居民健康档案表单第三版全.docx

1、居民健康档案表单第三版全居民健康档案封面个人基本信息表姓 名： 编号-性 别1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍 民 族01 汉族 99 少数民族 血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH：1 阴性 2 阳性 3 不详 /文化程度1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 职 业0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员3 商业

2、、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况医疗费用 支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗/4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏史1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 /暴 露 史1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线/既 往 史疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严重精神障碍

3、9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手术1 无 2 有：名称 时间 / 名称 时间 外伤1 无 2 有：名称 时间 / 名称 时间 输血1 无 2 有：原因 时间 / 原因 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史1 无 2 有：疾病名称 残疾情况1 无残疾 2

4、视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 /生活环境*厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 饮水1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 禽畜栏1 无 2 单设 3 室内 4 室外健康体检表姓 名： 编号-体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症 状1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难

5、 10 多饮11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 /一 般 状 况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMIKg/m2老年人健康状态 自我评估*1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03 分） 2 轻度依赖（48 分）3 中度依赖（918 分) 4 不能自理（19 分）老年人 认知功能*1

6、 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/吸烟情况吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄 岁饮酒情况饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天日饮酒量平均 两是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1 是 2 否饮酒种类1 白酒 2 啤酒

7、3 红酒 4 黄酒 其他 /职业病危害因素 接触史1 无 2 有（工种 从业时间 年）毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1 无 2 有 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有 脏 器 功 能口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) /咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1 听见 2 听不清或无法听见 运动功能1 可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作 查 体眼 底*1

8、正常 2 异常 皮 肤1 正常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 肺桶状胸：1 否 2 是 呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 心 脏心率： 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音：1 无 2 有 腹 部压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动*1 未触及 2 触及双侧对称

9、3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊*1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺*1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 /妇科*外阴1 未见异常 2 异常 阴道1 未见异常 2 异常 宫颈1 未见异常 2 异常 宫体1 未见异常 2 异常 附件1 未见异常 2 异常 其 他*辅 助 检 查血常规*血红蛋白 g/L 白细胞 109/L 血小板 109/L 其他尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他空腹血糖* mmol/L 或 mg/dL心电图*1 正常 2 异常 辅 助 检 查尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1 阴性 2

10、阳性糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1 阴性 2 阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部 X 线片*1 正常 2 异常 B 超*腹部 B 超 1 正常 2 异常 其他 1 正常 2 异常 宫颈涂片*1 正常 2 异常 其 他*现存主要 健康问题脑血管疾病1 未发现 2 缺血性卒中

11、3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作6 其他 /肾脏疾病1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其他 /心脏疾病1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7 其他 /血管疾病1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 /眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他 /神经系统疾病1 未发现 2 有其他系统疾病1 未发现 2 有住院治疗 情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭 病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/ 主要用药 情

12、况药物名称用 法用 量用药时间服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药123456非免疫 规划预防 接种史名 称接种日期接种机构123健康 评价1 体检无异常 2 有异常异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健 康 指 导1 纳入慢性病患者健康管理2 建议复查3 建议转诊/危险因素控制： / 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼5 减体重（目标 Kg）6 建议接种疫苗 7 其他 接诊记录表姓名： 编号-就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处理计划：医生签字：接诊日期： 年 月 日填表说明：1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实 反映居民接受服务

13、的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处臵计划：指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导 计划等。会诊记录表姓名： 编号-会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字 责任医生： 会诊日期： 年 月 日填表说明：1本表供居民接受会诊服务时使用。2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。4

14、会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊 医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次 签署姓名。双向转诊单-存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。转诊医生（签字）：年 月 日-双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入 贵单位，请予以接诊。初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话： （机构名称）年 月 日-填表说明：1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：

15、转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。-存 根患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。转诊医生（签字）：年 月 日-双向转诊（回转）单 （机构名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：诊医生（签字）：联系电话： （机构名称）年 月 日-填表说明：1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受检查

16、的主要结果。3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。居民健康档案信息卡（正面）姓 名性 别出生日期年 月 日健康档案编号-ABO 血型A B O ABRH 血型Rh 阴性 Rh 阳性 不详慢性病患病情况：无 高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 哮喘职业病 其他疾病 过敏史：（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：填表说明：1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目 的填写内容一致。2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有

17、其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料填表人（签字）： 负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日附件国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表疫苗种类接种年（月）龄名称缩写出生时1 月2 月3 月4 月5 月6 月8 月9 月18 月2 岁3 岁4 岁5 岁6 岁乙肝疫苗HepB123卡介苗BCG1脊灰灭活疫苗IPV1脊灰减毒活疫苗OPV1

18、23百白破疫苗DTaP1234白破疫苗DT1麻-风疫苗MR1麻腮风疫苗MMR1乙脑减毒活疫苗 或乙脑灭活疫苗 1JE-L12JE-I1、234A 群流脑多糖疫苗MPSV-A12A 群 C 群流脑多糖疫苗MPSV-AC12甲肝减毒活疫苗 或甲肝灭活疫苗 2HepA-L1HepA-I1228新生儿家庭访视记录表性 别1 男 2 女 9 未说明的性别0 未知的性别 出生日期 身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系电话出生日期母 亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周 周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构名称：出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 / 5

19、 双多胎 6 臀位 7 其他 新生儿窒息 1 无 2 有(Apgar 评分：1min 5min 不详）畸型 1 无 2 有 新生儿听力筛查：1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详新生儿疾病筛查：1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病 /新生儿出生体重 kg目前体重 kg出生身长 cm喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工 吃奶量 mL/次吃奶次数 次/日呕吐 1 无 2 有大便 1 糊状 2 稀 3 其他 大便次数 次/日体温 心率 次/分钟呼吸频率 次/分钟面色 1 红润 2 黄染 3 其他 黄疸部位 1 无 2 面部 3 躯干 4 四肢 5 手足/前

20、囟 cm cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 眼 睛 1 未见异常 2 异常四肢活动度 1 未见异常 2 异常 耳外观 1 未见异常 2 异常颈部包块 1 无 2 有 鼻 1 未见异常 2 异常皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他 口腔 1 未见异常 2 异常肛门 1 未见异常 2 异常 心肺听诊 1 未见异常 2 异常胸部 1 未见异常 2 异常 腹部触诊 1 未见异常 2 异常脊柱 1 未见异常 2 异常 外生殖器 1 未见异常 2 异常脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 转诊建议 1 无 2 有 原因：机构及科室： 指导 1 喂养指导 2 发育指导

21、3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导 6.其他 /本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名姓 名： 编号18月龄儿童健康检查记录表姓 名： 编号月 龄满 月3 月龄6 月龄8 月龄随访日期体 重/kg上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身 长/cm上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下头 围/cm体 格 检 查面 色1 红润 2 黄染 3 其他1 红润 2 黄染 3 其他1 红润 2 其他1 红润 2 其他皮 肤1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常前 囟1 闭合 未闭 cm cm1 闭合 未闭cm cm1 闭合 未闭cm cm1 闭合 未闭cm cm颈部包块1 有 2 无1 有 2 无1 有 2 无眼 睛1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1