分析心电图入门讲解.docx

1、分析心电图入门讲解分析心电图一般分析步骤：1.标准化。确定ECG纸上的标准化标记,即10mm=1mV,确认纸速是正确的。2.心率。先看心率，心率正常的话看ST-T是否改变（冠心病），若发现ST-T有改变看相应导联是否有Q波！一般情况下心电图主要看ST-T改变。心率慢的话，首先确定是不是窦性，如果是窦性的话看看有没有心律不齐，房室传导阻滞，要是非窦性，看看是不是交界性室性逸搏心律。心率快的话，你要区分室上速和室速，这个最基本的就是看QRS，当然也有室上速伴差传，蝉联现象，旁道参与的折返会产生宽大QRS，这个的鉴别你可以忽略。具体室上速是属于哪种，是窦速还是折返性参与的，这个门诊心电图看不到，要做

2、24小时心电图才能分析。一般窦速还是相对慢。经常提出4个问题:有正常P波吗?看P波，看看是不是窦性的，有没有心房扩大。胸壁导联看看有没有左右心室扩大。QRS波群增宽还是窄的?P波和QRS波群之间是什么关系?心律规则还是不规则?3.间期。测量PR间期、QT间期和QRS波群的宽度。4.QRS心电轴。正常还是偏移? 看看I,III有没有电轴偏移，要是有的话看看有没有分支束支阻滞。5.房室阻滞。寻找传导阻滞6.束支阻滞或分支阻滞。看看V1,V2,V5,V6有没有束支传导阻滞7.预激综合征。看PR间期和是否有delta波8.扩大和肥大。应用双侧心房扩大和双侧心室肥大的诊断标准。9.冠状动脉疾病。寻找Q波

3、.ST段和T波改变。记住不是所有这些改变都反映冠状动脉疾病,要知道鉴别诊断。看看I,III有没有电轴偏移，要是有的话看看有没有分支束支阻滞。对于房颤或预激综合征高血钾，低血钾，洋地黄化，早搏要是有的话很容易发现，因为太典型了。解读心电图机的数据和结果 （一）看数值 1、心率：正常为60-100。100的报“窦性心动过速”。报“窦性心律”的条件：（1）P波在II、aVF直立，在aVR倒置；（2）PR间期120ms同时成立。2、P波：正常时间120ms且呈双峰，报“二尖瓣型P波” 3、PR间期：正常时间120-200ms。200ms的报“一度房室传导阻滞”；120ms的报“短PR间期”。4、QRS

4、间期应120ms有诊断意义；振幅（正、负向波的绝对值相加）：肢导0.5mv和（或）胸导 2.5mv和（或）Rv5+Sv14.0mv（男）/3.5mv（女）的，报“左室高电压”！系左室肥厚表现，追问病史，多有高血压，目测心电图，QRS波群明显增高。6、P/QRS/T轴：XX/XX/XX，中间那个数-30。-90。报“心电轴左偏”（非常常见），90。180。报“心电轴右偏”具体还要分度，轻中重度，一般都是中度，而中度及以上的才报。（二）早搏 QRS形态有宽大畸形的报“室性早搏”，否则报“房性早搏”，房性早搏要与窦性心律不齐鉴别，早搏波跟其前后二个正常波的RR间期相加除以2是等于一个正常的RR间期的

5、，要用圆规量一下，窦性心律不齐无此规律。写报告时还要分频发还是偶发早搏，频发都多为“频发早搏二联律/三联律”，一分钟小于3个为偶发？ 另外，有早搏的要加做一分钟，看看一分钟有多少个，如果是偶发早搏加一分钟却看不到一个的，可考虑做动态心电图。（三）心律 能找到RR间期时间差异超过120ms（3小格）的，又不是早搏的就可以报“窦性心律不齐”了，很多人有的。常见于青少年，多与呼吸有关，另外不齐者多与呼吸有关，屏住呼吸后不齐多消失。如果心电图除不齐外其他均正常，那一般是无临床意义。（四）房颤、房扑 很多心脏病病人都会出现。理论上讲房颤是正常P波消失，代之以大小不等，形态各异的颤动波，V1明显。正常二者

6、鉴别可认为：心室律绝对不规则的就是颤。房颤比房扑多见。（五）右束支传导阻滞 V1、V2的QRS呈M形或rSR形的，就是右束支传导阻滞了，其中QRS时限120ms的报“完全性右束支传导阻滞”， 120ms报不完全性。完全性和不完全性的区分是QRS时限，时限120ms是完全性阻滞，120ms是不完全性阻滞。共同特点是：V1导连QRS波呈rSR型，ST段V1-V3下斜型T波倒置，各个导联QRS终末部粗钝。（六）左前分支传导阻滞QRS电轴左偏达4590；avL导联呈qR型，但q波不超过0.02s，R波较高。I、II、aVF导联呈rS型，S波较深。胸前导联QRS波群无明显改变。基本符合以上标准，但电轴左

7、偏仅3044，则诊断为可能是左前分支阻滞或不完全性左前分支阻滞。此时应结合临床资料并注意电轴左偏的动态变化，持慎重态度。在电轴左偏75以上，尤其是接近90时，应注意排除由肺气肿、肺心病等原因所致的假性电轴左偏。 （七）ST段、T波改变 至少有1/4检查的病人被报了“T波改变”，主要是表现为低平或倒置。大致这么认为：I、II、V5、V6，应T波应直立，否则为“T波倒置”，在这些导联当中，T波振幅若低于同导联R波的1/10，为“T波低平”。关于ST段，是指QRS波群终点至T波起点之间的线段。ST抬高/压低是以什么为标准的？这是以等电位线为标准，J点（ST段起点）后2小格的位置，在任一导联只要下移0

8、.5mV就是“ST段压低”；V1-V2上抬0.3mV和（或）V30.5mV和（或）V4-V60.1mV则为“ST段抬高”。(八) 一度房室传导阻滞PR间期达到或超过0.21s(14岁以下儿童达到或超过0.18s)，每个P波后均有QRS波，并没有脱落，而且所有的PR间期都应恒定，没有变化。 （九）二度I型房室传导阻滞 P波始终规律出现，但PR间期越来越长，直至一个P波后脱漏了一个QRS，周而复始出现。称文氏现象。 （十）二度型房室传导阻滞P波始终规律出现，PR间期固定不变，直至一个P波后脱漏了一个QRS，周而复始出现。上两者的鉴别在于：二度型传导阻滞文氏现象P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室

9、脱漏，RR间期逐渐缩短，直至P波受阻；包含受阻P波的RR间期比两个PP间期之和为短。二度型房室传导阻滞文氏型PR间期固定，可正常或延长。QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。一度和二度型房室传导阻滞，阻滞部位多在房室结，其QRS波群不增宽；二度型房室传导阻滞，其阻滞部位多在希氏束以下，此时QRS波群常增宽。（十一）三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞也称为完全性房室传导阻滞，是指房室间的传导完全被阻断，全部心房冲动不能传入心室，造成了心房和心室各自独立活动，房室之间完全脱节。阻滞可发生在房室结（交接处）、希氏

10、束或双侧束支系统。完全性房室结阻滞通常是可逆的，一般由下壁心肌梗塞、急性心肌炎或洋地黄中毒引起的；而完全性房室结以下部位阻滞常是永久性的，急性型常由急性前壁心肌梗塞引起，慢性型常由传导系统（双侧束支）退行性变所致。心电图表现：P波与QRS波有各自的规律，互不相关，心房率快于心室率；如阻滞发生在房室交接处，则QRS波正常，频率4060次/分；如果阻滞发生在希氏束分支以下部位，心室起搏点源于心室内，则QRS波宽大畸形，频率2040次/分。 各波段的意义1.P波：代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的问题，例如一个COPD患者II导联P波振幅0.25mv，诊断右房肥大。2.PR间期：不等于PR

11、段，而=P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。3.QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。4.ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。5.QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，即校正后的QT间期，因心率慢

12、QT间期必长，为使各种心率下的QT间期具有可比性，故产生QTc间期=QT间期/（根号R-R），其中R-R单位为S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc间期才是有意义的值。心电图诊断的注意点：一、一般诊断方法1.一份ECG有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位，其他标准不详。2.ECG诊断内容分为三类：A类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史

13、，一般是不能诊断心梗的，心电图报告可以描述：异常Q波、ST-T改变，考虑急性心梗可能，请结合临床；单靠ECG一般是不够资格诊断心梗（病理生理诊断）。再例如对于一份左室高电压的ECG，若有高血压或其他可致左室大的病史，可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断），但若无，只能描述为“左室高电压”（无临床意义）。B类：单看心电图不须依靠病史就能直接诊断的，各类心律失常，例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞，只看图便可，不须任何病史。除上述二者外的其他情形，例如ST-T改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。3.读图的方法：P波时间应120ms，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，II导振幅应200，注意是否

14、各类房室传导阻滞，若120ms，注意有无预激综合征；QRS波应200ms常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞；QTc间期，正常是500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。二、病理心电图1.急性心肌梗死 对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。 临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。 心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（可附加肌红蛋白测定），特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但

15、并非100%是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，正常3倍心梗意义较确定），肌红蛋白、肌酸激酶也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如CK、LDH特异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现需要时间，2小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。 上述三个条件只要符合二个，临床基本诊断急性心梗了。临床医生要知道，实际上ECG诊断心梗的价值是毕竟有限的，因为一些仅有（1）+（3）的表现而ECG无很明显改变的病人，CAG（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，心梗很严重的。故不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗。 临床还将心梗分为ST段

16、抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因临床最常见的，致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，这里只讲它。 典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明显抬高特别是弓背型（3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q波未出现，须动态查ECG。但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。 病理性Q波（异常Q波）：（1）时间=0.04S（2）振幅=同导1/4R波。除了aVR和III导，以后你只要看到符合其中一项，则是病理Q波！须注意的是：（1）III、aVR和

17、V1正常亦可如此，而且实际上的aVR常常就是QS。（2）临床常见一些rS图与QS波有点难分辨，特别是干扰较大时，一般前面只有一点点尖尖的r波，我们就说它是有小r的，暂不认为它是病理Q，难以分辨时，主要看ST段，若无抬高，不属危重ECG，最多陈旧心梗。（3）另有标准（并非诊断学）认为：时间=0.03S、振幅=1mm、Q波上有切迹，符合之一即为病理Q。 心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（2）诊断心梗不能只写“急性心肌梗死”，应该是“急性广泛前壁心梗”等。 实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供

18、血）（4）前间壁（前降支供血）。 左图涉及六轴系统，图示：II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。 右图涉及安装心电图电极的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。如图：V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18导联里的右室了，因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。我们将18导联里的V7-V9称为后壁，将V3R-V6R称为右室，故若V3R-V6R有表现（右室正常可有Q波，主要看ST段有无明显抬高）时，就是

19、右室心梗。 临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型）。 此外，只要有心梗均应常规查18导。与血管解剖有关，单纯右室或后壁梗死少见，多是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右壁梗的。若发现多壁梗，可能愈后更差。 遇到急性心梗明确的，无论要急诊PCI还是溶栓还是保守，都应该立即给予拜阿司匹灵300mg+波立维300mg口服。不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶性心律失常而死。上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图；下图为陈旧性下壁心梗。2.心律失常有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心

20、律失常，只要平静状态心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都应考虑为危重的ECG，若有心悸（明显快速心率一般都有）、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率。可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有广谱抗心律失常作用，但并非非常安全。（1）室性心动过速 看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就是指连续出现三个或三个以上室早。即是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。 室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过30S）。上图上宽大畸形QRS前无P波，故诊断短阵室速，若有P波（或与前的T波融合令其增高），应考虑房速伴室内差传

21、。 室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙0.2Tid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。 持续性室速若无症状，可以予可达龙300mg+5%GS50ml微泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该100J同步电复律。无脉室速同室颤，直接360J电除颤。（2）室上性心动过速 ECG说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。 若心室率绝对整齐，心室率160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦

22、性P波，基本可以诊断；若还找到房性P波，那房速应该是很能够明确了。室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有心悸表现。（3）房颤伴快速心室率 房颤的诊断太简单，不用做心电图，按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了。有形态各异的f波，但临床常见无明显f波的，基线基本是平的房颤。（下图） 一个简单的办法，实际上，只要碰到心室率绝不规则的，而且各RR间期差别较大的，基本上80%可认为是房颤了，若找不到窦性P波，基本可以诊断房颤，不须管有没所谓的形态各异的f波。一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的。即：心室率规则的就不是房颤。（但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则） 房

23、颤常常伴快速心室率，若150，应该视为危重，其危害在于：（1）房室收缩不同步，排血减少及后负荷增大，甚至可出现心绞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致动脉栓塞。 若有心衰又无禁忌，西地兰0.3mg+NS20ml慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵，满意心室率是80以下。防血栓方面无禁忌首选用华法林，但早一天迟一天用没影响，不属紧急处理范围。（4）室颤和室扑室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。在心电监护机看到这种情况，直接就给予300J电除颤；若无条件，立即心脏按压、抢救。我觉得，除了那种一般情况尚好，突发室颤的可能救得回（以心内科病人多，心内科时有救回的），其他病人一般是

24、救不回的了。 下图为尖端扭转型室速注意一定要有QTc间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型室速，其极易变为室颤。（5）预激综合征合并房颤伴快速心室率 预激综合征诊断条件：PR期间0.05,电轴左偏约-30 横位Ravl高1.2mv,R+S2.5mv. R+R高达4.0,左肥高尖更清楚. 右室肥大: 右室肥大看V1,试看R/S两相比. 如若R/S1, 右肥诊断立考虑. 假如单看V1值,R波应1.0mv. 若加V5的S值,综合1.2mv就问诊. 顺钟较常出现,平均电轴+110 心梗 Q单下倒,急梗快救. Q遗倒T, 陈旧性梗阻非急. Q单:指ST呈单向曲线抬高 Q遗:指Q波不消失 窦性心率

25、: 频率不快也不慢,每分搏动60100之间.P波外貌长半圆, P-R 0.12-0.20之间.P-P距差0.16,导轴不偏. 顺逆钟均可见,窦性心律可诊断. 窦性心律不齐: 窦性心律不整齐,P-P间隔有差异. 同导相差0.16秒,P-R正常应熟记. 窦性停搏: 窦性P波无规律,较长时间不见P. 长短P-P不成比,窦性停搏要考虑. 逸搏与逸搏心律: 逸搏常在窦缓时,被动代偿是机制. 逸搏波形同早搏,也分交界与房室. 逸搏出现周期后,这个特点要熟记. 逸搏出现连三次,逸搏心律便成立. 房性期前收缩: 异位早搏P颠倒,P在QRS前后找. 若与QRS相重叠,P波一定找不到. P在QRS前见到,P-R小

26、于0.12. QRS后边遇到P,R-P0.2莫忘了. 提前QRS室上性,完全代偿为交界. 室性期前收缩: 室性早搏一出现,这个周期必提前. QRS宽大又畸形,它与P波不相关. T与R波方向反,实是继发之改变. 如侧前后周期距,代偿间歇局完全. 房扑: 窦性P波看不见,F波形似锯齿状. 频率250-350次/分,等电位线无可观. 房颤: 房颤窦性P波看不见,f波形大小连串. 房率350-600次/分,多数不能向下传. 心动周期绝不整,T波往往不明显. 颤中常有乱中乱,真假房颤V1辨. zhikaoy。com房室传导阻滞: 阻滞分两型,轻重有别不相同. P-R逐延室漏搏,文氏现象就形成. 此种阻滞

27、较前重,P-R前短较固定. 房室脱落成比例,莫氏型则形成. 房室传导阻滞: 阻滞一出现,P-R正常QRS宽. V1导联呈M型,S-T下移T倒转. 导S波似V5,粗钝挫折自了然. 阻滞完全或不全,QRS0.12是关键.预激综合征(W-P-W综合征) W-P-W综合征,QRS起始u波存. P-R间期0.10,QRS增宽为佐证. 心电图快速阅读的内容1、心率: a.测量6秒内P波或QRS波群出现的数目.在长条心电图上，以P波或QRS波群起始部作为起点，测量至6秒处作为终点，清点6秒内P波或QRS波群的数目，乘以10（在纸速为25mm/s时，15厘米为6秒钟），即为每分种的心率. b.记住：300,150,100,75,60,50 c.心动过缓的心律（周期数/每6秒） 2、心律：注意图中的异常波型，间歇及规则否。 a.在每个QRS波前寻找这P波 b.在每个P 波后寻找QRS波； c.测量这PR间期 d.测量QRS波群。 3、肥大： 检查1P波决定心房肥大； R波决定心室肥厚； S波决定左室肥厚； S波RV5决定左室肥厚 4、梗塞：注意所有导联上的 a.异常Q b.T波倒置 c.ST段抬高 5、其它：心肌缺血、心包炎、药物、电解质的影响等.