4461C11单病种质量控制指标.docx

1、4461C11单病种质量控制指标 附件3 单病种质量指标【概述】病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。病种的选择原则： 根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。单病种过程质量指标的选择： 以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。选择具有循证医学结论经多中心、大样本论证推荐的 1 类 A、B 级指标为重点的核心质

2、量为指标。参考国际上目前在使用的核心质量指标。邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论,并在医院实地临床试用与验证。对于每个病种的每一项指标的设臵理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除病例、信息分析流程图等内容，可详见单病种质量管理手册（2.0 版 2010 年科学技术文献出版社出版）。以下仅是指标设臵理由的简述。【监测指标】（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）AMI-1 到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷 A2（血栓素 A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。

3、AMI-2 到达医院后首次心功能评价的时间与结果AMI-2.1 左心室功能评价：在病历记录中患者入院 24 小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括 X 线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF）,并说明左（右）心室功能障碍程度。AMI-2.2 危险评分：STEMI 危险评分方法。AMI-3 实施再灌注治疗（仅适用于 EMIST）再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有 ST 段抬高或左束支阻滞（LBBB）的 AMI患者。AMI-3.1 到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needletime30）30 分钟以内。AM

4、I-3.2 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。AMI-4 到达医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。AMI-5 住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者）未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。AMI-6 住院期间血脂评价对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于 LDL-C（100mg/dL

5、）升高的患者应进行降脂治疗。AMI-7 出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。AMI-8 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机戒烟健康辅导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。AMI-9 患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用，出院时情况。AMI-10 患者对服务满意度评价结果（二）急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）FH-1 到达医院后首次心功能评价的时间与结果 左心室功能评价：在病历记录中患者入院 24 小时内

6、、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：X 线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF）,并说明左（右）心室功能障碍程度。心功能评估：实施 NYHA 心功能分级或 6 分钟步行试验。HF-2 到达医院后使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的时间（有适应证，无禁忌证者）能使心力衰竭病死率降低 25%30%。HF-3 出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ACE/ARB。 能使心力衰竭病死率降低。HF-4 住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机积极治疗基础心脏病及瓣膜病（包括介入治疗、外科手术）建议；实施控

7、制危险因素的指导；戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等宣教指导有记录。HF-5 患者住院天数与住院费用。患者住院天数与住院费用，出院时情况。HF-6 患者对服务满意度评价结果（三）A、社区获得性肺炎-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）CAP-1 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住 ICU 标准）与病情严重程度评估（严重指数 PSI 评分，或 CURBC-66 评分）。CAP-2 重症患者、入住 ICU 患者实施氧合评估的时间低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率

8、。患者至少在住院前或住院 24 小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。CAP-3 重症患者、入住 ICU 患者实施病原学检查的时间危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提供重要的微生物学信息，帮助选择适当的抗菌药物，降低患者病死率。CAP-4 起始抗菌药物种类（经验性用药）选择免疫功能正常患者开始 24 小时抗菌药物选择要符合指南要求。CAP-5 入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后 4 小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。CAP-6 初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间初始治疗 72 小时无效定义为：症状无改善或

9、一度改善又恶化。对于这种患者，要重复病原学（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查），审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。CAP-7 抗菌药物（输注、或注射）使用天数要符合指南要求。CAP-8 住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机吸烟的肺炎患者在住院期间要接受健康教育与咨询。CAP-9 患者住院天数与住院费用。患者住院天数与住院费用，出院时情况。CAP-10 患者对服务满意度评价结果B.社区获得性肺炎-住院 儿童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及 1-12 个月婴儿肺炎）1.住院时病情严重程度评估

10、。2.氧合评估。3.病原学检测。 4.抗菌药物使用时机。 5.起始抗菌药物选择符合规范。 6.住院 72 小时病情严重程度再评估。7.抗菌药物疗程（天数）。8.符合出院标准及时出院。9.疗效、住院天数、住院费用（元）。（四）脑梗死（ICD-10I63）STK-1 到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅 CT 等检查的时间。患者最佳接诊流程，是在到达医院急诊 15 分钟内获得，由神经内科专业医师或具有神经系统功能评估技能的急诊医师提供的神经系统功能评估；在医嘱下达后的 45 分钟内获得神经影像（头部 CT）、临床实验室（血常规、凝血功能、血生化、电解质）、ECG

11、和胸部 X 线检查的结果，即患者在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于 60 分钟。STK-2 到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间。所有无禁忌证脑梗死患者，在入院 48 小时内服用阿司匹林（有禁忌证者使用氯吡格雷）STK-3 到院后实施吞咽困难评价的时间。吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因素，在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价。STK-4 到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于 LDLC（100mg/dL）升高的患者应进行降脂治疗。STK-5 预防深静脉血栓的时间不能下床活动的患者在入院 2 天后应给

12、予预防深静脉血栓的措施。STK-6 康复评价与实施的时间无禁忌证者都需进行康复评价与康复训练，是促进功能康复的重要手段。STK-7 出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷如无禁忌证应继续予阿司匹林或氯吡格雷进行二级预防。STK-8 住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机对住院期间所有患者都需进行戒烟或者进行戒烟辅导；卒中教育与培训，控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训。STK-9 患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用，出院时情况。STK-10 患者对服务满意度评价结果（五）剖宫产 ICD-9-CM-3：74.1。CS-1.实施母婴情况评估，符合剖宫产医

13、学指证。 CS-1.1 剖宫产指征 a、符合医学指征：骨盆及软产道异常、胎儿因素、羊水过少、头盆不称、高龄初产妇、胎儿窘迫、孕妇有严重疾病、其他（列出相关的 ICD-10 编码与疾病名称）b、孕妇及家属、授权委托人要求。CS-1.2Apgar 评分：胎儿娩出 Apgar 评分的分值：是评价胎儿的重要指标，无窒息 8-10分，分轻度窒息 4-7 分，重度窒息 0-3 分。CS-2.预防性抗菌药物选择与应用时机。 CS-2.1 术前预防性抗菌药物的种类选择。择期剖宫产围手术期预防性应用抗生素首选一代头孢菌素类药物；若存在感染高危因素如胎膜早破、产前出血等妊娠并发症或临产后剖宫产可选择第一代或第二代

14、头孢菌素加甲硝唑或单用头孢西丁。CS-2.2 在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物。预防用药应在断脐后给予，抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后 4h。CS-2.3 手术超过三小时加用抗菌药物一次。若手术时间3h，或失血量1500ml，应加用一次抗菌药物。CS-2.4 术后停止使用预防性抗菌药物的时间。一般应短程预防用药，手术当天用药结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后 24小时内可再用 13 次，特殊情况（病程有记录）可延长至 72 小时。CS-3.再次手术指证。剖宫产术后常见二次手术原因多为产后出血，子宫切口出血，盆腔脏器损伤及肠梗阻等。CS-4.评估产后出血量。胎儿娩出后

15、 24 小时内出血量超过 500ml 为产后出血。剖宫产产后出血原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、子宫切口裂伤及血管损伤、凝血功能障碍等，是我国孕产妇死亡的主要原因。CS-5.手术后并发症（包括新生儿）。 （l）产妇的并发症：产后出血、产褥期感染、羊水栓塞、栓塞病、子宫内膜异位症、腹部切口感染、子宫切口裂开、其它并发症。（2）新生儿并发症：新生儿损伤、医源性早产、新生儿黄疸、肺透明膜病变、其它并发症。CS-6.为患者提供剖宫产术的健康教育。剖宫产术的健康教育：母乳喂养指导、预防呼吸道及肺部感染、预防褥疮、预防尿路感染、预防肠粘连及下肢静脉血栓、出院康复指导。CS-7.切口愈合：II/甲。CS-8

16、.术后 7 天内出院。CS-9.住院费用。CS-10.患者对服务满意程度评价。请剖宫产出院患者在办理完出院手续之后，填写服务满意程度调查表、或由专人在出院后一周内进行电话随访。（六）围术期预防感染（PIP）PIP-1 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。 按照卫生部抗菌药物临床应用管理办法、 抗菌药物临床应用指导原则、普通外科类（清洁）切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则和剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则的要求，首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药。若使用其他类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指征的记录。PIP-2 预防性抗菌药物在手术前 0.5-2 小时内使用按照

17、卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，预防性抗菌药物在手术前 0.52小时内开始使用，即是指抗菌药物进入手术患者体内的时间至手术切皮时间。若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前 2 小时。PIP-3 手术超过三小时或失血量大于 1500，术中可给予第二剂。按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，手术时间超过 3 小时，或双侧关节同时手术，或术中出血量超过 1500ml 者，术中应追加 1 剂，以维持血药浓度。PIP-4 择期手术在结束后 24、48、72 小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，外科患者在手术结束后 24 小时，停止预防性抗菌药物

18、使用；心脏外科、脑外科、骨关节臵换等深部大型手术在手术结束后4872 小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。PIP-5 手术野皮肤准备与手术切口愈合 选择适宜的手术野皮肤准备，是预防术后感染的重要措施之一，根据手术的种类选择适宜的手术野皮肤准备方式甚为重要，但应避免对皮肤造成损害，而增加发生感染的机会。目前在临床上，常用的方法有：传统的剃刀手工刮毛；电动剃刀剪毛；仅做皮肤清洁；脱毛剂；清洁+刮毛+无菌巾包裹；不做手术野皮肤准备；其他方式。适用手术与操作 ICD-9-CM-3 编码：1.甲状腺切除术 ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80.6。3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。4.剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6.阑尾切除术 ICD-9-CM-3：47.0。7.乳腺手术 ICD-9-CM-3：85.4。