臂丛神经损伤的诊断和治疗.docx

1、臂丛神经损伤的诊断和治疗臂丛神经损伤的诊断和治疗、概述臂丛神经损伤的治疗是周围神经外科的难题之一， 其损伤虽不会危 及生命， 但可引起严重的功能丧失。 臂丛神经损伤是上肢最严重伤 残 , 多见于摔倒、车祸、运动时牵拉伤 , 其次为压砸伤 , 切割伤 , 枪弹伤 , 产伤 , 也见于药物、手术、放射线损伤。臂丛神经损伤的 病理像其他周围神经损伤一样 , 由损伤的程度和部位决定。 由于人 们对周围神经解剖、 生理及代谢的认识不断增加， 神经修复方法越 益改进， 神经的修复效果也更为理想。 但目前臂丛神经损伤国内外 早期仍主要应用神经移位， 晚期也可用肌肉移位等方法治疗， 但效 果仍不太满意。因此

2、, 早期明确诊断 , 采取积极有效的治疗方案 , 配 合适当康复措施 , 才能最大限度地恢复臂丛神经损伤患者的功能。 二、功能解剖 臂丛的解剖可概括为“五根、三干、六股、三束、五支” 。 (1) 五根：即臂丛神经由颈 58和胸1神经根的前支组成，位于斜角肌间 隙内。(2)三干：由颈56合成上干，颈7单独为中干，颈8、胸 1 合成下干 , 位于锁骨之上和第一肋骨表面。 (3) 六股： 上、中、下 干各自分为前、后两股 , 位于锁骨后。 (4) 三束： 上、中干前股组成 外侧束 , 下干前股组成内侧束 , 三干的后股组成后束。 (5) 五支： 各 股在喙突平面分成神经支 , 即上肢五大神经 ： 腋

3、神经 ： 主要来自颈 5神经根，支配三角肌，功能为外展肩关节。肌皮神经 ：主要来自颈6神经根，支配肱二头肌，功能为屈曲肘关节。桡神经：主要来自颈7神经根，支配上肢伸肌群，功能为伸直肘、腕和指关节。 正中神经 :主要来自颈 8 神经根 , 支配前臂屈肌群 , 功能为屈曲腕和 手指关节。尺神经：主要来自胸1神经根，支配手部内在肌群，负 责手的精细动作。 （ 6）臂丛的交感神经纤维 : 臂丛神经均有交感神 经纤维参加 , 它们都是从椎旁交感神经链发出的节后纤维。交感神 经链的节前纤维发自脊髓颈胸段平面的睫状脊髓中枢 , 其纤维经 过脊髓前根 （ 主要是颈 8 胸 1 ） , 颈交感神经丛的颈上神经节

4、 , 进入 颈胸交界处颈下与胸 1 组成睫状神经节 , 并上行经过颈中至颈上交 感神经节 , 由此发出颈交感神经节后纤维 , 经由颈动脉及眼部神经 及血管而终止于瞳孔扩大肌及眼睑提肌。当颈 8 胸 1 神经根性损 伤时 , 由于交感神经瞳孔路线受损而出现瞳孔缩小、眼球内陷、眼 睑下垂、半侧面部无汗 , 即为 Horner 征。由于交感神经纤维一出 椎孔即进入交感神经节 , 因此 Horner 征的出现常提示为椎孔内的 节前损伤。 臂丛的变异：通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异发生率在 7%16%。有根部、干部、支部多中变异。 三、臂丛神经根在椎管内外的解剖结构1、臂丛神经根椎孔内的结构 臂丛

5、神经由颈 5-8 神经根前支及胸 1 神经根前支大部分纤维组成。 在椎管内 , 相应颈胸部脊髓节段的腹外侧沟及背外侧沟发出神经 根丝 , 分别组成脊神经的前根和后根。 后根在椎间孔附近的椭圆形 膨大为脊神经节 , 其中含假单极的感觉神经元。 前根在后根的前下 方进人椎间孔 , 在后根神经节外侧与后根合成脊神经根。臂丛神经 根性损伤依其损伤部位和性质分为根性撕脱伤 （又称节前损伤） 和 臂丛神经根断裂（又称节后损伤） 。不同的节段之间以及同一节段的前根和后根之间在神经根根丝的 数目和直径上都有所不同。 此外, 还发现颈 5 后根神经节前根复合 体更容易受到神经节供血动脉的压迫， 因此认为颈 5

6、更容易受到损 伤。由于前后根在椎管内仅以直径为 1.3-1.9mm 的根丝与脊髓相连 很容易在暴力牵拉下将脊髓根丝从脊髓中拔出 , 造成臂丛根性撕 脱伤。背根根丝之间常存在交通支 , 在硬膜内垂直行于根丝之间 , 当脊 神经根受到牵拉时这些交通支被拉紧。 损伤这些交通支则会引起相 应神经支配区的疼痛圈。臂丛神经有交感神经纤维参加 , 其中支配面部如瞳孔开大肌的交 感神经纤维在颈 8胸 1平面的脊髓灰质侧角处睫状交感神经脊髓中 枢发出并加人前根 , 因此颈 8胸 1神经根断伤时可出现同侧瞳孔缩 小、眼睑下垂、眼球内陷及面部无汗 , 即 Horner 综合征。2、臂丛神经根椎管段及椎管外的结构 颈

7、 5- 胸 1 前后神经根根丝在椎管人口处合成神经根 , 神经根出椎 间孔后发出前支、 后支和脊膜支 , 其中前支于前后横突间肌之间发 出 , 构成臂丛的根部 , 在横突外缘与前斜角肌起点相连 , 随后走 行于由前中斜角肌构成的斜角肌间隙内。 上半椎韧带发自上一颈椎 横突下缘及后横突间肌前缘 , 从外上方到内下方在臂丛颈 5-6 前 支穿椎间孔处与神经的外膜融合。 由于此半椎形韧带结构的存在大 大加强了颈 5-6 神经根的抗张能力 , 颈 8胸 1前支在穿椎间孔时则 无此韧带的支持作用 , 这样便减少了神经根抗牵拉能力 , 与颈 5-6 相比更容易在暴力下引起根性撕脱。 临床研究显示在全臂丛根

8、性损 伤病例中 , 最常见的类型为颈 5-6 断裂、颈 7-8 和胸 1 撕脱。 此外, 还需注意颈 4-5 根部与隔神经的关系。 颈 4神经根加人到臂 丛的纤维可分为前后两束 , 前束发于神经根根丝的上侧部和下侧 部, 沿颈 5 前支的前股纤维进入肩脚上神经和上干前股 , 并参与 组成隔神经后束仅来自神经根丝的下侧部 , 沿上干后部纤维进人 肩押上神经和上干后股 , 与隔神经不相连。 这可能是部分臂丛损伤 患者颈 5 神经根撕脱而肩脚上神经功能部分保存的原因。 臂丛神经根部发出两个分支肩脚背神经和胸长神经。 胸长神经由颈 5-7神经根距椎间孔1cm处发出细支行走在中后斜角肌之间组成 ， 沿胸

9、廓表面下行 , 支配前锯肌 , 损伤后可出现“ 翼状肩脚” 。臂 丛损伤患者若出现翼状肩脚伴副神经功能完整 , 则高度提示颈 5-7 根性撕脱。3、臂丛神经根的肌群支配方式 从电生理研究结果来看 , 不同神经根在肌肉支配中存在内在联系。 其中 , 颈 5神经主要支配的肌肉与颈 6相同, 均为三角肌、 肱二头 肌、肱桡肌； 颈 8 与胸 1 相同 , 主要支配指深屈肌及手内肌 , 仅仅 是肌肉优先支配顺序的不同。而颈 7 与颈 5 6 8 和胸 1 不同, 其支 配的肌肉均可被其他神经根代偿 , 如背阔肌可被颈 6 8 代偿, 肮三 头肌可被颈 5 6 8 和胸 1 代偿。因此 , 臂丛功能可分

10、为三组：颈 5-6 支配肩肘 , 颈 8 胸 1 支配手 , 颈 7 支配肩肘腕手。 从理论上讲 , 单一神经根损伤不会引起明显的上肢功能障碍 , 而颈 7 神经根由 于有上下神经根的双重代偿作用 , 因此可用健侧颈 7 神经根作为 移位神经供体 , 对健侧上肢不会产生明显的影响。 近来有作者提出成人与婴幼儿臂丛神经对肌肉的神经支配存在差 异。认为在出生后几个月时 , 颈 7 神经根在三角肌和肚二头肌神经 支配中占一定比重 , 这种神经支配随个体发育而逐渐凋亡 , 以更 好地发挥肌肉的功能但当产瘫患儿的三角肌和肪二头肌失去颈 5-6 神经支配后 , 颈 7 对这两块肌肉的支配得以 保留 , 以

11、延缓这两块肌肉的失神经萎缩过程。 神经移位后部分肢体功能恢复不满意的主要原因是供需神经纤维 数的巨大差异 , 一个简单的动作如胜二头肌屈肘需几百根功能神 经纤维 , 而复杂的动作如手内肌运动 , 则需要几千根神经纤维。 因 此, 臂丛根性撕脱伤后某些肢体功能常难以恢复。 可见 , 如何大量 地提供再生神经纤维 , 是提高臂丛神经修复疗效如手内肌功能的 关键所在。 四、病因和分类1、发病机制（1）高速运动中的头或肩部被撞击；爆炸后的重物由高处跌下而 撞击头或肩部；塌方时，重物压伤颈肩部，以及胎儿难产分娩时， 暴力使婴儿头与肩部分离。这种暴力最常引起臂丛神经上干损伤， 若暴力较重或持续时间较长尚可

12、累及中干， 严重时， 可累及整个臂 丛神经。（ 2）水平位或向上的肢体持续性牵拉伤，如患肢被皮带或运输带 卷入，常常造成 C8，T1 神经根或下干损伤，暴力严重或持续时间 长可累及中干及上干。由于 C5-7 神经根在椎孔处常被纤维组织及 筋膜的加固，而 C8，T1 缺乏这种加固，故常造成臂丛神经下干根 性撕脱性损伤， 若暴力严重或持续存在， 则造成中干或全臂丛根性 撕脱性损伤。当上臂在身体侧方，暴力持续向下牵引时，肢体又同 时内旋致使腋神经和桡神经张力增加易发生撕裂。当上臂外展 90 度，再外旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。（3）总之随着肢体位置，暴力方向，持续时间的不同造成不同部 位（包括节

13、前节后）的神经撕脱断裂或挫压伤。虽然 C5，C6 神经根在椎孔处被纤维组织及筋膜加固， 引起撕脱的机会减少， 一旦暴 力严重， 不仅将椎孔处加固的纤维组织拉断， 并且最终将节前丝状 结构拉断， 则造成节后合并节前的双重损伤。 除了上述直接暴力与 间接暴力外， 临床较常见为混合暴力所致， 如在肩关节脱位或骨折 中，臂丛神经不仅受到牵拉， 而且受到脱位的肱骨头或骨折片直接 压迫或损伤。2、神经损伤病理分类 目前神经损伤病理分类及分度，仍按照：Seddon（ 1943 年）提出的三种类型（ Am J Orthop. 2000 Mar;29（3） ）：（ 1）神经失用 （neurapraxia） ：神

14、经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断， 神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变， 远段神经纤维不出现退行性变，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。（ 2）轴突断裂（ axonotmesis ）：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜 完整， 远段神经纤维发生退行性变， 经过一段时间后神经可自行恢 复。（ 3）神经断裂（ neurotmesis ）：神经束或神经干完全断裂，或为 瘢痕组织分隔， 需通过手术缝接神经， 缝接后神经可恢复功能或功 能恢复不完全。Sunderland （ 1968 年）的五度分类：第一度损伤： 主要表现在神经膜血供或离子交换暂时性损伤而暂时 性神经传导功能中断， 而神经纤维及其

15、胞体与末梢器官之间的连续 性及其结构仍保持完整，神经损伤的远段不出现顺向变性（ Wallerian ），对电刺激的反应正常或稍减慢。 第一度损伤的神经， 其功能一般于 3-4 周内很快获得完全的恢复。第二度损伤： 主要表现为轴突中断， 即轴突在损伤处发生变性和坏 死，但轴突周围的结构仍保持完整， 损伤的轴突远段出现顺向变性 （ Wallerian 变性），但不损伤神经。由于轴突中断，出现神经暂 时性传导功能障碍，神经支配区的感觉消失，运动肌麻痹，萎缩。 由于近端神经轴索可延原神经内膜管再生故第二度损伤的神经可 自行恢复， 预后良好， 其恢复时间取决于轴突从损伤处至支配区感 觉和运动末梢器官的距

16、离，一般以每日 1mm勺再生速度向远段生长。第三度损伤： 其病理特征不仅包括轴突断裂， 损伤神经纤维的远段 顺向变性，而且神经内膜管遭到损伤，不完整。而神经束的连续性 仍保持完整。由于神经束内损伤，造成神经束内部出血，水肿，血 流受阻，缺血造成神经束内蛋白质渗出，纤维瘢痕形成，影响神经 再生和恢复。因此，第三度损伤的神经虽可再生恢复，但恢复常不 完全。第四度损伤： 神经束遭到严重的破坏或发生广泛的断裂， 神经外膜 有时亦受到影响， 但神经干的连续性仍保持完整。 神经损伤处由于 神经纤维的缺血变性和坏死，大量蛋白质渗出，细胞浸润，结缔组 织的增生最后变成以结缔组织代替的索条， 近端与局部残存的神

17、经 膜细胞( Schwann cell )和再生轴突可以形成神经瘤。损伤神经的 远段仍发生顺向变性。 第四度损伤的神经束被破坏的程度比第三度 损伤更为严重， 再生轴突的数量相应的大大减少， 再生轴突在神经 束内可以自由进入束的间隙 ，以致许多再生轴突缺失或停止生长， 结果只有很少的轴突能达到神经末梢区域， 形成有用的连接。 其支 配区的运动肌功能和感觉， 交感神经功能基本丧失。 因此对该度损 伤的神经需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。 第五度损伤：整个神经干完全断裂，断裂的两端完全分离，或仅以 细小的纤维化组织组成的瘢痕索条相连。 其结果是损伤神经所支配 的运动肌， 感觉和交感神经的

18、功能完全丧失。 第五度神经损伤需通 过手术修复。3、神经损伤部位的组织改变：临床意义： 在神经断端存在着两种组织生长， 一种是神经轴突 即神经纤维内轴质流的生长， 另一种是神经轴突周围的神经间质细 胞结缔组织的（鞘膜，束膜，内膜）增生。根据两者生长速度有三种情况：轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生良好。轴质流生长=神经结缔组织生长，神经再生一般。轴质流生长V神经结缔组织生长，神经再生不良。临床的任务：（1） 促进神经轴质流生长（各种药物应用促进神经细胞活跃及加 速酶和能量代谢，选择生长活跃时期手术） 。（ 2）抑制神经结缔组织生长： 1、用新的锐利的刀片或冷冻外科技 术，一次切割神经断端，使

19、组织反应减少到最低限度。 2、将神经缝合部位放置在正常软组织内，血供丰富，结缔组织生长减慢。 3、应用硅橡胶或静脉套管，抑制周围结缔组织的长入。 4、应用显微外科缝合技术。 5、鞘的斜型缝合法与袖式缝合法，减少吻合口处 环形狭窄。4、臂丛神经损伤的病理类型（ 1）臂丛神经震荡伤，或称臂丛休克（2） 臂丛神经传导功能失调（3） 臂丛神经受压脱髓鞘损伤（4） 臂丛神经断裂伤（ 5）臂丛神经根性撕脱伤 五、临床表现(1)臂丛完全损伤 运动障碍表现为手，前臂和上臂肌肉全瘫。感觉改变为手、前臂和 上臂的一部分感觉消失。颈 8 胸 1 近椎间孔处损伤，可出现霍纳 (Horner) 氏综合征。(2)臂上部损

20、伤 (Erb-Duchence 型 ) 此型较多见， 为颈 5-6 神经根在厄氏点处损伤所致。 该点在肩胛上 神经近侧， 胸长神经和肩胛背神经远侧。 前锯肌与菱形肌不受影响。 多因外伤使头肩分离、肩部下压或产伤等引起。患者三角肌、小圆 肌、冈上肌、冈下肌与胸大肌锁骨头瘫痪，上肢由于背阔肌和胸大 肌胸骨头的作用呈内旋位。二头肌和肱桡肌瘫痪，肱前肌减弱，肘 关节因三头肌作用而伸直。 旋后肌和旋前圆肌瘫痪， 前臂因旋前方 肌的作用而旋前。桡侧腕伸肌瘫痪，手向尺侧偏斜。颈 5 前支损伤 时感觉不受影响， 如颈 6 受累则出现上臂及前臂外侧麻木。 无霍纳 氏综合征。(3)臂丛下部损伤 (Klumpke

21、型 )主要是颈 8 胸 1 神经根损伤， 多因上肢过度上抬或伸展及臂位产时 牵拉躯干过重等引起。主要症状为手内肌瘫痪，有爪状畸形。在臂 丛下干损伤时，手指屈肌和伸肌瘫痪。手和前臂尺侧麻木，上臂内 侧有一小条麻木区。可出现霍纳氏综合征。 六、神经损伤的诊断1、神经和肌肉功能检查应注意： (1)周围神经损伤常伴有其他组织的损伤，特别是在受伤早期， 应尽力抢救患者的生命和保存肢体。2）向患者说明检查的目的，意义和要求，以求得到患者的配合（3）患者取坐位或卧位，将患肢摆平放稳。（4）检查时既要有重点，又要全面，并应有步骤的进行。耐心地 听取和分析患者的诉说，客观的判断检查的结果。（5）了解症状的进展，

22、受伤时，以后和现在的情况。明确肢体功 能有无恢复现象，有无疼痛，以及疼痛性质和分布情况。（6）检查受伤部位有无伤口，瘢痕，骨折，骨痂，异物和神经瘤， 明确受伤部位和周围神经的关系。（ 7）检查有无畸形，肌肉萎缩，瞳孔大小，皮肤和指甲变化，皮 温和颜色变化，有无缺汗或多汗现象。（8）检查皮肤感觉障碍的范围和程度，并用图标记。 （9）检查运动障碍情况的范围和程度，包括关节运动，肌肉萎缩， 肌张力和腱反射的改变。每个关节运动的检查，应作重复动作，或 与健侧相比。2、神经营养性检查周围神经包括交感神经纤维， 伤后在受伤的神经分布区内， 即能检 查到由于汗腺分泌中止， 血管舒缩作用失常等一系列自主神经紊

23、乱 的征象。（1）皮肤在早期干燥，脱屑；晚期则变薄而光滑细腻。（2）患肢下垂时肤色常出现微紫或微红，并伴有轻微肿胀。色泽 红润者常是神经部分损伤的一种表现。（3）皮肤溃疡较少见，偶见于足底，手部。偶因无感觉而被烧伤。（4）皮肤无汗。在无汗区周围常出现多汗。汗腺功能检查方法如 下： 1 用手指触摸皮肤，在无汗区为干燥，光滑感，出汗区为湿 润，粘涩感；2强光（100W检查：将患肢与健肢置于灯光下照 射数分钟后，正常皮肤出现细小的汗点，患区无此现象。用放大镜 观察更清楚。 3 茚三酮（ ninhydrin ）试验：茚三酮是含羟基的 酮类化合物，羟基与汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白结合形成蓝紫色 物质，即

24、汗迹。汗迹与指纹汗腺并列一致，形成有色指纹，即指纹 图。无汗液即不出现指纹图。检查方法：指腹按压在白色滤纸上， 用铅笔勾出其轮廓， 将茚三酮试液滴于其上， 略干后将滤纸在酒精 灯火焰上烘干。在火烘过程中出现汗迹。（ 5）指甲变厚脆，呈黄色或褐色，并有明显的纵嵴，生长缓慢。 新旧指甲之间常有一明显的界限。3、感觉障碍检查 检查结果分缺失，减退，过敏，麻痛和正常。（ 1 ）感觉用大头针针刺皮肤。先刺健侧，再刺伤肢，自远端向近 端依次检查。遇有感觉缺失或异常时，需测定其范围，先用笔在皮 肤上标明，然后绘于图纸上。（ 2）触觉用棉絮，棉线或头发检查。必要时嘱患者闭上眼睛，用 真假动作加以考验。（3）

25、温度觉用盛满冷（5-10。），热（40-45 C ）水的两只试管 试验。检查者，应不断用自己的皮肤测试试管的水温。（4） 实物觉用于检查手的感觉功能。嘱患者闭眼，触摸试验物地形状，大小，硬软，粗细，厚薄等。（ 5）两点辨别觉用圆规按纵行方向用两个钝头检查已恢复痛觉区 的皮肤感觉功能，以了解其恢复程度。主要测试各指末节掌侧（指 腹）皮肤的两点辨别觉。患者闭眼，迅速说出是否有两点，然后加 大或缩小两点间的距离， 直至能正确回答最短距离为止。 上述为静 止两点辨别觉。 利用两点由近端向远端移动进行检测的方法称运动 两点辨别觉，较静止法更敏感。检查结果须与健侧对比。正常指腹 能辨别的最短距离为 2-4

26、mm。（6）拾物试验检查手的感觉和运动功能。患者闭眼捏取螺丝或针 线。或者直视下捉拿皮球等。（7）感觉功能评定标准： SO:神经支配区内感觉丧失； S1:神经支配区内有深部感觉（关节定位觉）；S2:神经支配区内有浅感觉， 温度感觉及软硬感觉；S2+：存在痛觉过敏现象； S3：痛觉恢复， 过敏消失；S4：两点辨别觉正常为 2-4mm损伤后恢复至10mm以 内为佳；15 mm以内为良；15mm为差。（ 8）还要检查全身皮肤感觉与周围脊神经节段支配。4、神经干叩击试验（ Tinel 征） 用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时， 若在神经分布区远端有麻电 或蚁走感，即称此试验阳性，表示神经有再生现象。叩打

27、可以从远 端向近端进行， 或从近端向远端进行， 出现阳性的部位即神经再生 已到达处。根据此处与神经缝接部位的距离按 1mm/d进行估计发展情况。神经再生后的早期没有髓鞘，叩打后即产生上述征象。待髓 鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神经干无上述征象，表 示无神经再生， 可能是缝接的神经失败或再断裂； 若出现阳性部位 不向远段移动，表示神经再生遇到障碍。神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩 打该处时即产生放射性麻痛。据此，可判断神经干损伤的水平。若 延神经干有多处皮肤伤口，麻电感最显着处即是神经损伤处。 此试验有相当的参考价值，但非绝对可靠，应参考其他检查结果， 判断神

28、经是否伤断或再生。5、关节运动和肌肉功能检查 在中枢神经系统功能正常地情况下， 关节能够运动， 主要靠正常的 骨与关节，肌肉与肌腱，以及神经支配。主管每个关节运动的肌肉 数目不等，但有主次之分。分别检查主要肌肉的功能。对神经损伤 的诊断和定位诊断非常重要。肌肉功能以肌力表示 肌力一般分为六级：0 级 肌肉完全麻痹。1级 肌肉稍有收缩，但不能产生关节运动。2级 在无地心引力条件下，可使关节运动。3级 在有地心引力条件下，可使关节运动。4级 关节运动时能对抗阻力。5级 肌力正常。神经功能情况 检查关节的同时，并对其主要肌肉功能作出估价， 以判断支配该肌的神经功能情况，现将检查方法分述如下： （共

29、34 步)( 1)肩外展：三角肌；腋神经、 C5-6。( 2)肩上举：冈上肌；肩胛上神经， C5。( 3)肩内收：胸大肌，胸肋部分，大圆肌，背阔肌；胸前神经， 肩胛下神经，胸背神经， C5-8 。( 4)肩前屈：三角肌(前部分) ；腋神经， C5-7。( 5)肩后伸：三角肌(后部分) ；腋神经， C5-7。(6)耸肩：斜方肌；副神经，C1-5;提肩胛肌，肩胛背神经，C3-5( 7)上臂内旋：肩胛下肌，大圆肌；肩胛下神经， C5-7。( 8)上臂外旋：冈下肌；肩胛上神经， C5-6。( 9)前锯肌：胸长神经， C5-7。( 10)菱形肌：肩胛背神经， C4-5。(11)肘屈：肱二头肌，肱肌；肌皮

30、神经， C5-6。( 12)肘伸：肱三头肌；桡神经， C7-8， T1。( 13)前臂旋前：旋前圆肌，旋前方肌；正中神经， C6-8。( 14)前臂旋后：肱二头肌，旋后肌；肌皮神经，桡神经， C5-6( 15)腕背伸：桡侧腕长伸肌，桡侧腕短伸肌，尺侧伸腕肌；桡神经，尺神经， C5-8。( 1 6 )腕掌屈：桡侧腕屈肌，掌长肌，尺侧腕屈肌；正中神经，尺神经， C5-8。( 17)拇内收：拇收肌；尺神经，颈 8，胸 1 。( 1 8 )示指内收：第一背侧骨间肌；尺神经，颈 8，胸 1。(19)拇指桡侧外展：拇长展肌，拇短伸肌；桡神经，颈 7-颈 8( 20)拇指掌侧外展：拇短展肌；正中神经，颈 8

31、，胸 1。(21)拇指对掌：拇指对掌肌，拇长屈肌，拇短展肌；正中神经， 颈 8 ，胸 1 。( 22)小指对掌：小指对掌肌；尺神经，颈 8，胸 1。( 23)拇指指关节屈：拇长屈肌；颈 8，胸 1。 (24)拇指指关节伸：拇长伸肌；桡神经，颈 6- 颈 8，胸 1。( 25)拇指掌指关节屈：拇长屈肌，拇短屈肌；正中神经，颈 7-颈 8 ，胸 1 。(26)拇指掌指关节伸：拇长伸肌，拇短伸肌；桡神经，颈7-颈8。(27)手指远指关节屈：指深屈肌；正中神经，尺神经，颈7颈8,胸1。(28)手指远指关节伸：骨间肌，蚓状肌；尺神经，颈8,胸1。(29)手指近指关节屈： 指浅屈肌； 正中神经， 颈7颈8

32、， 胸1( 30)手指近指关节伸：骨间肌,蚓状肌；尺神经,颈8,胸1。( 31)手指掌指关节屈：骨间肌,蚓状肌；尺神经,颈8,胸1。(32)手指掌指关节伸：指总伸肌；桡神经,颈7颈8。( 33)手指内收：骨间掌侧肌；尺伸肌,颈8,胸1。( 34)手指外展：骨间背侧肌；尺伸肌,颈8,胸1。肌肉萎缩检查：必须与健侧对比，萎缩程度分为4级：+ 略有萎缩。+ 肌萎缩达 1/3 左右，尚有肌肉收缩功能者。+ 肌萎缩达 1/2 左右，肌肉主要功能丧失者。+ 肌萎缩极为严重，如皮包骨头。6、腱反射和皮肤反射 肌肉完全麻痹后，其腱反射亦完全消失。腱反射地有无，对诊断周 围神经损伤并无决定性意义， 只有参考价值， 但对鉴别诊断非常重 要。常用的腱反射及检查方法如下：（1）肱二头肌反射 检查方法：患肢肘关节取 90 度屈曲位，检查 者一手托住前臂，敲击二头肌下端肌腱，若前臂有屈曲动作，表示