各类传染病流调表全.docx

1、各类传染病流调表全举例饮食状况个案调查表 1. 姓名 性别 年龄（岁） 患病：是、否 2。 在下列的食谱中，您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“”，未 吃过者，打“） 食品名称 3。 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？ 请列出 4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品？ 请列出 5。 就餐时，您是否发现有异味或变质的食品？ 有、无。 如发现有异味或变质食品,请 列出该食品的名称 6。 对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？ (上述三种情况，您 属于哪一种,请在上面打“”来表示)一般情况资料收集表1.暴发点名称（地区或单位） 2.暴发点总人口数

2、 ，男 人,女 人3.人口构成（根据需要分年龄组） 4.首例病人出现时间 年 月 日，报告时间 年 月 日,开始调查处理时间 年 月 日5.截止到本次调查时已发生病例数 人，死亡 人6.发病升高时间 月 日,发病人数 人7.本次暴发疫情分布情况7.1 男 人，女 人7.2 发病年龄（岁）：成人 人，儿童 人7。3 病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定） 7.4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？) 7.5 周围临近地区（或单位)有无类似疫情 8.该地区（或单位）过去有无类似病例发生？ 有、 无。 时间及发病人数 食源性暴发疫情资料收集表 1. 一般情况 1。1

3、 暴发地点 1.2 宴请者（或户主）姓名 1.3 办席桌数 1。4 设宴起止时间 1。5 设宴地点：露天、室内（餐馆） 1.6 聚餐人数 1.7 来客波及范围 个省 个市(县） 乡（镇或街道) 个行政村（居委会） 自然村（或单位)1。8 聚餐者追踪调查人数 ，发病人数 ，其中病原确诊人数 ,临床确诊人数 ,死亡人数 1。9 聚餐者中病原携带人数 1.10 密切接触人数 ,做相关病原或血清学检查人数 ，结果 2. 食谱调查2.1 第一天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 ，中餐食谱 ,晚餐食谱 2。2 第二天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 ，中餐食谱 ,晚餐食谱 2.3 第三天：就餐人数 ，桌数 ，

4、早餐食谱 ，中餐食谱 ，晚餐食谱 3。 现场卫生状况3.1 食品采购时间及种类 3。2 烹调场所：露天、室内3。3 熟食存放地点：室内、室外、加盖、不加盖3.4 熟食存放时间：最短 小时，食品名称 ，最长 小时，食品名称 ，吃前是否加热? 是、否3.5 当地饮用水源类型:并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称 3.6 苍蝇:有、无,检测结果 3。7 水源类型及检测结果 3。8 可疑食品名称及检测结果 3.9 烹调人员：人数 ,其中培训过 人，未培训 人，有健康证 人，无健康证 人，本次暴发中发病：有、无，发病人数 人，针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数 人，培养结果 4. 引起本次食源性暴发

5、原因 水源性暴发疫情资料收集表1. 暴发地点名称 2. 暴发地点人口数 3. 暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集） 4. 暴发地区内饮用水源类型：井水（大口井、手压井及其他)、塘水、河水、自来水 5。 受污染水源类型 ，病原体名称 6。 水源阳性首次检出时间 年 月 日，末次检出时间 年 月 日 7。 饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集) 8。 追踪调查人数 ，其中：发病人数 ,病原确诊人数 ，血清学确诊人数 ，病原携带者人数 ,临床确诊人数 ，死亡人数 9。 首例病人发生时间 年 月 日，发病高峰时间 年 月 日,末例病人发生时间 年 月 日 10. 暴发地区内饮用其

6、他水源人数 ，发病：有、无，发病人数 11。 阳性水源首次消毒时间 年 月 日,维持消毒时间 天 12。 阳性水源首次转阴时间 年 月 日 13. 水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析） 鼠疫个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1。 一般情况1。1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2)女 口1。3年龄（岁） 口口1。4家庭住址 地区(市) 县（区） 乡（农场、镇、街道）1.5职业 （1）农民 (2)民工 (3）渔民 (3)工人 （4）学生 （5）干部职员(6）医务人员 (7）做家务及待业 （8）不详 口1.6父母姓名 单位 住址 单位 住址 1。7发病时间 年 月 日1。8发病

7、地点 1.9初诊日期 年 月 日1。10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日1.12出院日期 年 月 日1。13住院单位 1.14报告单位 1。15报告时间 年 月 日1.16诊断 （1）是 （2）否 口1.17死亡日期 年 月 日1.18病程 天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位： ） （1）有 （2）无 口2.2(1）咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰 口口口2.3呼吸困难 (1）有 (2）无 口2。4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无 口2.5恶寒、高热 （1）是 （2）否 口2.6最高体温（ ） 口口2.7剧烈头痛 （1)有 （2）无 口2.8（1）狂躁 （2）谵妄 （3)神志不清 口口

8、口2。9（1）皮下及黏膜出血 （2)血尿 （3）血便 (4)血性呕吐物 口口口口2.10血压 mmHg2.11胸透2.12实验室检查日 期标 本项 目方 法结 果3。 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地 （1）是 (2） 否 口3。2该地是否有鼠疫流行 (1)有 (2)无 口该地详细地址 3。3是否接触过疑似病人 （1）是 （2）否 口3.4预防接种史：注射时间 年 月 日菌苗种类 3.5过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差 口3.6病家及院内人口数 口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 （1)有 （2）无 口3.8疫村情况3。8。1户数 人口数 男 女 3.8.2地理交通情

9、况(附地图)3.8.3病死鼠发现倩况： 种类 ,只数 发现日期 年 月 日发现地点 3。8.4病死鼠鼠疫检出情况： 种类 ，只数 检出日期 年 月 日3。8。5蚤类检出情况： 种类 ，组成 ，只数 检出日期 年 月 日3。8.6室内鼠密度 ，蚤指数 3。8。7室外鼠密度 ，蚤指数 3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区)3.9疫源地处理3。10密切接触者登记姓 名性 别年 龄住 址接触方式4. 转归 痊愈 死亡 5.并发症 6.小结调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日 霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1。 一般情况1。1姓名 ,若

10、为14岁以下儿童，家长姓名 1。2性别 （1）男 （2）女 口1。3年龄（岁、月) 口口1。4职业 (1）幼托儿童 (2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5)保育员及保姆 （6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8）医务人员 （9)工人 （10）民工 （11)农民 （12）牧民 （13）渔(船）民 (14）干部职员 （15)离退人员 （16）家务及待业 (17）其他 （注明） （18）不详 口口1.5文化程度 (1)学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 (4）初中 (5）高中 （6）大学及以上 (7）不详 口1.6现住址 1.7户口地 1。8工作(学习）单位 1。9联系人 ，联系电话（或手机）

11、2。 发病情况2。1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口2.4首诊单位 2.5诊断医院 2。6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口2。7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口2.8出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口2.9出院依据 （1）临床症状消失 （2）两次粪检阴性 (3)自动出院 （4)其他 口3。 临床资料3。1临床症状3。1.1感染类型 （1）病人 （2)带菌者 口3.1。2腹泻 （1）有 （2）无 口3。1。3每天最多腹泻次数 口口3。1。4粪便性状 (1)水样 (2）米泔样 （3）洗肉水样 （4

12、)大块黏膜 口3.1.5腹泻方式 (1）里急后重 （2）通畅 (3）失禁 （4） 绞痛 口3.1.6呕吐 （1）有 （2）无 口3.1。7呕吐方式 （1）喷射状 （2)先泻后吐 (3）先吐后泻 （4）其他 口3.1.8发热 （1)有 （2）无 最高体温 口3.1.9腓肠肌疼痛 （1）有 (2）无 口3.1。10失水情况 (1）重度 (2）中度 （3）轻度 口3.1。11临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻 口3.2诊断依据3。2.1感染者发现方式 （1）疫源检索 （2)腹泻病门诊 (3）乡镇级医院 (4）个体诊所 （5)其他(注明） 口3.2.2确诊依据 (1)临床 （2）病原学 口3.2.

13、3采样时间 年 月 日 时 口口口口口口口口3.2.4送检时间 年 月 日 时 口口口口口口口口3.2.5送样单位 （1)县以上医院 （2）县（区）医院 （3）乡镇卫生院 （4)村卫生室(5)个体开业 口3。2。6检验结果报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口3。2。7检验结果 （1）小川 (2)稻叶 （3）O139 口3。3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 口4. 流行病学调查4。1传染源和传播途径的追溯（病前5天内)4。1。1外出史 （1）有 （2)无 口4。1.1.1去过何地 在该地有无下列活动4。1。1。2住宿 （1)有 （2）无 口4。1.1。3用餐 （1)有 （2）

14、无 口4.1.1.4带回食品 （1）有 （2）无 食品名称 口该地有无同样疾病 （1）有 (2）无 口4.1。2外人来家 （1）有 (2）无 口4。1.2。1来自何地 4。1。2。2该地同样疾病 （1)有 （2）无 口来后有无下列活动4。1.2。3在家住宿 (1)有 （2)无 口4。1.2.4在家用餐 （1）有 (2）无 口4。1。2.5带来食品 （1）有 (2）无 食品名称 口4.1.3接触过同祥病人 (1）有 （2)无 口4.1。3。1接触时间 年 月 日 时 口口口口口口口口4。1。3。2接触地点 接触方式 4。1。3.3 同吃 （1）有 (2）无 口4。1。3.4 同住 （1)有 (2

15、)无 口4.1.3.5 护理 (1）有 （2)无 口4.1.3.6 其他 (1）有 （2)无 口4。2饮食情况(病前5天内）4。2.1饮生水 （1）有 （2）无 口4.2.2水源类型 (1)井水 （2）河水 (3)塘水 （4）自来水 （5）其他 口4.2.3吃生冷食品 （1）有 （2)无 口4。2.4生冷食品名称 ,购买地点 4.2。5熟食冷吃 (1)有 (2）无 口4.2.6熟食品名称 ，购买地点 4.2.7其他可疑食品名称 ，购买地点 4。2。8在外就餐史 (1）有 （2）无 口4。2。9就餐地点 （1）排档 （2)个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 口就餐地点名称 4.2。10同餐人数

16、 口口口4.2.11同餐日期 年 月 日 时 口口口口口口口口5。疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间 年 月 日 时 口口口口口口口口5.3疫点 个 口口5。4范围 户 个 口口口口5.5解除时间 年 月 日 时 口口口口口口口口5。6终末消毒时间 年 月 日 时 口口口口口口口口5.7病人隔离 （1)是 （2）否 口5.8隔离地点 (1）住院 （2)在家 口5.9解除隔离时间 年 月 日 时 口口口口口口口口5。10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6。 小结 调查者单位 调查者 审查者 调查日期 经粪一口途径传播的

17、病毒性肝炎个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1. 一般情况1.1患者姓名 1.2家长姓名1.3性别 (1）男 （2）女 口1。4年龄（岁） 1. 5患者职业 （1)干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户（7）医护 （8）献血员 (9)其他口1. 6单位： 1.7集体居住地址： 1。8家庭住址： 1。 9联系电话： 1。10联系人： 2。 发病倩况2。1发病日期： 口口口口口口口口2。2就诊日期： 口口口口口口口口2.3住院日期： 口口口口口口口口2。4就诊单位： 2.5临床表现2。5。1纳差 （1）有 （2）无 口2。5。2厌油 （1）有 （2)无 口2

18、.5。3恶心 （1)有 (2）无 口2。5.4呕吐 （1)有 （2）无 口2。5。5腹痛 （1）有 （2)无 口2.5.6头痛 （1）有 （2）无 口2。5.7巩膜黄染 (1)有 (2）无 口2。5。8尿黄 （1）有 (2）无 口2。5。9皮肤黄染 （1)有 （2）无 口2.5。1口发热 (1）有 （2）无 口2。5。11体温 2.5。12其他症状 （1）有： （2）无 口2.6诊断依据2.6。1症状体征 (1）有 （2)无 口2。6.2肝功能 （1）正常 （2）异常 （3）未做 口2.7病毒感染标志 （1)抗HAV IgM阳性 (2）抗 HAV IgM阳性 口2.8 甲肝疫苗注射史 (1）有

19、 （2)无 （3)不详 口2。8.1注射年月： （mmddyy）2.8。2注射单位： 3. 流行病学调查（发病前15-75天）3。1进食冷饮史3。1.1冷饮种类及品名： 3。1。2进食频次数量： 3。2零食嗜好3。2.1种类及品名： 3.2.2购买地点或店名： 3。2。3迸食频次数量: 3.3在外就餐史3.3。1集体就餐方式: 3.3。2集体就餐日期: 口口口口口口口口3。3。3集体就餐人数： 口口口3。3.4发病人数： 口口口3.3.5摊点地址或饭店名称： 3.3.6就餐频次： 3.3.7摊点进食品种： 3.3.8使用餐具： 3。3.9餐具消毒情况： 3。4生吃瓜菜史3。4。1瓜菜品名： 3

20、.4。2洗涤方式 （1)水冲 （2）用手或手帕擦抹 （3）其他 口3.4.3 消毒 （1)有 (2）无 口3.5饮用水倩况3。5.1主要水源： 3.5.2消毒 (1）有 (2）无 口3。5.3喝生水 （1）有 （2)无 口3.5。4频次： 3.5.5每次饮量： 3.6外出史3。6.1地点： 3.6.2日期： 3。7传染源接触史3.7。1与病人关系： 3。7。2接触日期（起止）： 3。7。3接触程度： 3.7.4接触方式 （1)饮食 （2)同住 （3)同玩 (4）护理 （5）其他方式 口4。 小结调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间: 年 月 日经体液一皮肤（黏膜)传播病毒性肝炎病人个案调

21、查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1。患者惰况1.1患者姓名： 1。2户主姓名: 1.3家庭住址： 1。4患者性别 （1）男 （2）女 口1.5患者年龄（岁）： 口口1。6与户主关系 (1)户主 (2）夫妻 （3）父子 （4）父女 （5)母子 (6）母女（7）兄弟姐妹 （8)其他 口1。7患者职业 （1）干部 （2)工人 （3）农民 （4)学生 （5）教师 (6）个体户(7）医护 （8）献血员 (9）其他 口1.8患者文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）中学或中专 （4）大专 （5）大学及以上 口1.9婚姻状况 （1）己婚 （2）未婚 (3)丧偶 口结婚时间 年 月1.10乙肝疫苗接

22、种史 (1)有 （2)无 （3) 不清楚 口1.11乙肝疫苗接种时间 第一针 年 月 第二针 年 月 第三针 年 月1。12初次发病时间 年 月 日1.13首次就诊时间 年 月 日1.14本次就诊单位 （1）省级 （2）地（市）级 (3)县（区)级 （4)乡（镇）级 (5）村级 口1。15诊断依据1.15.1症状体征 (1）有 (2）无 口1.15.2肝功能 （1）正常 （2)异常 （3）未做 口1.15.3病毒感染标志 （1）HBsAg阳性 （2）HBeAg阳性 （3)抗HBc阳性（4）HCVRNA阳性 （5）抗HCV IgM阳性 （6)HDAg阳性 (7）HDVRNA阳性 (8）抗-HDV

23、 IgM 阳性 （9）未检测 口1。16本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (1)是 (2）不是 （3)不清楚 口1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口l。18本次发病前是否是丁肝病毒携带者 （1）是 (2）不是 （3）不清楚 口以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人2.有关因素调查 2。1接受医疔服务情况 （发病前1个月至半年内)2。1.1住院 （1）有 (2）无 口 2。1。1.1住院时间 年 月 日2.1.1.2出院时间 年 月 日 2.1.1。3医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县(区)级 (4）乡（镇）级 口2。1。1

24、。4住院科室 (1）内科 （2）外科（3）妇产科（4）小儿科(5)传染科(6)其他 口2。1.2手术 （1)有 (2)无 口2。1.2。1何种手术： 2.1.2.2手术时间: 年 月2.1.2.3手术单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3)县(区)级 (4）乡（镇）级 口2。1。3受血史 (1）有 （2）无 口2。1.3.1受血次数 次2。1.3.2累计受血量： ml2。1.3.3受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日2.1.3。4医疗单位 （1）省级 (2)地（市）级 （3)县（区）级 （4）乡（镇）级 口2.1.4献血史 （1）有 （2）无 口2.1。4.1献血次数： 次 2。1.4.

25、2献血单位： 2.1。4.3献血类型 (1）献全血 （2)献血浆 (3）两者均献 口2。1。5静脉输液 （1)有 （2）无 口医疗单位 (1）省级 （2）地(市)级 （3）县（区）级 （4)乡（镇）级 （5）村(个体） 口 2。1.6针灸治疗 （1）有 （2）无 口2。1.6。1医疗单位 （1）省级 (2）地（市）级 （3）县(区）级 （4)乡（镇）级 （5）村（个体) 口2.1。7肌肉、静脉注射 （1）有 （2）无 口2。1.7。1一次性注射器 （1）是 （2）否 （3)不清楚 口2。1。7.2一人一针一管 （1)是 （2)否 （3）不清楚 口2。1.7。3医疗单位 (1)省级 (2）地（市

26、）级 （3）县（区)级 （4)乡（镇）级(5）村（个体） 口2。1。8预防接种 （1)有 （2）无 口2.1。8.1一次性注射器 (1）是 （2)否 (3）不清楚 口2.1.8。2一人一针一管 （1）是 （2）否 （3)不清楚 口2.1.8。3接种单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3)县(区）级 （4)乡（镇）级 （5）村(个体） 口2.1.9拔牙 （1）有 (2）无 口2。1。9。1拔牙次数： 次 2.1.9。2拔牙时间： 年 月 日2。1。9。3拔牙单位 （1)省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇)级（5）村（个体） 口2。2家庭接触情况2.2.1家庭内乙肝病人或HB

27、V携带者 （1)有 （2）无 （3)不清楚 口与患者关系 （1）父子 (2）母子 （3）夫妻 （4）兄弟姐妹 （5)其他 口2。2.2共用牙刷 （l)有 (2)无 口2.2。3共用刷牙杯 (1)有 （2）无 口2.2。4共用剃刀 （1）有 （2）无 口2.2。5家庭成员中痔疮患者 (1)有 （2）无 口2.2.6月经血污染物品 (1）有 （2）无 口2 3其他2.3.1理发时刮面 (1）有 （2）无 口2.3.2文眉 (1)有 (2）无 口2. 3。3文身 (1)有 （2）无 口调查者单位： 调查者： 审查者: 调查时间： 年 月 日 细菌性痢疾流行病学个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口

28、口口口1。一般情况1.1姓名 ；若为14岁以下儿童，其家长姓名是 1.2性别 （1） 男 (2） 女 口1。3年龄（岁、月） 口1。4职业 （1）幼托儿童 (2）散居兀童 (3)学生 （4）教师 （5)保育员及保姆（6）餐钦食品业 （7)商业服务 （8)医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民（12）牧民 (13)渔(船）民 （14）干部职员 (15)离退休人员 （16）家务及待业(17）其他（注明） (18）不详 口口1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3)小学 （4）初中 (5)高中 （6)大学及以上 （7）不详 口1。6现住址 户口地 1。7工作（学习)单位 1。8联系人 联系电话(办公室） (住宅） （手机） 2。发病情况2.1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口2。2发病地点 2。3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口2。4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口2。7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口2。8出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口3.临床资料3。1临床症状3.1。1腹泻 （1)有 （2）无 口每天最多腹泻次数 口口3。1.2粪便性状 （1）水样 (2）黏液血便 （3）脓血便 （4）其他 口3.1。3里急后重 （1）有 （2）无 口3.1.4恶心 （1)有 （2）