1、护理实施计划书模板完美 WORD 格式护理计划评分标准学校名称 : XX电大直属学院 学号: 姓名:题目:肺炎患者的护理计划评 分 项 目 要 求 满分 实际得分病一般资料 每缺一项扣 0.5 分 5 分 5历 二、病人健康状况和问题 叙述完整,条理清楚 5 分 16评 (一)入院原因和经过 用词恰当,叙述全面 5 分分 (二)现在身体状况 内容完整,真实可行 5 分(三)既往身体状况 能反映病人真实状况5 分(四)心理社会状况三、与目前疾病密切相关的异常项目齐全,书写规范 15 分 13化验及辅助检查四、体格检查(主要阳性体征) 内容详实,陈述规范 10 分 8五、目前主要治疗及护理 恰当运
2、用医疗术语, 10 分 8六、护理计划单 命名准确,排序合理20 分 15措施得当,叙述规范七、护理记录 反映病情的进展与转归 10 分 6八、出院指导 内容具体,条理清楚 5 分 3九、病历书写 语言简练,字迹清楚5 分 4项目齐全,记录完整总分 100 78指导 计划书写项目齐全,格式规范。但要注意护理计划单中的护理诊断应该有相老师 应的相关因素以解释该诊断发生的原因,此外护理评价应该是经过护理后患者问评语 题的解决情况,而不是评价的方面。指导教师签名 : 总分: 日期:专业整理分享完美 WORD 格式科别: 呼吸科 病室: 2 床号: 16 病案号: 0036021 入院时间: 2015
3、 年 3 月 18 日一. 一般资料姓名: 马虎 性别: 男 年龄: 51 岁 民族: 汉族 籍 贯: 青海婚姻: 已婚 职业: 农民 信仰: 无 文化程度: 初中 资料来源: 青海省第一人民医院 入院方式: 自来 可靠程度: 可靠 病例记录日期: 2015 年 3 月 18日入院诊断: 肺炎二. 病人健康状况和问题( 一) 入院原因和经过1. 主诉: 胸痛,咳嗽 1 周,加重 3 天。2. 现病史 :患者自述 1 周前因受凉出现咳嗽,咳痰,痰呈白色泡沫样物,伴胸闷、胸痛,咽喉肿痛, 无寒战,高热、黄疸, 无头痛头晕、心悸气短, 无返酸嗳气、呕血及黑便,无尿频、尿急、尿痛,排尿困难。经当地诊所
4、给予“感冒药”治疗后(具体不详) ,症状未见缓解。县医院行 x 线检查被确诊为 “双肺肺炎” ,患者未予以重视, 近日出现发热, 测体温为:37.8 ,恶心,未吐。全身肌肉疼痛,上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。(二)现在身体状况1. 饮食情况: 少量进食。2. 饮水情况: 少量进水。3. 大便情况: 未解大便。4. 小便情况: 小便一次。5. 睡眠情况: 差6. 自理程度: 完全自理。(三)既往身体状况1. 既往史: 否认有肝炎、结核等病史,否认有外伤及手术史,无药品及其他物品过敏史。预防接种史不详。2、家族史: 父母亲均已故,死因不详。弟兄 2 人,弟弟体健,否认家
5、族遗传性疾病及传染病。3、过敏史: 无食物及药物过敏史。4、婚育史: 已婚已育,妻子及子女均身体健康。5、个人史: 生居本地,无外地长期居住史,无疫地疫区接触史。一直从事农村劳动。无大量农药密切接触史,有牛,羊,犬密切接触史。6、嗜好: 吸烟,余无特殊专业整理分享完美 WORD 格式(四)心理社会状况1. 人格类型:(请在相应的选项上划“” )独立/ 依赖 紧张/ 松弛 主动/ 被动 内向/ 外向2. 精神情绪状态: 神志清楚,精神可。3. 对疾病和健康的认识: 尚可。4. 医疗费用支付形式: 市医保。5. 适应能力(病人角色) :可。6. 住院顾虑: 希望能够痊愈7. 主要药物治疗(原则与药
6、物名称) :(1)阿奇霉素片:抗感染(2)氨溴索注射液:止咳 化痰(3)大株红景天注射液:改善微循环(4)喜炎平注射液:抗病毒,退热三. 体格检查(主要阳性体征)T:38.2 P :80 次/ 分 R :26 次/ 分 BP :128/88 mmHg专科情况:无寒战、高热病史。无咳血,无午后低热,盗汗,痰中带血丝,呼吸困难,急促,口唇紫绀。胸阔无畸形,触诊语颤无异常,双侧呼吸动度一致,叩诊呈清音,可闻及湿性罗音。四与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查1、1). 痰细菌培养2). 支原体抗体测 定3). 血清冷凝集实验2、心电图: 未见明显异常3、胸部 x 线片 :以肺泡浸润为主4、血常规 :
7、 WBC:11.8X1095、血象: 血红蛋白: 93g/L 红细胞: 3.31 1012/L 血细胞计数 4.1 10 9L 中性粒细胞 2.9 10 9 L 淋巴细胞: 0.9 10 9 L 空腹血糖 :5.6mol/L五. 目前主要治疗及护理治疗: 给予阿奇霉素片抗感染;氨溴索注射液止咳化痰;喜炎平注射液:抗病毒,退热;大株红景天注射液:改善微循环。护理: 遵医嘱给予用药,观察病情,给予病人降温护理和合理的饮食护理,并给予心里护理消除紧张情绪。防止休克,营养支持。专业整理分享完美 WORD 格式六. 护理计划单日期 护理问题 诊断依据 护理目标 护理措施 评价 签名03-18 1 喉头痰
8、鸣,咳嗽,但是 1 病人咳嗽或咳痰后呼吸平 1、观察病人咳嗽的性质,痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无一、清理呼 病人能否有效 马丹丹吸道无效: 咳出的痰液少或粘稠 稳,呼吸道通畅;病人掌握有 咯血。2、指导并鼓励病人有效地咯痰, 具体方法是让病人尽量取坐位地将痰咳出, 保与呼吸道 效的排痰技巧。 或半坐位,先进行几次深呼吸,然后再深吸气后保持张口,用力进行 持呼吸道通畅;炎症导致 两次短促的咳嗽,将痰从深部咳出。必要时吸痰。年老体弱者,给予 病人是否掌握分泌物增 翻身、拍背 3、保持病室空气清新,避免烟雾及灰尘的刺激,吸烟者了有效的排痰加有关 劝其戒烟。 4、缺氧明显者给予吸氧。 5、痰
9、液粘稠者遵医嘱使用雾化巧。器湿化呼吸道分泌物。 6、遵医嘱给药,并观察药物疗效。二、疼痛: 病人诉说胸痛、 全身肌肉 病人主诉疼痛减轻,舒适感增 1、 对于频繁的干咳, 可遵医嘱适当使用药物镇咳。 2、全身肌肉疼痛病人疼痛是否与炎症波 疼痛,痛苦面容, 强迫体 强。 者可给予按摩。 3、必要时遵医嘱给予止痛药,并观察止痛效果。缓解。03-19 4、维持舒适的体位,如胸痛时可取健侧卧位。及胸膜有 位。 马丹丹关专业整理分享完美 WORD 格式03-20 病人体温不超过 38.5 。 1、高热期卧床休息。 2、保持室内空气新鲜,每日通风 2 次,每次三:体温过 病人体温高于正常围; 病 病人体温波
10、动 马丹丹高:与呼吸 人皮肤潮红, 呼吸、 脉搏 15-30min ,冬天注意保暖。 3、保持室温在 18-20,湿度 55%-60%。4、情况。道的炎症 增快;病人主诉发热、 不 鼓励病人多饮水,每日 2-3 升。5、给予清淡易消化的高热量、高蛋白有关 适。 质和维生素的流质或半流质食物。 6、协助口腔护理,鼓励多漱口,口唇干燥时可涂护唇油。 7、体温超过 38.5 时给予物理降温,物理降温后 0.5h 测量体温,并记录于体温单上。 8、遵医嘱给抗生素、退热剂,并观察记录降温效果, 出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。9、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。0321 1、
11、密切观察病情变化,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2、嘱病四:潜在并 表情淡漠, 血压下降, 四 病人不发生感染性休克;病人 病人的生命体 马丹丹发症 肢厥冷,多汗;尿量 发生了感染性休克能被及时 人绝对卧床休息,协助做好生活护理。 3、观察面色、神志、肢体末端征;尿量、尿比感染性休 17ml/h ;皮肤粘膜紫绀; 温度等,及时发现休克先兆。 4、遵医嘱吸氧,保持呼吸道通畅。 5、发现并处理。 重;病人肢端温克 高热或体温不升。 遵医嘱使用抗生素,积极控制感染。 6、监测动脉血气分析、血电解质度,皮肤颜色。变化等。 7、保输液通畅,防止药物外渗。 8、准确记录 24h 出入水量,必要时加测每
12、小时尿量和尿比重。 9、准备好抢救药物及设备。专业整理分享完美 WORD 格式七. 护理记录日期 护理记录 签名2015-03-18首次护理记录 患者马虎,男性, 51 岁,患者自述 1 周前因受凉出现咳嗽,咳痰,痰呈10:00马 丹白色泡沫样物,伴胸闷、胸痛,咽喉肿痛,无寒战,高热、黄疸,无头 丹痛头晕、心悸气短,无返酸嗳气、呕血及黑便,无尿频、尿急、尿痛,排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后(具体不详) ,症状未见缓解。县医院行 x 线检查被确诊为“双肺肺炎” ,患者未予以重视,近日出现发热,测体温为: 37.8 ,恶心,未吐。全身肌肉疼痛,上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以 “双肺
13、肺炎” 收住我科。 入院查体 T:38.2 P:80 次/ 分 R :26 次/ 分 BP :128/88 mmHg 发育正常,营养中等,神志清,语言流利,自动体位,查体合作,对答切题。2015-03-19患者入院第二天, T37.4 ,P78次/ 分,R20次/ 分,BP120/70mmH,g10:00马 丹病情平稳, 患者自诉咳嗽咳痰有所缓解, 痰呈白色泡末样物, 仍感胸闷,丹胸痛。无咳血,无午后低热,盗汗,痰中带血丝,无呼吸困难,心悸气促,双下肢水肿。静脉无怒张 , 肝颈静脉回流征阴性,胸阔对称无畸形,双侧呼吸动度一致 , 触诊语颤一致,叩诊呈清音 , 可闻及干湿性罗音 , 心律整齐,各
14、瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。继遵医嘱。患者入院第三天, T38.6 ,P80 次/ 分,R26 次/ 分,BP130/80mmH,g2015-03-20患者体温高于正常围;病人皮肤潮红,呼吸、脉搏增快;病人主诉发热、 10:00马 丹不适。遵医嘱给抗生素、退热剂,并观察记录降温效果,出汗后及时性 丹给病人更换衣服并注意保暖。 患者自诉咳嗽咳痰有所缓解,痰呈白色泡末样物,稍感胸闷,无胸痛。无咳血,无午后低热,盗汗,乏力,消瘦及痰中带血丝,无呼吸困2015-03-21马 丹难,心悸,气促,双下肢水肿。静脉无怒张 , 肝颈静脉回流征阴性,胸阔 09:10丹对称无畸形,双侧呼吸动度一致,叩诊呈清音 ,
15、 可闻及少量干湿性罗音 ,心率 72 次/ 分, 节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。继遵医嘱。复查血常规: WBC:5.8X109 。要求出院,遵医嘱办理出院。专业整理分享完美 WORD 格式八. 出院指导病因诱因 轻度上呼吸道病毒感染,着凉,抽烟临床表现 咳嗽,咳痰,痰呈白色泡沫样物,伴胸闷、胸痛,呼吸困难,高热。主要治疗 抗感染,化痰,退热。健康指导 保持心情舒畅,通过适当的体育锻炼恢复体能。饮食指导 忌暴饮暴食,饮食宜清淡,易消化,忌煎炸,油腻及刺激性食物。告知病人禁烟功能锻炼 出院后 4-6 周,避免进行重的体力劳动及过度疲劳休闲指导 避免进行重的体力劳动及过度疲劳。 注意休息, 避免过度疲劳、 吸烟、 醉酒。避免着凉,风寒,保持良好精神。自我调节 注意休息, 避免进行重的体力劳动及过度疲劳。 免情绪激动, 保持良好精神。低脂饮食;继续抗炎、支持、对症治疗;指导患者尽早防治上呼吸道感染,嘱咐出现任何感染征象时及时就医。专业整理分享完美 WORD 格式专业整理分享
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