 2006 主要参考

2、书：急诊内科学 张文武主编 人民卫生出版社 2000 年 内科学 叶任高主编 人民卫生出版社 2001 年教研室意见教学组长： 教研室主任：年月日多发伤概述我们现在开始上课。正式讲课前先请大家看几张照片。幻灯 1，这是一位处于仰卧位的伤员，这是头部，左臂、下肢；幻灯 2，这位伤员左侧上下肢和会阴部受伤严重；幻灯 3，伤员的头部在这，被敷料遮住了，他的伤主要在腹部和下肢；幻灯 4，这是一位伤员的右臂的伤情，他的下肢和会阴部也有伤；幻灯 5，这是受伤的情况。这 4 个伤员，受伤的部位各不相同，受伤的性质也不完全一样，但是现在我 们要用一个词把他们的伤情概括起来。应该叫什么呢？我们在临床护理学中，学

3、 习过创伤的分类，能不能把这些伤情归成一大类创伤，叫什么伤？多发伤！对， 是多发伤，我们今天要学习的就是多发性创伤，也叫多发伤 Multiple injuries 。现代战争中，由于武器杀伤力增强，多发伤的发生率急剧上升；而在平时， 随着交通、工业、农业机械的发展，严重创伤的发生率也在逐渐增高，特别在 40 岁以下人群中，创伤排在各种死亡原因的首位。可以说，和平时期创伤给人类造 成的损失并不亚于战争。在越南战争期间，美军共死亡 14.3 万人，而同一时期 美国国内死于创伤的有多少呢， 280万，是战场死亡人数的 20 多倍。再看我们国 内，这两张图反映了 86、87、96、97 以及 98 年

4、我国因交通事故死亡和受伤人数， 很明显， 这两个数据都有上升趋势， 98 年的死亡人数有七万八千多， 而受伤人数 已经达到了 22 万。大家是未来的军队护师， 无论是战时还是平时， 你们都将是救治多发伤的中 坚力量。 所以今天的学习是非常重要的。 那么究竟什么是多发伤， 它有哪些特点， 怎样救治才能有效降低其死亡率和伤残率，希望通过今天的学习，大家对这些问 题能有一个比较系统的、完整的认识。首先我们讨论什么是多发伤， 即多发伤的定义 （写板书 ） 。根据过去的知识和 前面看到的资料， 大家觉得什么样的伤可以定义为多发伤呢？请这位同学来试着 总结一下。1 定义 多发伤是指在同一伤因打击下， 人体

5、同时或相继有两个以上的解剖部位或脏 器受到严重创伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者。从这个定义中可以看出确定多发伤需要同时具备几个条件？ 3 个条件，同 一致伤因素； 2 个以上解剖部位或脏器受到损伤 （其中包括 2 个部位的损伤 ）； 这些损伤一个一个去看 , 每一个都要达到一定的严重程度。现在假如有个伤员在某一致伤因素下，发生了小指断离和血气胸 , 算不算多发伤 ?不算，为什么？因为不符合多发伤定义的第三个条件，小指断离没有达到 一定的严重程度。下面我们再看两个典型的多发伤病例，来进一步认识一下多发伤。这是一位 上钢 5厂的工人， 叫徐文， 24 岁。他是在上夜班的时候被厂区运煤的小

6、火车从身 上碾过。造成左侧上下肢毁损，会阴部毁形伤。这是左上肢的伤情，当时神经血 管全部裸露在外面。这是会阴部完全毁损。这是手术离断下来的肢体。对照确定 多发伤的三个条件，同一致伤因素小火车碾过，两个以上解剖部位左侧 上下肢、会阴部、而且每一处伤都达到了一定的严重程度。所以说这是比较典型 的多发伤这也是一个上钢 5厂的工人，叫顾春妹， 34岁。在 97年1月3号被2.3 吨 的钢锭砸伤，来院诊断，是创伤性失血性休克，腹腔内出血，骨盆粉碎性骨折， 左下肢毁损， 。这也是一例非常典型的多发伤。引言提问图片2 分钟图片1 分钟投影2 分钟看了这两个病例，大家有什么感觉，多发伤确实是非常凶险的。但是，

7、只要我们救护人员抢救及时、措施得力，伤员的生命是有可能被抢救过来的，这两个 伤员在我们长海医院医护人员的积极努力下，都救治成功了。其中顾春妹，是经 过了 30 多天日日夜夜的抢救，历经 4 次大手术，输血 13,000 多毫升，最终从死 亡线上被挽救回来。这是她出院前与抢救小组成员的合影。好,现在我们已经知道什么是多发伤。那它有哪些临床特点呢？ （写板书 ）大家能不能试着归纳一下？对， 死亡率高， 并发症多， 容易休克， 大家总结得不错。 我们可以把多发伤的这些特点概括为 5 个高：即死亡率高、休克率高、低氧血症 发生率高、漏诊率高、并发症发生率高。2 特点（ 1） 死亡率高；第一，死亡率高。

8、 有统计资料表明， 多发创伤， 有两处伤者， 死亡率为 49.3%， 三处伤的死亡率是 60.4%，四处伤的死亡率是 68.3%，五处伤的死亡率是 71.4%， 而伴有颅脑伤的多发伤，无论是几个脏器的损伤，死亡率都是非常高的，平均为 77.1%。多发伤的死亡率之所以会这么高， 主要是由于机体多个部位同时受到严重打 击，引发了一系列复杂的全身应激反应，导致致命性生理紊乱。这张图概括了多 发伤时主要的病理生理变化，可以看出这种生理紊乱的确是非常复杂而严重的， 而且不同部位之间的伤还可相互影响，进一步加重损害。假如伤员有颅脑损伤伴 胸部损伤，胸部损伤本身会直接导致换气不足，颅脑损伤如果影响呼吸中枢，

9、则 可能会加重换气不足；头部伤会直接损伤脑组织；严重的换气功能障碍又会造成 脑缺氧，进而加重脑组织的损伤，结果，这些错综复杂的反应会导致多个重要脏 器的损害，最终伤员可能出现一系列严重的合并症。而如果伤员的代偿能力又很 差的话，伤情变化往往非常迅速，有时候几分钟就可以导致死亡。由于多发伤伤情变化快、死亡率高，因此对救护人员有很高的要求，我们不 仅要能及时发现伤情变化、更要能在极短的时间内，几分钟甚至几秒钟，就对伤 情作出判断并果断处理，才能挽救伤员生命或者为进一步抢救赢得时机。我们再来看一下从这张图，在多发伤早期，有三种比较主要的病理变化，其 中颅内高压主要发生头部损伤的时候，而休克和换气不足

10、，在很多情况下都可能 发生，由此可以总结出多发伤的第二和第三个临床特点，休克率高和换气不足所 致的低氧血症发生率高。我们先来看休克的发生情况。（ 2） 休克率高；一般报告休克发生率为 50%。如果伤员有胸腹联合伤的话，发生休克的可能 性更大，可达到 67%。那么多发伤时最常见的是什么类型的休克呢？由于多发伤损伤范围大， 失血 量大，因此低血容量性休克是最常见的。但是有一点大家一定要注意，在严重创 伤的时候，可能会有两种或更多类型的休克并存。如果脑组织损伤累及了心血管 中枢或者患者疼痛非常剧烈，可能会发生神经源性休克，如果胸部损伤导致了心 包填塞，严重的心肌挫伤或者诱发了急性心梗，会怎么样，会发

11、生心源性休克。不同类型的休克，处理措施是有差别的，所以我们要注意鉴别伤员的休克类 型，了解存在几种休克并采取相应的措施。在多发伤早期，另一比较常见的病理变化，就是换气不足引起的低氧血症。（ 3） 低氧血症发生率高； 低氧血症的发生率甚至比休克还要高，可达到 90%，特别是颅脑外伤、胸部外伤伴有休克或昏迷的情况下更为多见。低氧血症根据临床特点可分两型，显型和隐蔽型，显型低氧血症，伤员缺氧 征象明显，有呼吸困难，比较容易被发现和重视；隐匿型低氧血症，缺氧体征不 典型，有时仅表现为烦躁不安， 如果我们误以为这种烦躁不安是由于疼痛引起的， 而给予镇静止痛剂，会引起什么后果呢，比如说给了吗啡会怎么样？对

12、，可能会 抑制呼吸。进一步加重缺氧，发生呼吸衰竭。因此对隐匿型低氧血症尤其要提高 警惕。在临床上，对低氧血症处理不够得力导致伤员死亡的情况并不少见。我遇到 过这样一例伤员， 男性，55岁，被汽车撞伤后 30min 入院。诊断是左侧锁骨骨折，投影 图片 提问5 分钟投影5 分钟举例3 分钟左侧多发性肋骨骨折，血气胸。胸腔内引流出全血 1000ml 。伤员神志清楚、没有紫绀，但是来院时血气分析结果显示 PaO2只有 47mmH，g 入院后给予鼻导管吸氧。第 3 天 PaO2 仍然很低，为 49mmH，g 第 4 天病情突然恶化，出现严重呼吸衰竭， 死亡。事后大家分析，伤员死亡最主要的原因就是对缺氧

13、控制不力，伤员入院时就 已经存在比较严重的低氧血症，属于中度呼吸衰竭，这时候仅仅用鼻导管吸氧是 不够的， 也可以说是错误的。 如果早期行气管插管或气管切开， 给予呼吸机支持， 伤员是有可能获救的。因此在多发伤的急救护理中，必须注意低氧血症的存在，即使症状不明显， 也要根据血气分析结果给予恰当的处理。通过前面的学习， 不难理解， 虽然多发伤的致伤因素是单一的， 但伤情是很 复杂的，因此对于相当一部分伤员来说要想一下子就作出确切的判断十分不容 易，这也就形成了多发伤的第四个临床特点漏诊率高。（ 4） 漏诊率高；多发伤的漏诊率可达 1215%。漏诊原因呢是多方面的，常见的有三个： 损伤部位多，常常因

14、为开放伤与闭合伤同时存在，明显伤与隐蔽伤同时存在，而 干扰了救护人员的判断，医护人员对多发伤诊断缺乏经验，考虑问题不够全面 细致；伤员不能诉说伤情，有些伤员耐受力很强而且不善于表达自己在哪个部 位有什么不舒服。这一点在抢救成批伤员的时候尤其要注意，叫的不响的不等于 伤情不重。还有些伤员是由于有意识障碍而不能表述自己感觉。有一个被摩托车撞伤的伤员，伤后 10min 入院。入院时伤员已经处于昏迷状 态，两侧瞳孔不等大，右大于左。 X 线检查发现颞骨骨折，这些都提示可能有颅 内血肿，需要马上手术减压。当时血压还可以，有 110/70mmHg。而腹部检查也没有发现很明显的异常，这是当时腹部的情况，这是

15、胸部，这是脐，可以看到，没 有很明显的外伤，只是腹壁上有一点挫伤，右侧腹肌轻度紧张。因此排除了腹部 外伤的可能性。准备送手术室做颅内血肿清除术。在做术前准备的时候，护士发现了一些疑点：一是血压下降了，由入院时的 110/70mmHg降 至 85/47mmHg，另外腹部听诊肠鸣音消失， 叩诊发现有移动性浊音。 马上与医生联系，做腹腔穿刺，抽出了不凝血，这提示什么？可能有腹部实质性 脏器的损伤或血管伤。这时候该怎么，先处理颅脑伤还是先处理腹部伤？两处伤都很重，都可能威 胁伤员的生命，都需要争分夺秒地处理，因此要同时进行手术。剖腹探查，打开 腹腔一看，腹腔内全是血，把这些血吸干净，发现肝顶部挫裂伤。

16、这是一典型的明显外伤与隐蔽外伤同时存在的情况， 救治伤员的注意力往往 被明显外伤颅脑外伤所吸引，而正是由于颅脑外伤的存在，患者昏迷，对各 种刺激的反应减弱，腹膜刺激征表现不典型；而且伤员也不能描述腹痛的症状； 同时由于脑水肿，颅内压升高，引起血压的反射性升高，掩盖了休克早期征象。 幸亏这位护士观察病情比较仔细，也比较有经验，发现异常及时报告医生，从而 避免了漏诊，挽救了伤员的生命。事后大家一致认为象这样严重的出血，如果没 有及时发现并处理，后果不堪设想。可见护理上把好关也是减少漏诊的一个重要 环节。（ 5） 并发症发生率高。多发伤不仅原发的各部位损伤严重，而且由于一系列全身性的改变，可能会 引

17、起多种严重的并发症，多发伤临床特点的第五个高就是并发症发生率高。并发 症， complication 。包括肾衰、呼衰、心衰甚至是多脏器功能衰竭，还可能合并 肺炎、脓胸甚至败血症等严重感染。特别需要注意的是，近年来创伤后感染致死 的情况又有所增加，占到全部后期死亡的 78%，这可能与监测和治疗中越来越多地使用的各种侵入性导管有关，对此护理人员一定要引起高度重视，在这些伤员 的护理中必须进一步严格无菌操作。3 相关概念的区别多处伤是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。 如火器伤引起的肝 破裂、脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。举例讨论投影10 分钟复合伤是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造

18、成的损伤。 联合伤是指创伤造成脯肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联 合伤。以上我们对多发伤有了初步的了解，多发伤伤情严重，又有“五个高”的特 点死亡率高、 休克率高、 低氧血症发生率高、 漏诊率高以及并发症发生率高， 使得多发伤的救治难度大大增加。而从国内外的统计来看，约有半数以上的严重 多发伤死于院前阶段。所以有人把伤后 1 小时又称为是“黄金 1 小时” (Golden hour) 。如果能在这段时间内开展有效救护，可大大增加伤员的存活机会，为进 一步救治创造条件。所以多发伤的急救不应从急诊室开始，而是从受伤后的现场 就立即开始。在现场首先要能够发现伤员是否有威胁生命的伤情。(一)

19、伤情评估1 危及生命的伤情评估 对严重多发伤的早期检查，主要判断有无致命伤，首先要注意伤员的神志、 面色、呼吸、血压、脉搏、出血等，以迅速确定以下几点。(1) 气道情况：有无气道不畅或阻塞。(2) 呼吸情况：是否有通气不良、有无鼻翼煽动、胸廓运动是否对称、呼吸 音是否减弱。(3) 循环情况：了解出血量多少；观察血压和脉搏；以判断是否休克。1) 有无活动性出血，血容量是否减少。2) 毛细血管再充盈时间 用于评价组织灌注情况， 当用手指压迫伤员拇指的 甲床时，甲床颜色变白，正常人除去压力后两秒钟内，甲床恢复到正常的红润。 因甲床是末梢，再充盈时间延长是组织灌注不足的最早指征之一。3) 评估血压 急

20、救现场可用手触动脉法。如可触及桡动脉、股动脉或颈内动 脉搏动，则收缩压分别为 80mmH、g 70mmH、g 60mmH。g(4) 中枢神经系统情况：意识状态、瞳吼大小、对光反射、有无偏瘫或截瘫。2 全身伤情评估 在进行紧急处理后，生命体征稳定的情况下，应及时进行全身检查，对伤情 作出全面估计。检查诊断时可以参考： CRASH PLAN方案(坠落方案) ，即 C：心 脏( cardiac )，R：呼吸( respiration )，A：腹部( abdomen)，S：脊髓( spine )， H：头颅( head)，P：骨盆( pelvis )， L：四肢( limbs )， A：动脉( art

21、eries )， N：神经( nerves )。应详细采集病史，了解受伤原因和经过，并进行各种特殊实 验检查和影像诊断，如 X线摄片、 B 超、 CT、 MRI等。根据以上评估，以确立损 伤救治的先后顺序。3 确立多发伤的诊断 凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤。(1) 颅脑损伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿，脑挫伤，颌面部 骨折。(2) 颈部损伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤。(3) 胸部损伤：多发性肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，纵隔、心、大血管和气 管损伤。膈疝。(4) 腹部损伤：腹内出血，内脏伤，腹膜后大血肿。(5) 泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，尿道断裂，

22、阴道破裂，子宫破 裂。(6) 骨盆骨折伴有休克。(7) 脊椎骨折伴有神经系统损伤。(8) 上肢肩肿骨、长骨干骨折。(9) 下肢长骨干骨折。(10) 四肢广泛撕脱伤。 单纯的脊椎压缩骨折，轻度软组织损伤，手足骨折等，因对整体影响不大， 不应作为多发伤的条件。(二)急救护理 要想实施有效的现场救护，有两条原则非常重要：一是先抢救生命，后保护投影10 分钟谈论 投影5 分钟功能；二是先重后轻，先急后缓。对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有 效，包括现场急救、转送、急诊室的救治。做到抢救争分夺秒，复苏与手术顺序 合理。1 现场救护 假如有这样一个情况：某工地建筑物倒塌，一名正在施工的工人从脚手架上

23、 摔下来，胸部以下被埋在砖瓦中，你到达现场以后，首先要做的，是什么？请那 位同学说说你的想法。(1) 脱离危险环境 回答：这位同学回答得很好，要立即将这名伤员从倒塌的建筑中扒出来，搬 到安全的地方，以免继续遭到伤害。也就是说，要使伤员脱离险境。首先要迅速排除会继续造成伤害的原因； ( 如电击伤应迅速切断电源；烧伤 要迅速脱离火场；火线救护要迅速将伤员从敌人的炮火中抢救出来；我们前面假 设的这种情况，要把伤员从倒塌的建筑物中扒出来，而千万不能把伤员的肢体从 重物底下拽出来，硬拽的话会怎么样，只能造成进一步的损伤甚至导致肢体断 离) 。接下来要把伤员安全地搬运到安全的地方。要特别强调“安全” 。我

24、们刚刚假设的情况中伤员从高处坠落，怀疑可能有颈椎伤，应该怎么样安全地搬运 呢？正确的方法是： ( 图 )救护人员在伤员背后，双手穿过伤员的腋下，抓住其未 受伤的前臂， 另一人把伤员的头部保持在正中位。 并使头、 颈、胸腹成一条直线， 搬运过程中要保持伤员头部的稳定，避免头部屈曲、后仰和侧转，以免加重脊髓 损伤。这是颈椎伤的搬运，可能的伤情有很多种，要根据具体情况选择合适的、 安全的搬运方法。这是一张示意图，假定他就是我们前面假设的伤员，把他搬运到安全的地方 后，要赶紧做什么？对，有同学说要赶快把领带松开，目的是，畅通气道。这就 是现场救护的第二条重要措施。(2) 畅通气道 首先要解除气道梗阻，

25、松开领带，解开最上边的衣扣，清除气道内异物，用 手掏或用导管吸，总之越快越好。必要的话可以用口咽通气管或气管内插管。要 是没有条件插管，而气道梗阻又很严重，该怎么办？可以做环甲膜穿刺或切开。还要注意摆正伤员的体位，去枕平卧，下颌向前托起，有舌后坠者，应用舌 钳将舌拉出，固定。如果这位伤员的呼吸心跳已经停止了，该怎么办，这就用到 了我们前期课程中学过的心肺复苏技术，在气道开放的基础上立刻行人工呼吸、 胸外按压。现在，我们把这位从高处坠落的伤员搬到了安全的地方， 并且把最为危急的， 气道梗阻的问题解决了，其他还可能有什么危及生命的情况呢？出血、活动性出 血。这也是需要在现场处理的。(3) 处理活动

26、性出血 外出血最简便的方法是指压止血法，原则是压住伤口近心端动脉，然后迅速 加压包扎，通过这种方法，大部分出血都是可以止住的。可是如果这种方法不起 作用怎么办？用止血带。止血带用好了，确实能有效止血，挽救伤员的生命。但是现在有一个问题， 既然止血带的止血效果是非常好的， 那是不是只要有活动性出血就应该用止血带 呢。不是！我们要反复强调一点，使用止血带一定要慎重。因为上止血带有时会 带来一些负面的影响，比如可能会造成神经麻痹；操作不当只压住静脉，反而加 重出血；放松止血带时可能会引起再灌注损伤等等。所以，使用止血带要选好适 应症。只有用其他方法不能止血的四肢大、中血管的出血才应用止血带。这是一个

27、被炸伤的伤员，大家看他手臂上是什么？是止血带吗？不是。是自 行车内胎。现场没有止血带，抢救人员因地制宜地使用了自行车内胎，同样达到 了止血的效果。但要注意，不是随便什么都可以用来代替止血带的，要选用象自 行车内胎这样橡皮类有弹性的物品，而电线、绳子、铁丝等是绝对禁止使用。对越反击战中，曾有一名战士两个手指被炸伤，竟用电线代替止血带，直接 扎在上臂皮肤上，而且扎了 20h，结果肢体坏死，截去了整个手臂，教训是惨痛 的。图片投影10 分钟止血带的正确使用方法和注意事项还要在专门的止血包扎课上详细讲解。(4) 处理创伤性气胸 如果我们在进行开放气道，止血等处理时，听到伤员的胸部创口随着呼吸运 动发出

28、“嘶嘶”的声音，可能是什么情况？对，可能发生了气胸，多发伤现场救 护的另一重要方面就是要处理创伤性气胸。大家在外科护理学中学习过，创伤性 气胸根据病理生理特点可以分为闭合性、开放性和张力性。是不是都需要在现场 进行处理呢？一般来说。在受伤现场，气量较少的闭合性气胸可不做处理，气量 较多的闭合性气胸和开放性、张力性气胸必须马上采取急救措施，气胸的处理和 控制出血同样重要，如果措施不得力，伤员很可能会发生心肺功能窘迫而迅速死 亡。前面我们假设的情况伤员胸部创口随着呼吸运动发出“嘶嘶”的声音，这可 能是什么类型的气胸，对，开放性气胸。开放性气胸的处理原则是，变开放性为 闭合性，要立即紧密封闭创口，用

29、你手头现有的东西，比如说急救包、敷料、毛 巾等，能拿到什么就用什么， 实在没有，就先用手掌封闭伤口。然后再用厚层 敷料覆盖。如果伤员有张力性气胸，要立即穿刺排气减压。用粗针头在伤侧第二肋间锁 骨中线外侧刺入胸腔， 在针尾端栓一个橡皮指套， 顶部剪一小口， 形成活瓣排气， 呼气时指套张开，裂口开大，气体排出，吸气时指套瘪下去，裂口闭合，阻止气 体进入。如果现场连穿刺排气的条件都没有，还有没有其他办法？也可以先去除 活瓣，变张力性气胸为开放性气胸，再变开放性气胸为闭合性气胸。常见的致命问题都解决好了，接下来要把伤口和离断的肢体处理好 写板 书 。(5) 伤口处理 假如这位伤员从高处坠落的时候， 右

30、侧大腿根碰巧插了一根钢筋， 该怎么办 呢？把它拔掉吗？在给出答案之前，我先给大家举一个例子，有一天长征医院急 诊室来了一位伤员，左侧背部插一根直径不到 1cm的钢针， X 线发现钢针在主动脉弓附近，立即送手术室手术，开胸后发现，钢针插在主动脉弓内，试想，如果 在现场、来院途中甚至在急诊室，如果有人把这根针拔掉，伤员会怎么样？毫无 疑问，会迅速死亡。那么该怎么处理这根针呢呢？把所有该处理的都处理好，直 到缝合的最后一步，结打好，但不打死，一个人拔针，另一个人同时把结扎死。所以伤口处理的第一个原则就是伤口内异物不要随意去除如钢针、弹片、玻 璃等，血凝块也不能随意去除，以免发生再度大出血 (异物 )

31、 ；大家现在可以回答我前面的问题，伤员大腿根部的钢筋是不能拔除的。我们再来看一种情况，这位 伤员腹部伤口有肠膨出，把它送回腹腔吗？不可以，这样可能会导致腹腔的严重 感染，第二个原则是创面中有外露的骨折断端、肌肉、内脏或脑组织，都严禁将 其回纳入伤口，以免将污染物质带入伤口深部 (膨出物 ) ；也就是膨出物不回纳。第三个原则是有骨折的伤员要进行临时固定， 以免运送时由于骨折断端的摆动造 成血管、神经的继发性损伤 ( 骨折 ) 。(6) 保存好离断肢体 假如患者的肢体完全离断下来了，怎么办？应用干净的敷料包裹好，有条件 的话放在塑料袋中，周围放冰块，低温保存，但切记不能直接浸泡在冰水里或让 冰水浸入断肢创面。如果是皮肤撕脱伤，撕脱的皮肤也要同样保存好，随伤员送 往医院。 ( 图)这是撕脱下来的皮肤，经再植后重新会到了伤员的身上。把撕脱的皮肤和断肢保护好，经过再植就有可能挽救伤员的肢体功能，前面 讲过，现场急救的原则之一就是要先救命后保护功能，但是在挽救生命，我们也 要尽可能保护机体功能，以提高伤员今后的生存质量。前面在多发伤的临床特点中，我们讲到了，第二个高是休克率高，因此如果 条件允许，现场还可进行抗休克处理。(7) 抗休克 在事故现场，往往没有血压计，该怎样判断伤员是否发生了休克呢？我向大 家介绍三种方法：(1) 检查脉搏估计血压，从而评价心输出量。