无创呼吸机临床应用与管理.docx

1、无创呼吸机临床应用与管理一、机械通气的历史从1926年开始，Drinker发明了铁肺。1958年，正压通气应用于临床。在以后的50年里，逐渐开始了各种通气模式的研究。1992年，Zapol提出了“容积损伤”,提出了呼吸机相关的肺损伤称为“气压容积伤”，从而提出小潮气量通气的模式。上个世纪90年代以来，由于智能化和电子制造技术的发展，很多新的通气模式开始应用于临床。 二、机械通气的概念 左边的两个图是有创通气的模式，右边的一个图是无创通气的模式。有创通气不管是使用经口的气管插管或者经鼻的气管插管，以及气管切开的模型，对病人都是有创伤的。而无创通气是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气量的一系列

2、辅助通气方法的总称，它包括经面 / 鼻罩进行的无创正压通气、负压通气及高频通气等技术。 左边一幅图是铁肺，患者躺在机器里，使肺内压低于外界大气压，从而使得气体进入肺内，通过负压使患者胸廓抬起来，最开始用来治疗小儿脊髓灰质炎的病人。后来出现胸甲肺（中图）、负压呼吸机（右图），都是通过负压，使胸廓抬起来，打开肺的容积。这些方法都是无创通气的方法，也是比较符合人体正常生理的一些方法。三、无创机械通气的分类 机械通气可以分为有创通气和无创通气。无创通气可以分为高频通气、正压通气和负压通气。其中，正压通气就是现在所说的无创呼吸机的BaPAP、CPAP。正压通气可以分为双水平和单水平，BaPAP属于双水平

3、的，在呼气时给予一个压力，在吸气时给予一个给高的压力，使气体容易进入肺内。单水平，包括CPAP（持续气道正压通气）和APAP（自动气道正压通气）。铁肺是一个负压通气的模式。 无创通气的目的是通过呼吸支持纠正致命的低氧和 / 或高碳酸血症，为病因治疗争取时间。由于该技术在辅助通气过程中能够保持上气道的完整，有效减少或避免气管插管或切开相关的并发症，特别是呼吸机相关肺炎的发生，近年来广泛应用于高二氧化碳及低氧性急性呼吸衰竭的救治。 使用无创通气的治疗目标是为了让患者的上气道打开。从这四幅图可以看出，左上图是一个正常人，他的上气道是打开的，气体能通过鼻腔进入他的气道管。而右上图的患者因为舌后缀，舌根

4、和气道之间形成了一个阻塞，气体无法通过鼻腔进入气道。我们通过使用鼻面罩，给予一个压力，气体在压力的帮助下使舌根向前移动，气道打开，气体能够顺利地进入气道。 通过三维重建的方式使用持续性正压通气之后气道大小的变化。左图是没有使用正压通气时，气道是比较小的。而右图在使用15厘米水柱的持续正压通气之后，气道打开了。 四、无创通气治疗的原理 （一）原理 1. 减轻呼吸负荷 2. 对抗内源性 PEEP 3. 增加通气量 4. 为抗感染争取时间 5. 去除上气道阻塞 6. 呼吸肌肉康复 所以，无创通气技术并非传统有创通气的简单替代形式，除需要医护人员具有扎实的呼吸生理基础及临床知识外，还要了解各种无创呼吸

5、机的性能，掌握基本的呼吸治疗方法。 （二） 无创通气呼吸机的性能要求 对无创通气呼吸机的性能的要求,可以看到对急性进展期患者,在吸入氧流量、吸气压力，还有PEEP的情况下，比稳定期患者的要求要高。所以我们在选择机器的时候，必须要根据患者的情况来决定。 五、无创通气的适应证和禁忌证 （一） 适应证 1 治疗各种原因所致的呼吸衰竭,疗效最为确切的是改善 COPD 呼吸衰竭及心源性肺水肿。 2. 重症支气管哮喘、肺不张及肺部感染合并呼衰、严重的肺感染和 ARDS 患者早期应用。 3. 康复治疗、 COPD 等缓解期患者。 4. 神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停等。 （二） 禁忌证 1. 吸气压 30cmH

6、2O 。 2. 短时间使用，病情继续恶化。 3. 分泌物多、打嗝、恶心、呕吐、严重腹胀。 4. 经多次调节，仍人 - 机不协调者。 5. 面部畸形或手术。 6. 上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘。 7. 易误吸性疾病（脑血管疾病）。 （三） 重症患者应用经鼻无创通气的 适应证和禁忌证 1. 适应证 如果满足以下两项，建议患者使用无创通气： （1）出现中重度的气短、呼吸窘迫，在查体时发现患者的呼吸辅助肌用力，反向或腹式呼吸。 （2）PH值小于7.35伴二氧化碳分压大于45。 （3）呼吸频率大于25次。 2. 禁忌证 绝对禁忌证： （1）呼吸、循环骤停。 （2）循环功能不稳定的情况下，包括严重的心律

7、失常、低血压、心梗所导致肺水肿时，不建议使用无创通气。 （3）患者难以配合。 （4）患者在近期做额面部、食道或者胃的手术。 （5）存在额面部的损伤或烧伤畸形。 （6）患者不能主动排痰，甚至有窒息的可能。 （7）鼻咽部的解剖狭窄，包括后鼻孔闭锁、重度喉软化。 相对 禁忌证： （1）患者过度紧张，情绪非常焦虑。 （2）患者过度肥胖，使用鼻面罩可能容易漏气。 （3）分泌物多，有窒息的可能。 （4）ARDS导致急性呼吸衰竭。 （四） 免疫功能低下患者无创通气治疗 对于免疫功能低下的患者使用无创通气治疗，可以显著地 改善氧合、避免插管、降低并发症发生率及提高生存率。 尤其是对 移植术后呼吸衰竭的患者应用

8、无创通气的主要目的在于施加 PEEP 改善氧合，由于抗病毒治疗时间较抗菌治疗时间长，无创通气应用时间也应延长，可达 2 周以上，并且使用过程中最好不要间断。 （五） 严重急性呼吸综合征 （ SARS ）患者呼吸衰竭的治疗 无创通气改善氧合的效果可归因于 EPAP(PEEP) 使萎陷的肺泡复张、改善肺内分流、纠正肺通气 - 灌注比例失衡。无创通气不影响病人吃饭、喝水、说话及咳出分泌物，易于为患者接受，可以在患者神志尚清楚的 SARS 患者中早期应用，防止呼衰的进一步发展。 （六） 无创正压通气呼吸衰竭中的应用及评价 最左边一列的是各种导致呼吸衰竭的病因，可以看到包括慢性阻塞性肺病、哮喘、实质性肺

9、疾病，心源性肺水肿，神经肌肉疾病和睡眠呼吸障碍。对于急性进展期的患者，如COPD的患者使用无创正压通气可以减少气管插管的使用率，可能降低死亡率，可能缩短住院的时间。对于哮喘的患者，减少气管插管率。目前认为，在急性进展期的心源性肺水肿，使用无创正压通气，可以使萎陷的肺泡打开，减轻肺水肿，这是非常有效的治疗方案。对于神经肌肉及胸廓疾病，不管是在急性进展期或稳定期，都是有效的。而睡眠呼吸障碍稳定期的治疗，可以使用无创正压通气，在睡觉时能吸入更多的气体，减少缺氧的发作。六、无创通气的缺点 （一） 人-机配合差 患者在戴上面罩后，可能会觉得不舒服，可能会产生烦燥和不安，治疗效果有可能减退或降低。 （二）

10、 漏气 ( 三 ) 不利于分泌物引流 （四） 加温加湿、 FiO2 调节不充分 七、无创通气的使用 首先，第一点要观察病人是不是适合进行无创通气，是不是有自主呼吸，而且同时存在急性呼吸功能衰竭的临床表现。如果是，进行血气分析或查体的分析。如果不是，要立即要选择其他治疗方法。如果患者PH值小于7.35，二氧化碳分压大于45mm汞柱，或者呼吸频率大于24次。这时再判断患者是否具有进行无创通气的相关禁忌证，如PH值不是小于7.20，收缩压大于90，如果没有气道阻塞，可以自主地排痰，并且可以和机器进行配合，满足这些条件，可以选择合适的鼻面罩，合适的机器，进行无创通气。但是假如患者没有自主呼吸， PH值

11、比7.20更低，血流动力学不稳定，心律不齐,同时存在气道阻塞，那么我们要选择其他方法。第二步上机，上机之后观察患者的各种指标，他是否是在预期的目标下得到了治疗和改善。如果是在预期目标下得到改善，可以继续使用无创通气。假如病情反而出现恶化，那么就要选择其他办法。当患者临床症状达到稳定大约6小时，呼吸频率小于24次/分，心率小于110次/分钟，通过呼吸待涨后，血气的PH值大于7.35，氧流量小于3升/分，血氧饱和度大于90%，这时可以考虑停止使用无创通气，并改用单纯吸氧的办法。 （一） 无创性正压通气治疗呼吸衰竭的操作 操作过程分为以下五步，第一步，是对病人的选择，看病人是不是适合进行无创通气，有

12、没有无创通气的适应证和禁忌证。第二，如果病人适合无创通气，选择合适机器。第三，设定合适的机器参数。第四，治疗后，观察治疗目标是否达到。第五，通过对病人体征和各项化验指标的监测，不断地调整呼吸机治疗。这是无创正压通气的整个操作过程。 （二） 呼吸机和通气模式的选择、参数设定及监测 1. 上机前，应详细了解患者的病情 上机之前，应该详细了解患者的病情。首先，通过系统的病史询问和体格检查的资料，看患者是不是适合使用无创通气。体格检查包括血压、脉搏、呼吸频率、意识状态，患者的皮温、皮肤的颜色和周围循环的情况，呼吸辅助肌用力的情况，通过肺部听诊看是否存在肺部炎症、气道的阻塞。常用的实验室方法检查包括以下

13、三个方面。首先，第一个也是最重要的是血气分析，判断患者是不是存在酸碱失衡，是否存在二氧化碳分压增高，是否存在缺氧。第二，胸片的检查。胸部影像学的检查能提示患者是否存在炎症，有没有占位性的病变。第三个检查是最简单的检查，是血氧饱和度，判断患者是否缺氧。 2. 上机前准备 第一个，必须给有关呼吸治疗人员进行病情的交代。第二个，向病人进行解释。这一个步骤非常重要。因为很多在病人在戴上鼻罩或者鼻面罩时，他们觉得非常不舒服，必须在治疗之前，给病人患者解释清楚，让他能够理解这种情况。第三，选择合适的鼻罩。注意保护患者的鼻梁，防止经口漏气。第四，给患者上机时，需要调整头带的松紧，防止鼻罩或鼻面罩周围漏气。

14、3. 选择合适的呼吸器 （ 1 ） 了解无创通气呼吸机的性能。 （ 2 ） 选择合适的通气模式， 现在最常用的是 多用压力支持。 （ 3 ） 压力设定：包括吸气压及呼气压的设定 。 （ 4 ） FiO2 一般从 1.5L/min 开始 , 最高吸氧浓度可达 50% 。 4. 观察及有关指标的调定 （ 1 ） 病人是否舒适，临床症状及血气值改变情况。 （ 2 ） 上机后观察半小时，做动脉血气分析。 （ 3 ） 上机后二小时，再做动脉血气分析 。 （三） 无创通气机与病人连接 1. 面罩 病人首先接触的是面罩，其次是面罩和管道的连接，管道和湿化器的连接，湿化器和呼吸机的连接。 上图列出了各种各样的

15、面罩，包括鼻罩和鼻面罩。 面罩只固定在患者的鼻部，口部可以进行正常的呼吸、饮水，对患者生活上的影响不太大。口鼻面罩，顾名思义是面罩既包括患者的鼻子，也包括患者的嘴。这时患者不能自己摄食、饮水。相对于鼻面罩，口鼻面罩给患者带来的舒适度要差。使用口鼻面罩的原因有两个，第一，老年患者在牙齿脱落的情况下，单纯使用鼻面罩，有可能通经口漏气。第二，有的患者可能习惯了张口呼吸，使用鼻面罩时有可能发生经口漏气。这时使用口鼻面罩，保证口腔和鼻腔同时有压力，保证气道打开。 上图是佩戴鼻面罩的示意图。鼻面罩可以是头带的固定或颈后固定。 鼻面罩最大的问题是有时患者经口呼吸或者夜间睡觉时不自主地经口呼吸，这时容易发生经

16、口漏气。在治疗上，可以用下颌托来防止经口漏气的发生。 这是口鼻面罩的示意图。有经头约束带和颈后固定带两种方式。 经鼻 / 面罩通气的优点是：设备小巧、简便；无人工气道及其相关合并症； VAP 发生率低；保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能；保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能；不需镇静剂；病人从生理和心理上均较易撤机；可以间断或长期家庭应用。 经鼻 / 面罩通气的缺点是：不能有效引流痰液；通气效果不稳定；氧浓度难于控制；胃肠胀气。 神志障碍或不能合作的病人，气道分泌物多，自主排痰障碍，存在急性面颌或上呼吸道损伤以及副鼻窦炎和中耳炎等情况下，不宜使用鼻面罩通气。无创通气通气过程中最关键的是要保持

17、鼻腔通畅。 下表是鼻面罩和口鼻面罩的优缺点的比较。 可以看到在 口腔漏气和张口呼吸时 使用口鼻面罩。使用口鼻面罩受牙齿状态的影响比较少。使用鼻面罩优点在于，减少了死腔，患者可以交流、喝水、进食、自主地咳痰，减少了误吸或吞咽气体的发生率。同时患者觉得比较舒服。 2. 管路 有两种管路，一种是长管，一种是短管。长管是连接病人的，短管是连接湿化瓶和机器的。 3. 湿化 加温湿化气道正压治疗可防止上气道的干燥及症状，降低鼻腔阻力，可增加 CPAP 治疗的舒适度及依从性。 4. 连接顺序 连接顺序应该从病人开始，病人然后到面罩，不管是鼻面罩还是口鼻面罩，然后连接长管。通过长管连接湿化器，湿化器连接短管，

18、短管连接呼吸机。下面是一张简要的示意图。 应该注意切忌把面罩先连接好呼吸机之后，再固定面罩。因为 此时 BiPAP 呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从 40-60L/min 猛增到 100-150L /min ，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。气流太大 , 患者透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大，不利 CO2 排出， 患者感到呼吸困难，难以接受 。 5. 呼吸机操作顺序 首先要调整它的各种参数。包括呼吸频率、吸气压、呼气压和吸呼比，然后通过调整吸入氧流量或者氧浓度，使患者的脉氧饱和度达到90%-95%。 上图是无创呼吸机

19、的面板，上面有开关和报警的两个指示灯。 打开机器的面板，里面有很多调节键。绿线左边部分包括吸气压和呼气压。右边是调节呼吸次数和吸气的时间。右下方是对流速进行一个选择。 S/T是呼吸机的工作模式。S是自主的呼吸模式，自主呼吸模式是患者存在自主呼吸的时候，通过自主呼吸来触发呼吸机，呼吸机感知后根据预设的压力来进行送气。T是时间模式。 此通气模式为备用模式，当病人的自主呼吸频率低于呼吸机所设定的备用呼吸频率时呼吸机则自动转为时间模式工作。 在自主模式的情况下，要设置吸气压和呼气压。而时间模式下，要设置频率和吸气时间。流速选择键是一个选择键，选择后，机器一下子把压力达到最高或缓慢的达到最高，这个键的选

20、择有助于患者与机器的配合。 吸气压（ IPAP ） 的作用是减少患者的呼吸功，提高潮气量。 呼气压 （ EPAP ）的 目的是 对抗上气道塌陷， 对抗内源性的PEEL，促进氧的弥散，促进二氧化碳从肺泡往外的弥散，减轻肺水肿。 上图可以看出使用BIPAP呼吸机治疗和不使用BIPAP呼吸机治疗之间的一个差别。 把两个图进行重叠，可以看到，在使用BIPAP呼吸机治疗时存在一个基础的呼吸压，是5cm水柱。在给吸气压时，它的压力比患者没有使用BIPAP呼吸机治疗时更高，这时患者使用更少的力气就能吸入更多的气体。 IPAP 和 EPAP 调节原则是：从较低的支持水平开始调节；吸气压与呼气压的差值至少在4-

21、6cmH2O ；用最小的压力为病人调节最好的血气水平；COPD 、哮喘病人应用小呼气压（ 5-6cmH2O ）；心力衰竭、 ARDS 、重症肺炎病人应用大呼气压（ 8-12cmH2O ）。 在时间模式上，要调节的是两个指标。首先是F，是每分钟呼吸的次数，单位是次/分。第二个是吸气时间的调节键，单位是秒。通常是先设定呼吸频率之后，再设定吸气时间以保证吸呼比。 吸气流速键的选择首先要耐心地进行调整。同时，观察患者病情的变化，询问患者是否舒适。再根据患者的舒适度和人机配合的情况，进一步调整吸气流速。 八、无创通气的常见并发症 常见的并发症主要包括漏气、鼻面部损伤、胃胀气、吸入性肺炎和刺激性的结膜炎。

22、这些通常和鼻罩或鼻面罩漏气有关。右图是患者在长期使用不合适的鼻罩的情况下，造成鼻梁皮肤的损坏。 如果患者出现经口漏气，机器要给予一个压力补偿，会导致气流增大。这时患者可能出现上呼吸道干燥、鼻腔充血、气流过凉，从而进一步导致鼻腔阻力的增高。这时疗效越来越差，患者觉得越来越不舒服，依从性越来越差。所以使用CPAP时，如果患者仍然是持续地张口呼吸或者经口漏气，那么在使用鼻罩时，要考虑使用下颌托，或者换成鼻面罩进行治疗。 有很多因素可以导致漏气。比如说鼻罩的质量，鼻罩大小不合适，连接不合适；患者上无创通气压力增高；同步性能配合不好；患者自身的解剖功能异常，如软腭功能不好、口唇或下颌松驰；鼻阻力增加；或

23、机器的压力或气流太高时均可能发生漏气。九、无创通气的护理 （一） 使用前 我们应该使用模拟肺来检查呼吸机是否能正常运行，管道有没有漏气。先用简易呼吸器跟随患者频率作较高氧浓度辅助呼吸，逐渐增加潮气量，改善患者 PaO2 、 PaCO2 、PH ，同时了解其病情，并预置呼吸机通气模式和各种参数 。 （二） 使用中 在给患者佩戴面罩时，要注意 个人防护 ，防止呼吸道传染病的传播。在面罩上通常有一个出气孔，这时注意尽量不要让口鼻或眼睛直接对到出气孔，避免交叉感染。 因为呼吸机正压通气的流量很大，流速很快。相对来说， 采用经鼻 / 面罩呼吸机机械通气，尽管保留了上呼吸道的加温加湿作用，但由于呼吸机正压

24、通气送气量大，流速快，气体比较干燥，因此需要 注意气道的湿化。 特别是接受无创通气的患者经常存在呼吸急促或过度通气，从呼吸道失水较多；伴有肺部感染时，痰液粘稠，更需要加强湿化促进分泌物的排出。 常用的湿化器分成两种，一个是冷湿化器，一个是热湿化器。目前比较推荐的使用是 热 湿化器，它的 阻力小 ， 湿化效果较好。 气道湿化是指应用湿化器将水分分散为极细的微粒，增加吸入气体的湿度，达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持粘液纤毛正常运动和廓清功能的作用。 （三）日常维护 每日清洗、更换吸入空气滤膜，建议每日清洗和消毒管道及加温湿化器，每日清洗和消毒面罩。 （四）无创通气的监测指标 对于一个使用无创通气的患者，我们还要观察患者在治疗后的各项指标。包括呼吸频率、呼吸节律、呼吸运动的观察。检查指标主要包括血压、心率、血氧饱和度，来判断患者使用无创通气后，能不能达到理想的氧合状态。其中最直接的方法是通过血气分析，来判断患者是否存在酸碱失衡，是否存在低氧等。