医院十三项医疗核心制度及中西病历书写规范1doc.docx

1、医院十三项医疗核心制度及中西病历书写规范1doc医院十三项医疗核心制度及中、西病历书写规范1医院核心制度及中、西病历书写规范十三项核心制度1首诊负责制2三级医师查房制度3分级护理制度4疑难、危重病例会诊讨论制度5会诊制度6危重病人抢救制度7手术分级管理制度8术前讨论制度9死亡病例讨论制度10查对制度11病历书写规范与管理制度12医师交接班制度13临床用血审核制度医疗质量和医疗安全核心制度（13个）首诊负责制度首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、

2、部门遵照本制度严格执行。一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病

3、情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。一、查房频次及时限1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师

4、及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。二、查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。3、查房应严格掌握医师级别，做

5、到自上而下逐级严格要求。4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。三、查房内容要求1、科主任、副主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危

6、重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2、主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。3、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治

7、疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。分级护理制度应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。医院双向转诊制度流程及工作操作规范1医院双向转诊制度及工作流程为了给患者提供方便、快捷、优质，连续性的医疗服务，进一步加强我院与上、下级医院之间的联系，逐步形成一个有序

8、的转诊网络，特制定本制度及工作流程。一、医院高度重视双向转诊工作，对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导，护理等服务的患者，医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应的市（县）级、乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由下级医院完成后续的康复治疗。二、建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，将其作为工作的重点任务之一。业务副院长为此项工作的主要审批责任领导，医务部负责双向转诊的监管工作，具体实施部门设在门诊部、急诊科（节假日），负责定期评价和持续改进，确定专人负责接待双向转诊患者的有关事宜及完成有关资料登记、整理工作。每月将统计数据上报医务部。各临床科室的科主任各负其责，并在科内指定1-2名医

9、务人员为双向转诊联络员，负责本科室转诊患者的具体接待事宜。三、双向转诊协议医院双方要保持通讯畅通，遇危、急患者和大批伤员时直接沟通，建立急救绿色通道。四、我院负责接收各市（县）级医院、乡镇卫生院以及社区卫生服务中心转诊的患者以及上级医院转回的病情稳定的患者，竭力保证转诊患者得到及时、有效的诊治。如遇急重症患者，根据病情，协议医院拨打我院紧急救援电话120或将患者转入我院急诊科，急诊科任何医务人员不得延误及推委患者，要保证及时、有效的抢救治疗。五、根据患者病情需要，临床科室的科主任认定确实需要转出的患者，需与上级医院或下级医院做好联系，保证患者在转出过程中患者的安全。六、转诊程序1、转入患者：接

10、转诊患者后，在门诊部或急诊科进行转诊登记并上报医务部备案，实行优先就诊、检查、交费、取药；需住院者优先安排。2、转出患者：（1）、上转诊：根据患者病情，需要转到上级医院进一步治疗的患者，科室医生征得患者及家属同意后，填写城乡基本医保参保（合）人员转院证明并登记，科主任审批后，送医务部审核备案，患者或家属携“转院证”至社保局、新农合办审核备案后，方可持“转院证”前往上级医院就诊。（2）、下转诊：符合下转条件者，科室主任征得患者及家属同意后，填写*人民医院双向转诊单（下转单）并登记，科主任审批后，送医务部审核备案，患者方可持“转诊单”前往下级医院就诊。七、双向转诊需具备的条件1、转上级医院条件（除

11、急诊抢救外）（1）、由于我院治疗条件有限，不能实施有效救治，且转运途中风险相对较小的患者；（2）、多次诊断不明确或治疗无效的病例，疑难复杂病例；（3）、甲、乙、丙类传染病及其他需要住院治疗的新发传染患者；（4）、疾病诊治超出我院核准诊疗登记科目的病例，因技术、设备限制或其他原因不能处理的病例。2、转下级医院（1）、各种危重症患者经救治后病情稳定进入疗养康复期；（2）、诊断明确，不需特殊治疗或需要长期治疗的慢性病患者；（3）、手术愈合后需要长期康复的患者；（4）、老年患者护理和照护；（5）、心理障碍等精神疾病恢复期可以在社区进行恢复性治疗的患者；（6）、经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续

12、康复治疗者。八、加大宣传教育力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。九、定期与签订双向转诊协议的上下级医院进行沟通，加强联系，改进转诊协调配合能力。十、全院各部门互相配合、沟通协调，做好双向转诊衔接工作。各科室医务人员要做好转诊登记。医务科采取定期检查与随机抽查相结合的办法，加强双向转诊工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查情况纳入综合目标考核。安排医生接诊医院双向转诊流程图表示上转流程图 表示下转流程图 患者病情需要转上级医院科主任征求患者及家属意见科主任按要求填写和田地区城乡基本医保参保（合）人员转院证明医务部审核备案，并登记社保局、新农合办审核备案转入流程 转出流程 * * * * 人 民 医 院上级医院 患者持“转院证”前往上级医院就诊转入流程 接到上级医院转诊电话转出流程 安排医生接诊及时了解病情做好转诊登记妥善安排转诊患者住院治疗患者病情稳定符合下转诊条件科主任征求患者及家属意见科主任按要求填写和田地区人民医院双向转诊单（下转单）医务部审核备案，并登记患者持“转诊单”前往下级医院就诊妥善安排转诊患者住院治疗做好转诊登记及时了解病情接到下级医院电话（含乡、镇卫生院）下级医院