PDCA之手术安全核查.docx

1、PDCA之手术安全核查吉安市第一人民医院手术安全核查PDCA记录表 2017 年度 科室： 麻醉科 参与者科室质量与安全管理小组方 法运用PDCA质量管理工具展开调查与改进整改项目名称提高手术安全核查 个案整改分析 多案例系统分析问题描述：麻醉科质量控制小组抽查统计发现2017年1月份麻醉科住手术室共91例手术，而实施术前安全核查的52人，安全核查率为57%，与我院麻醉质量控制指标中术前安全核查率100%的要求差距较大。过低的术前安全核查可能对患者造成伤害，引起不良后果。原因分析：1手术安全核查尚无规范流程;2. 相关医务人员对安全核查制度不重视;3部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟

2、迟不能进行;4. 核查完毕后未能及时在手术安全核查表、手术风险评估表上签字;5. 安全核查内容知晓不全面,流程不够规范.计划（Plan）一、目标：手术术前安全核查率100%。二、计划内容：1. 制定相关制度;2. 加强相关医务人员学习术前安全核查内容，使其了解安全核查的重要性,强化其责任心;3.制定合理章程。三、计划实施时间：2017-2-1至2017-8-31实施（Do）1.组织相关医务人员学习术前安全核查制度。2. 联合手术科室和麻醉科共同制定手术安全核查规范流程并宣讲，在日常工作中严格施行;3. 加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时开始手术安全核查；4. 加强与患者沟通，

3、消除其进入手术室后紧张焦虑情绪；5. 继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规范核查，及时在手术安全核查表、手术风险评估表上签字，养成良好工作习惯。6. 从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室，检查（Check）1. 通过对手术安全制度学习加强相关医务人员的责任心。2. 科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。3. 职能部门不定期督导检查。处理（Act）一、标准化：统一手术安全核查制度（有附件）。二、持续监控：再持续进行数据收集，提高效率，减少“未手术前安全核查”的发生。三、持续改进建议：进一步细手术安全核查内容，减少医疗差错，完善手术安全

4、核查制度。整改后持续追踪监控数据月份12345678手术前安全核查完成率%577078859298100100一、“手术前安全核查率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图， 图1：根本原因分析二、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表1。表1：计划表“提高术前安全核查率”的任务执行甘特图1月2月3月4月5月6月7月8月开会探讨自查实施执行督促检查分析三、执行一段时间后，手术安全核查率，见下图。2017年1月手术安全核查2017年2月手术安全核查主管(职能)部门检查、反馈及持续改进（2017年3月）检查日期2017年3月1日主要检查内容手术安全核查实施情况医疗质量存在问题虽进

5、行手术安全核查，但流程不够规范, 我科与手术室、手术医生共同制订了手术安全核查流程，提供示例供参考。在实际工作中存在以下问题：（1）部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行，患者在手术间等待时间过久；（2）核查完毕后未能及时在手术安全核查表、手术风险评估表上签字。改进措施（1）加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时开始手术安全核查；（2）加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧张焦虑情绪；（3）继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规范核查，及时在手术安全核查表、手术风险评估表上签字，养成良好工作习惯。成效评价分析各医师在日常工作中能按照流程规范核查，基

6、本及时在手术安全核查表、手术风险评估表上签字，养成了良好工作习惯。主管(职能)部门 医务科 年 月 日2017年3月手术安全核查2017年4月手术安全核查2017年5月手术安全核查主管(职能)部门检查、反馈及持续改进（2017年6月）检查日期2017年6月6日主要检查内容手术安全核查实施情况医疗质量存在问题（1）仍有少数手术医生很晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行；（2）少数手术医生核查完毕后未能及时在手术安全核查表上签字。改进措施从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室，进行核查。成效评价分析各医师在日常工作中能按照流程规范核查，及时在手术安全核查表、手术风险评估表上签字，养成了良好工作习惯。主管(职能)部门 医务科 年 月 日2017年6月手术安全核查2017年7月手术安全核查2017年8月手术安全核查总结通过对手术安全核查的持续改进,各医师在日常工作中能按照流程规范核查，及时在手术安全核查表、手术风险评估表上签字，养成了良好工作习惯,手术安全核查并签字达到100%.