大专临床医学毕业论文2.docx

1、大专临床医学毕业论文2论文题目:剖宫产后并发急性心衰 12例临床分析学 校： 延安大学函授站： 延安大学年级专业： 临床医学姓 名： 雷文龙论文题目:剖宫产后并发急性心衰 12例临床分析指导教师 ： 工作单位 ： 下达时间：2015年07月01日1资料与方法1.1临床资料1.2病因1.3临床表现1.4实验室检查1.5治疗及转归2讨论2.1剖宫产后并发急性心衰的原因2.2急性心衰的治疗2.2.1 体位2.2.2 吸氧2.2.3解除诱发因素2.2.4镇静2.2.5静脉滴注硝酸甘油2.2.6利尿剂2.2.7其他辅助治疗 2.3剖宫产术后急性心衰的预防目的 总结和探讨剖宫产后并发急性心衰的原因、治疗及

2、预防。方法 对12例剖宫产后并发急性心衰的临床病例。进行回顾性分析。结果 剖宫产后并发急性心衰的 12例中，8例妊高征心脏病，占66.7%，4例围生期心肌病，占33.3%。12例中均有 不同程度的低蛋白血症和轻度贫血， 输液量每天在20003100ml。结论 剖宫产后并 发急性心衰的主要原因是妊高征心脏病、过量的输液，在预防上有重要意义。合理 治疗，疗效满意。关键词：剖宫产后并发急性心衰 预防 合理治疗随着我国医学事业的发展，剖宫产手术在基层医疗单位普遍广泛开展，术后并发急性心衰的病例并不少见，术后的安全不可忽视。现将我院 20082015年妇产科剖宫产后并发急性心衰转入内科治疗的12例病人形

3、成心衰的原因、防治措施，进行临床分析，报告如下。1资料与方法1.1临床资料12例患者均经X线、心电图、超声心动图检查确诊。年龄 2228岁，平均28.3岁。 急性心衰的严重程度用 KilliP 分级，U级8例，川级4例。1.2病因12例患者均为妊娠足月剖宫产后病人，其中妊高征心脏病 8例，诊断符合妊娠高血压综合征性心脏病诊断4,占73.3%。围生期心肌病4例，诊断符合十二版实用内科学围生期心肌 病诊断标准，占33.3%。12例患者均有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血，术后每天输液 20003100ml。1.3临床表现12例患者入院时均有原发病的相应表现外，尚有心悸、活动后呼吸困难、全身水肿， 心

4、率110140次/min，双肺底啰音。术前经过强心、利尿、解痉、扩血管等处理，临床症状控制 后进行剖宫产手术，术中无一例出现急性心衰。术后9例患者均有呼吸困难，端坐呼吸、烦躁不安、 大汗、面色苍白、咳嗽、咳泡沫样痰，3例出现大量泡沫样痰，双肺均有喘鸣音。 9例肺部中下肺野有湿性啰音，3例满肺啰音。心尖区可闻及舒张期奔马律，心率120160次/min。剖宫产后24h 时发病7例，48h发病5例。1.4实验室检查12例患者均经心电图、X线胸部拍片、超声心动图检查。心电图示：12例均有S-T、 T异常改变及窦性心动过速，8例有左室肥厚。X线胸片示：12例均有心影增大，蝴蝶形大片阴影， 由肺门向周围扩

5、散，胸腔积液1例。 1.5 治疗及转归12例患者均给予高流量吸氧、半卧位、双腿下垂，控制输液量每日1000ml之内。9例静注吗啡35mg 速尿40mg静推利尿，毛花苷丙0.20.4mg加管。血管扩张剂均选用硝酸甘油静滴，以及氨茶碱、营养心肌等治疗，无输血及补充白蛋白，在4872h心衰基本控制。住院1014天后12例患者自 觉症状全部消失出院。2讨论2.1剖宫产后并发急性心衰的原因 妇女受孕后由于雌激素、黄体酮（孕酮）和醛固酮等分泌 增加，引起水钠潴留；催乳素、黄体酮则刺激红细胞生成，增加红细胞量。故孕妇的总循环血量比 正常人多。一般于妊娠6周起血容量逐渐增加，在妊娠 3234周左右达高峰，并持

6、续到足月，平 均增加50% 1。水钠潴留间接增加心脏负担。剖宫产后 12天内虽有手术时失血，但产后早期 72h内，由于子宫胎盘-循环停止和子宫的缩复使大量血液从子宫进入循环中，同时由于解除了妊 娠子宫的压迫，下腔静脉回流增加，以及妊娠期潴留的水分亦进入循环中，使血容量增加15%25% 血液进一步稀释，利尿作用增强。此期间心脏的负担加重，心搏出量可增加 35%正常产妇可以耐受。而有心脏病患者容易发生心力衰竭。循环血量在产后 26周才能逐渐恢复正常20在产褥期最初3天，是患有心脏病产妇最危险的时期。12例剖宫产并发急性心衰的病人中，8例是妊高征 心脏病，占66.7%,占第一位。其次是围生期心肌病。

7、均系妊娠期特发性疾病，有心肌损害、心功 能不全、血容量增多的病理生理学基础，同时有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血。 但在治疗中均未输血及白蛋白，以纠正心衰等治疗，取得了良好的效果，说明低蛋白和贫血不是构成本组疾病急 性心衰的主要原因。更重要的是剖宫产后过量的输液，每日达 20003100ml，因为一般认为妊高征心脏病剖宫产术时术后，每天静脉补液量限制在 1000ml之内2o围生期心肌病术后应注意输液量和速度2。由于较大量输液，患者血容量剧增，造成心脏容量负荷进一步增加，诱发急性 心衰。总之在以上众多原因中，过量输液是诱发急性心衰的主要原因。2.2急性心衰的治疗2.2.1体位 患者取半坐位或半卧

8、位，双腿下垂，使下腔静脉回流减少。2.2.2吸氧立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧。2.2.3解除诱发因素 严格限制过快过量输液。2.2.4镇静静脉注射35mg吗啡，可迅速扩张体静脉，减少回心血量，降低左房压力，还能减轻 烦躁不安和呼吸困难，降低周围动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排血量。 皮下或肌内注射在周围血管收缩显著的病人不能保证全量吸收。围生期心肌病一般使用安定、避免使用吗啡 2 o2.2.5静脉滴注硝酸甘油 可迅速降低肺楔嵌压或左房压，缓解症状的效果显著。有学者认为血管 扩张剂的应用使妊高征心衰低排高阻型转为高排低阻型3，本组11例妊高征心脏病心衰，

9、血管 扩张剂均选用硝酸甘油取得显效，故尤其适用于妊高征心衰。静脉滴注的开始剂量为 10卩g/min , 在血压测定监测量上，每 5min增加510卩g/min，直至症状缓解或收缩压下降至 90mmH或以下， 继续以有效剂量维持。226利尿剂 静脉注射呋塞米40mg于2min推完，10min起效,4h后可重复给药。本药有静脉扩 张作用，有利于肺水肿的缓解。2.2.7其他辅助治疗 （1）静脉注射氨茶碱0.25g用50%葡萄糖40ml稀释，1520min推完，可解 除支气管痉挛，减轻呼吸困难，增加心肌收缩，扩张周围血管，降低肺动脉和左房压。 （2）洋地黄制剂：对室上性快速心律失常引起的肺水肿有显著效

10、果。 洋地黄减慢房室传导使心室率减慢， 从而改善左室充盈，降低左房压。静脉注射毛花苷丙0.6mg，地高辛0.75mg, 周内用过地高辛者则宜 从小剂量开始。国内妇产科医师传统上把洋地黄作为妊高征心脏病的主要药物， 主张迅速洋地黄化，可用西的兰（毛花苷丙）0.4mg加50%葡萄糖20ml静脉缓慢推完。24h后，可再静注0.20.4mg, 用量达1mg左右，心衰可基本控制2。目前内科领域已将洋地黄作为急性心衰的辅助药物。笔 者治疗8例妊高征心脏病心衰，亦未作为主要药物。总量均未达到 1mg取得了良好效果。（3）高血压性心脏病引起的肺水肿，静脉滴注硝普钠，用法： 1520卩g/min开始，每5min

11、增加510卩g/min，直至症状缓解，或收缩压降低到100mmH或以下。有效剂量维持到病情稳定。 伴低 血压的肺水肿患者，宜先静脉滴注多巴胺210卩g/（kg min），保持收缩压100mmHg再进行扩血 管治疗。乌拉地尔为al受体阻滞剂通常静脉注射25mg如无血压明显降低，可重复注射，然后 予50100mg液体中静脉滴注维持，速度为 0.42mg/min，根据血压调节滴速1。2.3剖宫产术后急性心衰的预防 （1）必须熟练掌握孕妇产前产后血容量增加的生理学基础知识。（2）围生期心脏病术后绝对卧床休息， 注意补液量及速度。（3）妊高征心脏病剖宫产术后补液量 限制在1000ml之内，输液速度不易过

12、快。（4）正确处理妊高征，防止出现妊高征心脏病。参考文献妇女受孕后由于雌激素、黄体酮（孕酮）和醛固酮等分泌增加，引起水钠潴留；催乳素、黄体酮则刺激红细胞生成，增加红细胞量。故孕妇的总循环血量比正常人多。一般于妊娠 6周起血容量逐渐增加，在妊娠3234周左右达高峰，并持续到足月，平均增加 50%水钠潴留间接增加心脏负 担。剖宫产后12天内虽有手术时失血，但产后早期72h内，由于子宫胎盘-循环停止和子宫的缩复 使大量血液从子宫进入循环中，同时由于解除了妊娠子宫的压迫， 下腔静脉回流增加，以及妊娠期 潴留的水分亦进入循环中，使血容量增加15%-25%血液进一步稀释，利尿作用增强。此期间心脏 的负担加

13、重，心搏出量可增加35%正常产妇可以耐受。而有心脏病患者容易发生心力衰竭。循环 血量在产后26周才能逐渐恢复正常。在产褥期最初3天，是患有心脏病产妇最危险的时期。其次 是围生期心肌病。均系妊娠期特发性疾病，有心肌损害、 心功能不全、血容量增多的病理生理学基础，同时有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血。 但在治疗中均未输血及白蛋白，以纠正心衰等治疗， 取得了良好的效果，说明低蛋白和贫血不是构成本组疾病急性心衰的主要原因。 更重要的是剖宫产后过量的输液，每日达20003100ml，因为一般认为妊高征心脏病剖宫产术时术后， 每天静脉补液量限制在1000ml之内。围生期心肌病术后应注意输液量和速度。 由于

14、较大量输液，患者血容量剧增， 造成心脏容量负荷进一步增加，诱发急性心衰。总之在以上众多原因中，过量输液是诱发急性心衰 的主要原因。急性心衰的治疗体位患者取半坐位或半卧位，双腿下垂，使下腔静脉回流减少。吸氧立即高 流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧。解除诱发因素 严格限制过快过量输液。镇静 静脉注射35mg吗啡，可迅速扩张体静脉，减少回心血量，降低左房压力，还能减轻烦躁不安和呼吸困难，降低周围动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排血量。 静脉滴注硝酸甘油 可迅速降低肺楔嵌压或左房压，缓解症状的效果显著。有学者认为血管扩张剂的应用使妊 高征心衰低排高阻型转为高排低阻型，利尿

15、剂 静脉注射呋塞米40mg于2min推完，10min起效,4h 后可重复给药。本药有静脉扩张作用，有利于肺水肿的缓解。其他辅助治疗 （1）静脉注射氨茶碱0.25g用50%葡萄糖40ml稀释，1520min推完，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，增加心肌收 缩，扩张周围血管，降低肺动脉和左房压。（2）洋地黄制剂：对室上性快速心律失常引起的肺水肿 有显著效果。洋地黄减慢房室传导使心室率减慢，从而改善左室充盈，降低左房压。 静脉注射毛花苷丙0.6mg,地高辛0.75mg, 周内用过地高辛者则宜从小剂量开始。 国内妇产科医师传统上把洋地黄作为妊高征心脏病的主要药物，主张迅速洋地黄化，可用西的兰（毛花苷丙

16、） 0.4mg加50%囱萄糖20ml静脉缓慢推完。24h后，可再静注0.20.4mg,用量达1mg左右，心衰可基本控制2。 目前内科领域已将洋地黄作为急性心衰的辅助药物。 （3）高血压性心脏病引起的肺水肿，静脉滴注硝普钠，用法：1520卩g/min开始，每5min增加510卩g/min，直至症状缓解，或收缩压降低 到100mm H或以下。有效剂量维持到病情稳定。 伴低血压的肺水肿患者，宜先静脉滴注多巴胺210卩g/（kg min），保持收缩压100mmH，再进行扩血管治疗。乌拉地尔为a 1受体阻滞剂通常 静脉注射25mg如无血压明显降低，可重复注射，然后予 50100mg液体中静脉滴注维持，速度为0.42mg/min，根据血压调节滴速。参考书目：1陈灏珠.实用内科学，第12版.北京：人民卫生出版社，2005,1602;1333.2曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2000,283;382;477.指导教师评语评语指导教师职称年 月 日答辩评语评语成 绩答辩组长 签字时 间年 月 日