上海肥胖及糖尿病外科论坛 直播回顾.docx

1、上海肥胖及糖尿病外科论坛 直播回顾“2014上海肥胖及糖尿病外科论坛”直播回顾直播时间2014-06-21 09:00主持人 近年来，减重与代谢手术正在吸引着越来越多的国内专家和同道的关注。如何确保手术疗效、规范开展微创手术以及多学科合作均是目前热点话题。为提高有志于减重与代谢外科的医生临床和理论水平，拓宽学术视野，给同行提供一个交流学习的机会，经国家继续医学教育委员会批准由上海交通大学附属第六人民医院主办，上海交通大学附属第六人民医院外科承办的2014上海肥胖及糖尿病外科论坛于2014年6月21日在上海中星铂尔曼大酒店举行。东方网现场图文直播。主持人 感谢大家在百忙之中来参加2014上海肥胖

2、及糖尿病外科论坛，首先对各位的到来表示衷心的感谢和热烈的欢迎。接下来请上海交通大学附属第六人民医院郑起主任致辞。有请。郑起 尊敬的各位来宾、各位代表、各位朋友，今天我们聚首在拥有110年厚重历史的上海市交通大学附属医院，召开肥胖及糖尿病外科论坛，请允许我代表全体医务人员对各位的到来表示诚挚的欢迎。目前我国拥有糖尿病的病人有一亿多人，已经有9成多的成人确认为2型糖尿病，90%的2型糖尿病患者患有肥胖，传统的治疗有控制饮食、锻炼和注射胰岛素等方法，然而这些方法治疗效果都有一定的局限性，严格的饮食控制和反复的血糖波动对许多病人造成精神上的压力和生活质量的下降。病人迫切需要在治疗2型糖尿病方面有新的技

3、术和方法。几年来研究发现手术治疗糖尿病有很好的疗效，世界糖尿病联盟正式认可手术治疗为糖尿病治疗的有效手段之一，中华医学会糖尿病分会、中华医学会外科分会也于2011年联合制定了关于手术治疗糖尿病专家共识，由此手术治疗糖尿病越来越引起国内外专家的关注。我们第六人民医院是一个具有创新性的团队，在1963年我们钱教授一起联手陈伟教授完成了世界上首治的断指再植，21世纪我们新的团队也涌现很多新的思维，比如说在甲状腺多途径的微创治疗，包括最近开展的经颚下、经乳腺单口多口径的治疗，在国内业界取得了良好的效果。2008年我们开始了糖尿病外科治疗的相关工作，我们与内分泌内科合作成立了内外科及其相关学科合作的团队

4、，探索了符合我国2型糖尿病手术适应症，并建立这个学科的规范，以及手术的安全模式。目前为止已经开展了将近200名的外科手术，成为目前开展代谢性手术最多的学科之一，取得了令人耳目一新的治疗疗效，这种内外科联合的模式也被中美专家称之为中国模式，使许多糖尿病患者获得了新的治疗模式。我们邀请国内外著名减重和代谢外科专家来授课，昨天我们课程已经开始了，在我们医院，内容涉及到糖尿病的减重治疗、内分泌的评估等等，为立志于发展代谢性手术的同仁们提供了良好的交流平台。以共同交流开拓创新，希望从事内分泌代谢学科的中外同行共同获益。今天我们在这里集聚一堂，让我们团结一致，共同努力为我国肥胖症及糖尿病手术治疗的振兴做出

5、我们拥有的贡献。下面请允许我介绍一下参加本次论坛的来宾。有幸邀请到了中华医学会外科学分会副主任委员、复旦大学附属中山医院党委书记、上海市医师学会普外科学会会长钱金玉教授，中国外科医师协会刘金钢教授。上海交通大学附属第六人民医院代谢科主任包玉倩教授，杨辉教授，中国外科医师学会、中南大学附属湘雅医三院院长朱晒红教授，姚琪远教授，顾岩教授，让我们对他们的到来表示热烈的欢迎。下面有请医院的陶敏芳副院长致辞。大家欢迎。陶敏芳 尊敬的与会专家、各位同道早上好，受贾伟平院长的委托来参加上海市2014年上海市第六人民医院外科的肥胖和糖尿病的论坛，因此今天是我们医院的干部培训日子，贾伟平院长是会议主持，不能来致

6、辞，让我代表他，以及代表我们上海第六人民医院的党政领导班子，欢迎各位来参加2014年的上海市第六人民医院主办的肥胖和糖尿病论坛。大家都已经非常了解，最近现在学科交流非常多，刚刚郑起教授也已经介绍了，一个百年老院，外科有一个非常良好的基础，就是创新，1963年的第一例断指再植是在第六人民医院做的，一个是陈忠伟教授一个是钱允庆教授，这项工作至今为止是著名的六院品牌。当时断指再植的成绩，做好以后受到了周恩来总理的接见，这是一个高级别的。在60年代的时候大家都知道，不像现在，对成为一个全球NO1这是非常重要的，由于各种政治的原因，事实上大家都知道在断指再植，1963年的时候，这个手术现在不是问题，刚才

7、骨头接上去血管是很重要的，钱允庆教授的功勋是被大家公认的。事实上在这个工作当中，六院的外科已经在创新和领先上，在钱允庆的教授领导下取得了非常辉煌的成绩。所以我第一个想讲的是六院外科辉煌。第二个我还是简单要介绍一下六院的几个品牌的特色，在座各位都是大牌的专家，都是全国一流的专家，六院作为一个近二十年来，在综合能力上有一个突飞猛进的单位来说，在许多地方还不是太强，所以说就我们六院的综合实力来说，还跟我们在座各位，中山、江苏人民医院、九院都有存在一定的距离。六院到现在为止有六个国家重点临床专科，瑞金医院说他们有20个，国家规定的1：1的匹配他们不做了。六院有国家6个国家重点临床专科，六院糖尿病的临床

8、专科是国家第二批临床重点专科。贾伟平教授在这方面做出了突出的贡献，主要是在糖尿病发病机制的研究，以及糖尿病社区一体化管理方面都取得了非常大的成绩。六院这几年很多的学科基于糖尿病各方面的研究，也取得了非常大的成绩，我们糖尿病肾病、糖尿病的视网膜病变等等都是起步非常早的，也取得了非常大的成绩。我在听糖尿病外科手术以后，就想到小时候曾经有一个想法，现在觉得付诸实现了，小时候女孩子在一起都希望自己漂亮，不希望自己长的太胖，但是又控制不住嘴馋，就想怎么又可以吃又不胖，当时我们几个女孩子在一起开玩笑说，能够打一个洞，这边吃下去这边流出来，就不胖了。那个时候也是女孩子的一个梦，现在通过糖尿病外科手术就知道，

9、完全可以基于很新的一个糖尿病外科手术，能够解决这种肥胖的问题。所以刚刚郑起教授也介绍了，行业也认同了，糖尿病外科手术作为糖尿病外科治疗另一个手段。六院大外科对糖尿病的手术理念的引进还是非常早的，迄今为止，郑教授去年是跟美国布莱克探讨，糖尿病上海管理的模式当中，就有讲到糖尿病手术。总的来说了解六院的外科在糖尿病手术当中的一个理念，还是非常早的。因此，也在以郑起教授为核心的六院普外科班子的领导下，在贾伟平教授为首的内分泌、包玉倩教授为核心的整个领导下，糖尿病外科手术也取得了非常大的成绩。有接近两百例的手术，这个手术非常不容易，因为在上海看看，非常肥胖的人不多，昨天我看到来几个胖子，上海总体人口的特

10、征不像西方国家那么胖，所以能够做到这么大范围的手术非常不容易。作为分管院长来说更不容易的是没有时间纠纷发生，今天开的全院培训当中第一部分的内容就是关于医疗质量与安全，我们讲到当今社会医患矛盾那么的突出，医疗纠纷那么多，似乎真的医疗纠纷有那么多吗？大家知道新技术一定是在医疗纠纷当中占有非常大的比例，所以作为业务院长，我感到非常高兴的是，这几年来，我分管医疗业务没有接到一例六院的糖尿病外科手术的纠纷。这是最好的证明，也证明了糖尿病外科手术，从探索走向今天的一个成熟。所以也对我们六院团队的工作感到非常欣慰。最后，我代表医院的领导班子，感谢各位的到来。今天是瓢泼大雨的天气，路上已经积雨了，那么多同道不

11、顾大雨来参会，也显示了对六院的支持，六院这几年以来又有了里程碑的发展，我们在上海影视城也见到了很多的专家，来参加疝气论坛，今天2014年上海糖尿病及肥胖论坛，大家再次来参会，也表示了各行各业、各个同道们对六院外科的支持，代表医院衷心感谢大家，也祝大家在这个论坛上愉快、祝大家能够获得很好的热烈讨论。祝一天的活动能够取得圆满成功。谢谢大家。主持人 非常感谢陶院长的致辞，第六人民医院代谢外科团队走到今天确实很不容易，到到目前为止我们没有一例死亡病例，没有一例严重事故病例，这一切都是在贾院长、我们内外科团结协作下完成的，下面请看一则短片。我们有幸请到中华医学会外科协会副主任委员，上海市医师学会普外科分

12、会的会长、中山医院党委书记秦新裕教授，我们欢迎他给我们讲几句话。我们把第一小组的讨论交给内分泌外科学组组长刘金钢教授，还有朱晒红教授。刘金钢 第一单元由我和朱晒红教授一起主持。首先我们有请秦新裕教授。秦新裕各位同道，非常高兴有机会参加第六人民医院肥胖及减重方面的论坛，在上海六院这方面做的非常好，贾伟平院长也非常重视，我这个题目已经在上海讲过了，我昨天晚上稍微加了一点新的内容，看看能不能对大家有所帮助。大家都知道，我们现在社会服务人群已经有了非常大的变化，一个最大、最明显的变化，就是我们现在上海进入了老龄社会，平均的寿命已经达到82.3岁，面对这样一个老龄社会、老年病人，我们显然在手术应对、麻醉

13、应对，以及手术期的处理各个方面都和以前有很大的不同，因为这些病人的风险要远远高于其他的一些年轻病人风险。另外老年病人的合并症比较多，可能有不少的老年病人已经放过支架或者瓣膜等等，他们已经用过抗凝的药物，不少的老年病人也做过手术，这种病人做过各种各样的化疗，这种化疗对病人的影响也很是明显的，把上海整个的肝、肾、胰这些人群都加在一起也是不少，所以面对这些病人也是非常重要的变化。老人病人越来越多，但是患者的需求明显增加，同时期望值也越来越增加。大家可以知道，现在患一个冠心病的话，放一个支架至少是3万块钱，与以前的费用显然是不一样，病人觉得支付这一部分费用就觉得医疗花费很高，花费高、医疗纠纷就会增加。

14、主要的矛盾就是患者以前看病不花钱，特别是企业的职工是不花钱，现在让他花钱，心理就不满意，达不到要求就会闹。面对这些病人，我们准备好了没有？我们能满足这部分需求吗？这是我们要回答的问题。我们还有哪些地方存在不足？有些方面不详细说，只挑一点地方跟大家说说。比如说我们最近上海市普外科质控中心全市做了12家三甲医院手术率的调查，其中有两家没有报数据。普外科当中的住院病人是分母，手术病人是分子，如果可看这个数据就看到，手术率超过80%的2家医院，70-80%是3家医院，60-70%是6家医院，小于60的是一家医院，这是华东医院，因为是干部保健的特殊性，撇开不谈。但是可以看到6家医院只有60-70%的病人

15、。换句话说在我们普外病房里面实际上有不少病人不做手术。这说明两个问题，一个问题是可能你做了太多的化疗。外科主要是做手术的，把不应该做的化疗拿到病房里做，手术率就下降。第二个可能并发症发生率比较高，出了医院的病人又进来了，或者因为并发症不能出院，也占据了床位数，这是关于手术医疗质量方面非常重要的指标。第二个方面发现的问题，我们普通外科查下来有些手术达不到基本的情况，比如说胰腺手术，42家医院当中32家手术少于20台，如果有10个医生，平均一年只开两台胰腺手术，那么他手术的经验是不能得到很好的提高。所以他就达不到低线数。同样的无张力疝修补，50家医院12家医院少于100台，20个医生的话每年只开5

16、台手术，经验是很有问题的。你的医疗治疗一定会有问题。当然还有抗生素的问题、病史的问题还有很多，我只是罗列一些给大家看看。面对这些形势我们应该怎么办？现在要走一个专业化的道路，现在好在上海的二级以上的医院都开始分小专业了，至少肝胆胰、假乳都有了，胆道的也有，这是更细分的，最后提升到一个高度就是我们的多学科团队，就像第六人民医院内分泌学科和外科，包括医院的营养科，就形成了一个多学科的合作，所以第六人民医院可以做的很好。专业化的好处是什么呢？第一是可以做强这个学科，对比我们中山医院的数据，大家可以看看2002年开始组建胃癌专业组，那时每年的手术病人是200例左右，到了2009年的时候已经超过1000

17、例，大肠癌也是如此。所以第一个特点可以做强学科。第二可以形成新的特色，中山医院因为大肠癌的病人很多，所以在这个基础上又形成了肝转移的特色，可以获得比较好的手术治疗结果，大家可以看一下右边这张图，我相信第六人民医院的同志也可以理解或者支持这个观点。因为第六人民医院的内分泌学科在整个上海有举足轻重的地位。但是刚刚陶院长也说了，由于内分泌比较强，可以派生出很多新的内容来，包括糖尿病和减重，也包括血管病、肾病，可以形成派生新的特色出来，这是非常重要的方面。第三个方面可以提高医疗质量，一个大肠癌肝转移的病人，如果不切除的话，生存率不到10%，如果可以切除的话，就是49%，如果把这部分本来不可切除的病人转

18、变为可切除的话，可以提升到30%，所以要做的工作是什么？把本来不可以切除10%提升到30%，来接近这个49%，这就是形成新的特色，所起到的作用。这张图，大家可以看到肠癌专业组的平均住院天数是非常低的，而非肠癌专业组其他人做的手术平均住院天数相对高一些，也说明肠癌专业组的医疗质量是高于普遍医生。因为如果有一个高的并发症发生率，平均住院天数一定是不可提高的。前面讲的是专业化问题，接下来在专业化的基础说有可能形成一个规范化。因为专业的医生为什么手术做的好，是因为规范，完全符合标准流程，所以可以取得很好的效果，而形成好的规范以后还要进行推广，不但自己要掌握，还要让大家来掌握。所以这就是前一段时间做的一

19、些指南，和在全国做的一些巡演。明显专业组由于手术做的规范，生存率就比较高，这是我们医院1601上海户籍人口胃癌的调查，可以看到专业组的5年生存率要比非专业组高将近10%，这也是为什么老百姓愿意找专业医生来开刀，就是这个道理，因为确实可以提高10%左右的5年生存率。当然在规范化的基础上，我们现在更多的要提倡做多学科合作，所谓的MDT。只有做好MDT才能把整个医院的综合实力体现出来，因为一个科总是力量有限，整个医院的实力综合起来才可以获得更大的空间。我们经过MDT以后，大肠癌肝转移的5年生存率就有了明显的提高。刚才讲是专业化的途径，第二个我想说的最近这段时间外科医生非常注重微创化，因为老百姓的需求

20、不断提高，期望值也不断提高，如果手术有可能提供一个开腹和腔镜两种选择的话，我相信病人多数会提出来，愿意做一个腔镜手术，因为腔镜手术至少可以避免一个大的疤。至少在一些年轻的女性身上，更愿意做这一点。所以微创化这几年应该说有了比较大的空间。在结肠癌和直肠癌的手术当中，现在至少有70-80%的手术可以通过腔镜来完成，而5年生存率已经有循证医学的证据，他和开腹有同样的5年生存率。开腹当中比较注重自然腔道，通过胃、阴茎、直肠都可以做。这几年胃镜手术也是利用自然腔道。中山医院的中例数去年已经达到9万例的内镜手术，这对中山的胃肠外科有很大的支撑作用。这是前几年做的ESD手术，就是黏膜下打注水，把黏膜鼓起来，

21、做黏膜的剥离手术，这个标本是一个完整的标本，细看旁边还有一个0.3公分的边缘。但是ESD手术只限于病变在黏膜层。如果病变在基层的话就要做全程切除，这是EFR，外面的照片大网膜已经漏出来了，现在完全可以在内镜下把这个穿孔补起来，这方面做的很好。最近这几年随着隧道技术来做贲门，大家看到左下角的图，在食道的中段左下角打一个孔，沿着中下组织到贲门口，切开以后做贲门失驰缓症。等到这个手术做完以后，这个贲驰就下去了，这个孔打在中段，所以不会形成贲门狭窄，这是非常明显的优势。这都是微创的手术，微创的手术会越来越普及。有很多机器人大型设备会变的越来越小，这张照片是德国最近发明的东西，大家可以看到比我们看到传统

22、上的机器人设备已经有了很大的改进。我相信随着技术的发展，内镜技术，很多软件的东西可以用到硬件上，也可以很大的改善微创治疗结果。第四个方面，如果我们的病人说不要做手术也可以治疗好疾病的话，他宁愿不做手术。所以这几年可以看到在分子和基因技术上，已经取得了比较多的突破。比如单抗，治疗效果，现在已经明显有了很大的改善。我相信随着这个技术的进一步发展，可能改进的空间更多。第五方面，是数字技术会影响到我们整个学科的发展，大家如果看到这张图以后，至少就可以更加好的做好疾病的诊断，同时也可以指导我们的手术进一步做好数字导航工作。当然也可以便捷临床工作，可以看到在手持式的信息机器上，可以了解病人的状况，就像今天

23、坐在这里可以了解病房里病人的情况，可以给他写手术记录，这一点中山也已经做到。这是我们病房的配置中心，大家可以想到这个配置中心完全跟一个药厂的制药车间是一样的，在这种情况下医疗安全性会有很大的提高。总而言之，形势已经发生了很大的变化，我们面对的情况也有了很大的不同，所以我们就有新的挑战。归纳一下，我们的病人群发生了变化，要根据这个变化来更好地提高我们的医疗质量，改善我们的服务，适应疾病谱和病人的变化，同时要重视微创技术在我们这一学科的应用，要重视多学科在我们普通外科的应用。面对这样的变化，我们面临的挑战是什么，就是我们的知识面要拓宽，我们不但要有本学科的普通外科的知识，我们还需要有其他相关医疗知

24、识，当然我们也需要有数字技术和人文技术知识，这样的话有助于我们更好地为病人服务，非常重要的这一点就是我们现在的技术也要更加全面。传统的医生只会开腹，现在多能的医生不但会开腹，也会腔镜，也会机器人，胃肠外科医生如果可以做内镜的话，又可以给病人提供更多的选择。大家设想如果一个病人面临一个胃癌的话，你能够只提供开腹手术，那么只能给病人提供一个选择。如果又会腔镜，又会机器人，至少可以给病人提供三种选择，这就是我们在中山普外科要求，所有60后的医生要掌握腔镜技术。胃肠外科的医生要掌握内镜技术。谢谢大家。朱晒红 下一位讲者是刘金钢教授，给我们讲的是2型糖尿病糖尿病手术治疗的中国专家共识解读及规范化术式治疗

25、。刘金钢 尊敬的朱教授，全国各地来的专家，我介绍一下手术治疗中国专家共识及规范化术式治疗。在这方面国外有很多东西还没有一类医学证明，跟我们国家是一样，也在积极探索2型糖尿病治疗的机制，随着我们对2型糖尿病糖尿病治疗机制的了解，有一个叫GLP1，这就是一个技术，这个技术在我们做了胃转l流手术以后，在病人的血里面发现了GLP1，就是手术以后的GLP1增加，然后能够达到减重和治疗糖尿病的效果，和我们口服药品一样。我猜想将来可能我们对手术治疗2型糖尿病的机制，了解的非常透彻的时候，药物就可以治疗。因为现在发现胃转流手术，GLP1要搞清楚。所以将来可能通过机制研究我知道那个技术在起作用，手术以后哪个技术

26、增加，哪个技术减少，我们就可以通过药物治疗，这是胃癌，不敢想会到什么程度。目前看手术治疗2型糖尿病，这几年在国内非常热点，大家都开展这个手术。我想最最重要就是我们老声常谈，反复要讲的规范化问题，一定要做到规范。因为一旦做起来以后，这个手术院长也提到了上海肥胖少，但是实际上2型糖尿病肥胖发生率不如欧美高，我们的人口基数很大，应该说全世界最多的2型糖尿病病人，从国家来讲都在中国。所以我在台湾看，台湾人口是多少，2型糖尿病肥胖手术一年可以做到2000多例，我们大陆相对台湾，台湾也是更南方，胖子也不是很多，也是人口基数比较大。首先看来中国最近这些年，据不完全统计，很多家医院在做这个手术。但是一年超过3

27、0例手术，刚刚讲的质量控制，超过30例手术的医院很少。所以需要讲规范，前些日子一个新疆医院的医生到我们医院告诉我，说我一年做50例手术，我说你赶快别做了，因为技术的掌握需要有几方面，如果你做的很少，一年不到30例，或者更少，因为减重手术还有一个问题，这个病人不像胃癌，开了腹腔镜手术，连续开了50台以后有很多的病人。这个减重手术好不容易来了一个又走了，所以手术没有连续性，隔很长时间做一个，一年也做不了多少，非常有问题。这是中国统计的数据。2012年应该就超过了台湾，因为台湾在亚太地区减重手术和代谢外科做的非常好。10年以前台湾几个医生在大陆做了不少推广。现在主要还是这些，也发生了一些变化，胃转流

28、手术比例逐渐减少，这个数字非常难拿到，根据我了解的情况，实际手术比我现在统计的要高，胃状袖状切除，大家说这个比较简单，容易操作，不改变生理结构、并发症少，治疗2型糖尿病肥胖都有效果。因为腹腔镜手术要非常过关，减重首先要求非常高，首先要做腹腔镜，所以应该有一个非常好的腹腔镜技术，如果上来就做这个手术，没有一个很好的腹腔镜培训，我想是很困难的，需要很长的学习时间。工作中肯定要出现问题。这个手术很胖的病人，开腹手术肯定不推崇，如果要做腹腔镜首先要很好的学习腹腔镜技术，尤其是缝合技术。我们的手术为什么这么多，这个比例比国外高，我们有很多大夫，腹腔镜做胃转流手术还很困难，据我了解国内做很好的胃转流手术的

29、医生不是很多，做标准不是很多。所以说我们的适应症是一类手术适应症，在最近这几年有扩大。比如说利用手术治疗2型糖尿病，2型糖尿病的治疗标准，在国外最多做胃转流手术，所以要学习它。最近国外有几个报告，远期疗效远远不如胃转流手术。我们也做了一些规范，现在仍然要做指南，现在2014版的指南已经定稿，为什么要做这个动作，我看了美国的指南，他们里面有一类症的，我们查了一下文献，大家最近十多年以来也有了很多的临床工作经验，也发表了很多的论文在国内国外杂志，也有中国的一类症状。因为糖尿病外科是比较新型的学科，大家都希望有一个遵循，按照什么做手术，经常接到这样的电话咨询，所以今天来做这个东西。这是美国指南的标准

30、，A级的BMI大于等于35的病人，2013版的美国指南特别强调了肥胖的病人，心血管风险在肥胖病人中的危险作用，所以非常关注心血管的疾病。所以我们中国腰围的增加、肥胖的体现和心血管事件有直接的关系。手术治疗肥胖来治疗和预防心血管事件的发生，应该作为代谢外科医生非常重视的一个问题。这里以控制体重和改善心血管为主。B级BMI大于等于30的，也是以控制体重。C级提到2型糖尿病的病人。建议亚裔人种的心血管病风险和欧美不太一样，IDF（国际糖尿病联盟），考虑BMI作为手术指征的时候，亚裔人降低2.5%，这个也有亚洲人参加IDF一版的指南声明，所以我们参考这个，根据我们的情况是这样，大于等于32.5%的病人

31、，无论合并不合并2型糖尿病，肥胖的病人要做手术。在27.5和32.4之间的病人，如果药物治疗难以控制2型糖尿病，同时有这样代谢综合症之一，我们还要建议手术。或者同时合并肥胖的一些合并症，比如说呼吸睡眠暂停，这个情况哪个地方都有，但是这种病突发心血管死亡的人很多。在25-27.4%的病人，根据国外的文献以及国内的经验，也有中国的大夫做过探索，应该慎重开展代谢性手术治疗，个别文献报告有一定的疗效，但是国内外缺少长期疗效及一类证据支持，所以这种手术术前需充分评估手术风险和获益，所以要谨慎开展手术。开展代谢性手术，第一个要观察具有一定的胰岛素分泌功能，我们发现胰岛细胞的功能减少了。还有一个病程，病程越

32、长，糖尿病病人的胰岛功能细胞越差，所以内科医生建议我们十年以内的病人做手术。我们考虑到周围的特点，也有很多临床的T2DM，最重要的看胰岛细胞功能评价，术前的C肽，年龄在16岁65岁，这个也提过，这个界限大家提出来。但是国外也有做儿童肥胖的，中国现在的医疗市场、现在的情况要慎重。现在常用的数字有两个，一个是Sleeve手术，一个是bypass胃转流手术。现在常用手术选择什么样的，包括T2DM前期，胰岛素抵抗的，伴有重度肥胖和2型糖尿病，bypass应该是治疗2型糖尿病首选的方式。bypass技术要点有几条是比较肯定，做好一个bypass手术，一定要有一个充分的视野暴露。因为我们代谢外科医生面临的

33、医生都是胖子，我们选择适应症的时候BMI大于等于25以上的，所以视野的暴露很重要要有一套优良的高清的腹腔镜技术。我记得刚一开始的时候视野暴露不行，很胖的病人。第二个建立一个15到30毫升的胃小囊，这是最重要的技术。这个胃小囊做大了病人要复胖，做小很困难，做到15毫升到30毫升，我想至少胃小囊要做到50毫升，再超过就大了，有很多医生跟我讲，这个病人胖的时候留小胃囊，没有这样的。有的医院做过大胃囊，在杂志上发表过，但是回头一看大胃囊的病人糖尿病病人、肥胖治疗效果不好，为什么要探索这个，这个标准已经在国外做了三十多年。还有一个胃肠吻合，胃肠吻合口多大，一般是1.2厘米，不要超过1.5厘米，超过1.5