脑瘫儿童康复训练档案汇编.docx

1、脑瘫儿童康复训练档案汇编学习-好资料 脑瘫儿童康复训练档案 姓名 省 市 区）（市、县 （街道）乡镇 更多精品文档学习-好资料 使 用 说 明 脑瘫儿童康复训练是省残疾人事业“十一五”发展纲要中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范的开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在中残联编制的脑瘫康复训练档案基础上，根据新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对脑瘫儿童康复训练档案进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实用性，更

2、有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。 一、康复训练档案的使用及填写说明 、康复训练档案的使用及填写说明 （一）训练登记 筛选18岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。 （二）训练评估 训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通

3、过中期的评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问 更多精品文档学习-好资料 题调整训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。“训练评估”由康复训练人员负责填写。 脑瘫儿童康复训练档案分A、B两份，A表评估内容共11个项目，供医疗康复机构使用，B表评估内容共7个项目，共非医疗康复训练机构使用（详见“评估量表”）。 （三）训练计划 康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计划。训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练内容、训练安排等。康复训练人员负责填写“训练

4、计划”。 （四）训练记录 由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。 （五）评估与总结 “评估与总结”包括阶段评估、末期评估与总结。脑瘫儿童康复训练每三个月进行一次阶段评估，转介其他机构或其他原因结束训练时进行默契评估，计算由初次评估至阶段评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练计划。末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。由康复训练人员负责填写“评估与总结”。 （六）评估标准 评估标准用于

5、康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。“评估项目”与“训练评估”中的项目及要求一致。“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评估计分。“效果判定” 更多精品文档学习-好资料 通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。 二、康复训练档案使用的注意事项 （一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。 （二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。 （三）康复训

6、练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。 （四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至广东省残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。 更多精品文档 -学习好资料 历院病儿童康复住(1) 次 民族: : : 性别: 邮编: 出生 籍贯: 姓名 : 病历采集日期: 入院日期: 病历可靠性 : 病史陈诉者: 父母工作单位: 父母姓名及职业 主诉: 通讯地址: 病残史： ) 核、脑膜炎、脑炎水麻疹、猩、红热百日咳、流脑、痘、肺结、毒:既往史外 (伤、中、惊阙 其他史 ： 预防接种：（最近种痘时间,小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗、其它） 数、胎次）母亲个人史：（孕

7、龄、怀孕周 、中毒、先兆流产）出生前情况：（感染 早窒息、产）出生时情况：（ 出生后情况：（持续黄疸，颅内出血） 发育史： 独认人：（月） 抬头：（月） 翻身：（月） 出生体重： ：（月）坐 爬：（月） 站立：（月） 走路：（月） 扶站：（月） 说话：（月） 出牙：（月） 喂养史：（母乳、人工、混合） 辅食添加：有无 家族史： 父： 母： 已死亡小儿原因：（流产、早产、死亡情况） 家中其它人的健康情况： 社会生活史： 家庭经济情况： 更多精品文档 学习-好资料 ：流行地区病 生活环境：住家中（）托幼儿机构（）日托（）全托（）一、一般检查： 血压：呼吸： 身长： 体重： 头围： 体温：脉搏： 意

8、识状态：清醒、耆睡、朦胧体位： 、昏迷步态： 精神状态：正常、兴奋、烦躁、谵妄、狂噪、淡漠 情绪： 智商： 行为智力情况：活动： 注意力： 语言情况：流利、吐字不清、重复语言、暴破语言、失语（感觉性、运动性、混合性） 二、体格检查： 血管痣： 周身淋巴结：皮肤： 黄染： 皮疹： 皮下结节： 眼： 血管杂音： 头：颅形： 头发：前颅： 头颅叩诊： 眼距： 斜视： 眼角： 鼻 耳： 口腔：口唇： 牙齿： 舌质： 舌苔： 舌位置： 高颚骨：颈： 位置： 甲状腺： 颈A博动： 颈肌活动情况： 胸部：外形： 肺： 心： 腹部： 脊柱腰臀： 外形： 痛： 有无肿物： 四肢： 生殖器： 肛门： 三、检验及其

9、它检查： 四、问题小结： 入院诊断： 康复医生： 检查日期： 更多精品文档学习-好资料 更多精品文档学习-好资料 更多精品文档学习-好资料 更多精品文档学习-好资料 更多精品文档学习-好资料 更多精品文档学习-好资料 训 练 登 记 姓 名 性别 民族 出生年月 年 月 家庭住址 家长姓名 与残疾儿童关系 联系电话 残疾等级 四级三级 一级 二级 是否伴有其它残疾 智力 听力 言语 视力 多重 精神 诊断机构及时间 机构名称： 诊断结果： 诊断时间： 年 月 致残原因 疾病 创伤或意外伤害 遗传 发育障碍 原因不明 中毒与过敏反应 不良文化因素 其他 既往医疗、康复情况 矫形器 手术 药物治疗

10、 辅助器具 传统方法 其他 康复治疗 更多精品文档学习-好资料 需要说明的情况 康复训练人员签名 年 月 日 注：1.此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“”中划。 2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相 关内容。 脑瘫儿童综合功能评定表 项 目分 数 目 项 分 数 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 一、认知功能 6、站 1、认识常见形状 7、走 2、分辨常见概念 8、上、下楼梯 3、认识基本空间概念 9、伸手取物 、认识四种颜色4 10、拇食指取物 、认识画上的东西5 合计 6、能画圆、竖、横、斜线 四、自理动作 7、注意力可集中

11、瞬间 1、开水龙头 8、对经过事情的记忆 2、洗脸、洗手 9、寻求帮助表达意愿 、刷牙3 10、能数数和做加减法 4、端碗 计 合 、用手或勺进食5 二、言语功能 、脱穿上衣6 更多精品文档学习-好资料 、理解如冷、热、1饿 7、脱穿裤子 2、有沟通的愿望 8、脱穿鞋袜 3、能理解别人的表情动作 9、解系扣子 4、能表达自己的需求 、脱穿鞋袜 8 5、能说23个字的句子 合 计 、能模仿口部动作6 五、社会适应 7、能发b，p，a，o，ao等音 1、认识家庭成员 8、能遵从简单指令 2、尊敬别人，见人打招呼 9、能简单复述 3、参与集体性游戏 、10能看图说简单的话 4、能自我称谓和表达所有关

12、系 合 计 5、能与母亲离开 三、运动能力 6、知道注意安全不动电火 1、头部控制 7、认识所在环境 2、翻身 8、能与家人亲近 3、坐 、懂得健康和生病9 、爬4 10、能简单回答社会性问题 5、跪 计 合 总分：（1） （2） （3） 功能状态总评： 分标准（采用百分制）： （1）每项完成：2分。总分：100分（2）每项大部分完成：1.5分。总分：75分（3）每项完成一半：1分。总分：50分。（4）每项小部分完成：0.5分。总分25分。（5）未能完成：0分。总分：0分。 脑瘫儿童粗大运动功能分级（GMFC） 岁 月 日 月 日 月 日 月 日 级 级 级 级 级 更多精品文档学习-好资料

13、脑瘫儿童手功能分级（MACS） 418岁 月 日 月 日 月 日 月 日 级 级 级 级 级 日常生活活动能力评价表（ADL） 日常生活活动能力（ADL)评价表 作 动得 分 作动 得 分 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 一、个人卫生动作 （七岁前） 洗脸、洗手 1 1 大小便会示意 刷牙 2 2 会招手招呼 3 梳头 3 能简单回答问题 4使用手巾 4 能表达意愿 5洗脚 二、进食动作 七、床上运动 1 奶瓶吸吮 1 翻身 坐仰卧位 用手进食 2 2 位 坐位膝立 3 用吸管吸引3位 独立坐位 用勺叉进食 44 爬5 5 端碗 物品料理 6 用茶杯饮水6 水果剥皮 7 三、更

14、衣动作 八、移位动作 床、轮椅或步行 1脱上衣 1器 轮椅具椅子或便 2 脱裤子2 器 操作手闸 3穿上衣 3 乘轮椅开头门 4穿裤子 4 5穿脱袜子 5移动前进轮椅 6穿脱鞋6 移动手动轮椅 7系鞋带扣子拉锁 更多精品文档学习-好资料 四、排便动作 九、步行动作 1 能控制大小便 （包括辅助具） 2 小便自我处理 1 扶站 3 大便自我处理 2扶物或步行器行走 五、器具使用 3 独站 1 电器插销使用 4 单脚站 2 电器开头使用 5 独行5M 3 开、关水龙头 6 蹲起 4 剪刀的使用 7 能上下台阶 六、认知交流动作 8 独行5M以上 （七岁后） 总 分 1 书写 评估医生 2 与人交谈

15、 3 翻书页 4 注意力集中 100评分标准：满分分 50项 能独立完成 每项2分 能独立完成、但时间长 每项1.5分 能完成，但需要帮助 分每项1 两项中完成一项 分每项1不能完成 0分每项 感觉统合功能评定表儿童感觉统合能力发展评定量表 1总是如此常常如此2 很少这样4 有时候3 从不这样5 （一） 1特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 5 4 3 21 喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。2 5 43 2 1 3虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。5 4 3 2 1 行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。45 43 21 5手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重5

16、43 21 俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。65 43 2 1 7爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。5 43 2 1 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。8 5 43 2 1 9 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 5 4 3 2 1 更多精品文档学习-好资料 10经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。5 4 3 2 1 表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。115 4 3 2 1 12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 5 4 3 21 13对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。5 43 2 1 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。145 4 3 2 1

17、（二） 15对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。5 4 3 2 1 害怕到新场合，常常没多久便要求离开。16 5 4 3 21 17偏食，挑食，不吃青菜或软皮。5 43 2 1 18害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。 5 4 3 2 1 19容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。 5 4 3 21 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖20 镜头。5 43 2 1 严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。21 5 4 3 2 1 早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不22 想回家。5 4 3 21 容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝2

18、3 上学。5 4 3 2 1 24常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。5 43 2 1 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。25 5 4 3 2 1 26独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。5 4 32 1 不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和27 洗澡为痛苦。5 43 21 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。285 4 3 2 1 29怕玩沙土，水，有洁癖倾向。 54 3 21 不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。30 5 43 2 1 对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈315 4 3 21 听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑

19、。32 5 43 21 33过度安静或坚持奇怪玩法。5 43 21 喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。34 5 43 21 35 内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官。 54 3 21 （三） 36 穿脱衣裤，纽扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。 5 4 32 1 顽固，偏执，不合群，孤僻。37 5 4 3 21 38吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。 5 4 3 2 1 更多精品文档学习-好资料 39语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。 5 4 3 2 1 40懒惰，行动慢，做事没有效率。5 4 3 2 1 不喜欢翻跟斗，打滚，爬高。415 4 32 1 42上幼儿园，仍不会洗手，擦

20、脸，剪纸及自己擦屁股。 54 3 21 上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或43 荡秋千。5 4 3 2 1 对小伤物别敏感，依赖他人过度照料。445 4 3 2 1 不善于玩积木，组合东西，排队，投球。455 43 2 1 46怕爬高，拒走平衡木。 5 43 21 到新的陌生环境很容易迷失方向。475 4 3 2 1 （四） 48看来有正常的智慧，但学习阅读或做算术特别困难。5 4 32 1 阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。 495 4 3 2 1 50不专心，坐不住，上课常左右看。5 4 3 21 用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外。51 5 43 2 1 52看书容易眼酸，特别害怕数学。5 4 3 21 53认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。 5 43 2 1 54混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。 5 4 3 21 对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。55 5 4 3 2 1 （五） 使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。565 43 2 1 57自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。 54 32 1 58对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。 5 43 2 1 评定结果： 原始分 标准分 1前庭失调（大肌肉及平衡） 2触觉过分防御及情绪不稳 3