职业卫生与职业医学全重点.docx

1、职业卫生与职业医学全重点职业卫生与职业医学第一章 绪论1。职业卫生学（occupational health）： 是以职业人群的作业环境为主要对象,研究职业场所工作环境或条件对职业从事者健康状况可能产生的影响,从质和量两方面阐明职业场所中产生的有害因素与职业从事者健康水平的关系，为保护职业从事者健康、提高作业能力、改善工作条件所应采取的措施及卫生要求提供科学依据2.职业医学（occupational medicine）： 以职业从事者个体为主要对象，旨在对受到职业危害因素损害或存在潜在健康危险的个体，通过临床检查和诊断方法，联系职业暴露的环境和条件的调查，综合研究职业从事者健康受职业性有害因素

2、损害的程度及其与职业性有害因素之间的关系，并对发生的职业病与职业相关疾病进行早期检测、诊断、治疗和康复处理3.职业病：职业性有害因素作用于人体的强度和时间超过一定限度，人体不能代偿其所造成的功能性或器质性病理改变，从而出现相应的临床征象，影响劳动能力4.健康工人效应（healthy worker effect） 是指接触职业性有害因素的工人，由于职业选择要求的影响，他们的身体素质原本明显优于未就业者5.职业性有害因素（occupational hazards or occupational harmful factors）：在生产劳动过程中和生产环境中存在的可直接危害劳动者健康的因素。分三大类

3、：生产工艺过程中的有害因素、劳动过程中的有害因素、生产环境中的有害因素6.职业卫生与职业医学的医学基础基础医学临床医学预防医学领域的其他学科：环境卫生学，毒理学,流行病学，营养学等7.职业流行病学特点与应用（重点)特点：研究人群相对稳定，可以通过就业记录收集职业史资料职业暴露明确,有利于发现和确定职业暴露的剂量反应关系职业人群的健康监护，包括就业前体检，定期体检，退休体检等，可提供连贯的健康状况资料。应用：可发现职业性有害因素对健康的影响阐明职业性损害在人群中的分布和发生发展规律为修订职业卫生标准和职业病诊断标准提供依据评价职业卫生和职业病防治工作质量及其预防措施的效果调查方法优点缺点适用类型

4、需注意的问题横断面调查花费少，获得结果迅速调查时，职业性病伤和接触职业有害因素同时存在，不能进行时间上的因果联系的分析不适合研究罕见的病程短的职业病伤职业病的普查和工作有关疾病的研究1健康工人效应是重要的选择偏倚2时间关系：职业性有害因素与职业性损害的先后关系难确定3病程因素：死亡率高，病程短的职业病在横断面调查时常难以发现，易造成疾病分布的偏低估计；病程长的疾病，由于病例的长期积累,易引起偏高估计4解释患患病率资料要谨慎病例对照研究耗时短、易执行、较经济由于病例对照研究不能计算两组的发病率和死亡率，故不能直接计算相对危险度RR，只能计算比值比OR求出RR近似值发病率低的职业病1病例组和对照组

5、除观察因素外其他条件的均衡性2病例组和对照组的调查项目必须完全相同，用统一的方法同时进行3一次性调查结果不能直接估计某种职业性有害因素与某种疾病的关系，只能提供线索。队列研究可以确定病因观察人数多，期限长,组织工作复杂，开支大通常是在其他研究对病因初步判断后，用队列研究进行检验病因假设调查时应注意选择偏倚、失访偏倚、测量偏倚、混杂因素等对调查结果的影响。8.职业流行病学调查方法与类型（相关案例分析看旧课本P49)9职业毒理学研究内容及方法内容：职业性有害因素在环境中的基本特性作业环境对职业危害的影响从业人员个体易感性与职业危害程度的关系研究方法：体外细胞培养实验动物实验职业流行病学调查和志愿受

6、试者的实验研究10.职业毒理学研究的不确定性（uncertainty）种属差异:实验动物与人在基因数量和结构上不同，导致对职业性有害因素的反应敏感性不同毒物作用方式不同:包括剂量、接触方式与进入机体途径的不用，可进一步导致外推的不确定性暴露数量的差异：职业毒理学实验所用的动物数量有限，那些发生率很低的反应在少量动物中很难被发现,但接触人群数量往往会很大,这就存在小数量实验动物到大量人群外推的不确定性人群与实验动物在年龄、体质上的差异。实验动物一般都是单一品系，而职业人却可以是不同人种,在对职业性有害因素的易感性和耐受上存在很大差异11.劳动条件：生产工艺过程劳动过程生产环境12.职业性病损：工

7、伤、职业病、工作有关疾病和早期健康损伤13。职业病三个发病条件、五个特点、诊断及报告方法职业病发病取决于三个条件： 有害因素的性质有害因素的浓度和强度个体健康状况职业病五个特点：（选择或者判断题）病因有特异性，在控制接触后可以控制或消除发病病因大多可以检测，一般有剂量反应关系在不同接触人群中,常有不同发病集丛如能早期诊断，合理处理，预后较好，但仅能治疗病人,无助于保护仍在接触的人群的健康大多数职业病，目前缺乏特效治疗，应着点于保护人群健康的预防措施诊断：职业史 职业卫生现场调查 症状和体征 实验室检查报告方法：急性职业中毒和急性职业病应在诊断后24小时内报告,慢性职业中毒和慢性职业病应在15天

8、内报告14。工作有关疾病:又称职业性多发病，是由于生产过程、劳动过程和生产环境中某县不良因素造成职业人群常见病发病率增高、潜伏的疾病发作或疾病的病情加重等，这些疾病统称为工作有关疾病15。职业损伤的三级预防原则并举例一级预防（primary prevention):又称病因预防，是从根本上消除或控制职业性有害因素对人的作用和损害二级预防（secondary prevention）：即三早预防，早检测、早诊断、早治疗三级预防（tertiary prevention):在患病以后，给予积极治疗和促进康复的措施.三级预防原则包括：对已有的健康损害的接触者应该调离原来工作岗位，并合理治疗。根据损害原因

9、,改进环境和过程,治理环境治疗病人。促进患者康复,预防并发症三级预防间的关系：第一级预防针对整个人群，最重要。第二和第三级是一级预防的延伸和补充，是对病人的弥补，措施。所以三个水平的预防相辅相成16。职业流行病学调查在职业毒理学中的应用在职业人群中,评价有动物实验所得的可接受暴露水平的可信性和可行性在接触人群中早期发现毒效应并迅速采取干预措施，使毒效应的可逆变化不发展为显著的损伤阶段研究工作场所中暴露水平和效应的关系，阐明外接触剂量、内接触剂量及效应剂量间的相互关系研究职业毒物引起的特异性疾病（职业中毒）与职业相关疾病在毒物接触人群中的分布特征第二章 职业生理、职业心理与职业工效学一、职业生理

10、学(Work physiology):研究一定劳动条件下人的器官和系统功能的变化与适应,及其对预防疲劳和提高作业能力的影响的一门学科. （一）体力劳动过程的生理变化与适应 (1）体力劳动时的能量代谢：肌肉活动的能量来源：1ATPCP（肌酸磷酸）系列:ATP+H2OADP+Pi+29.3KJ/mol/L CP+ADPCr+ATP2乳酸系列：无氧糖酵解乳酸+能量3需氧系列：糖、蛋白质、脂肪通过氧化磷酸化产生能量(同样消耗1L O2的情况下，糖能产生6.5mmol 而氧化脂肪只有5。6mmol ATP，所以糖比脂肪更经济，但糖消耗殆尽时脂肪为主）(2）作业时氧消耗的动态：氧需(oxygen dema

11、nd): 劳动一分钟所需的氧量,取决于劳动强度氧债（oxygen debt）:氧需和实际供需不足的量。（最终偿还得更多，涉及到体温代谢等;作业开始23min时，因呼吸和循环还没调动起来，此时需要借一部分氧债；其后进入稳定状态；最后停止时，代谢还未停止，继续消耗氧来偿还氧债）.最大摄氧量（maximum oxygen uptake）：血液(因为通常呼吸所提供的氧量 70-84L/MIN远远高于血液所能承载的氧 4。2L/MIN）在一分钟内能供应的最大氧量（3)作业时的能量消耗与劳动强度分级：中等强度作业：氧需不超过最大摄氧量,属稳定状态下的作业大强度作业：氧需超过最大摄氧量,氧债大量蓄积（爬坡，

12、搬运重物）。极大强度作业： 完全无氧条件下作业，氧债约等于氧需(100米短跑 游泳等，不超过2MIN）.劳动强度级别 劳动强度指数 15 20 25 25表1-2 用于评价体力劳动强度的指标和分级标准（P13）:耗氧量，能耗量，心率，直肠温度，排汗率动力定型(dynamic stereotype)：当长期在同一劳动环境中从事某一作业活动时，通过复合条件反射逐渐形成该作业的动力定型。作业时各器官系统相互配合得更为协调,反应更为迅速,效率更高，作业更轻松.长期脱离，动力定型会消退导致反应迟钝。二、脑力劳动过程的生理变化与适应（一）脑力劳动（信息性劳动）的特点（重点)1、脑的氧代谢高，为肌肉的152

13、0倍，能耗少，不超过基础代谢的10.2、葡萄糖是脑组织活动的最重要的能源（90%）。3、脑组织对缺氧、缺血很敏感.4、评价脑力劳动负荷强度的指标无特异性。（二）脑力劳动的职业卫生要求1工作场所保持安静:45dB(A)2光线明亮： 500Lx(一般情况) 1000Lx(精细工作)3墙壁的颜色：明亮柔和（减少眩光)4室内温度：夏季 24-28；冬季 19-22 5工作空间、桌椅符合工效学要求6提供的信息应该明确,量要适中,信号的区分度要高7应该注意改进记忆和思考的方式方法三、劳动负荷的评价:(一）劳动作业类型(重点)静力作业（static work）：依靠肌肉等长性收缩（isometric con

14、traction)来维持体位，使躯体和四肢关节保持不动所进行的作业。 特点1)物理学：未做工2)由于持续收缩压迫血管，肌肉供血不足。3)作业的能量消耗水平不高，氧需不超过1L/min。但很容易疲劳。4)作业不能持久,作业持续时间取决于肌肉收缩力占最大随意收缩力的百分比。5)容易引起肌肉关节的过度紧张和损伤6)工作效率低静力作业Static work动力作业Dynamic work肌肉等长性收缩 肌肉等张性收缩躯体和四肢关节不动关节活动能耗少能耗多易疲劳不易疲劳动态作业（dynamic work）：在保持肌肉张力不变的情况下，经肌肉交替收缩的舒张，运用关节活动来进行的作业。特点1从物理学观点看，

15、它是做功的劳动。 2肌肉交替的收缩和舒张。 3血液灌流充分。4作业的能消耗水平高，不易疲劳。5做功效率高,较少引起肌肉关节的损伤（二）劳动符合评价 (1) 劳动系统（work system）：系统指交互作用的一些要素构成的整体.劳动系统指劳动对象、劳动工具、劳动环境等因素相互作用的整体（2) 负荷（紧张stress）:指劳动系统对人总的需求和压力,它强调外界的因素和情形,即外界对劳动者的压力。 （3) 应激（紧张反应strain）：指负荷对劳动者的影响,即机体对负荷的反应。它强调在负荷作用下机体内部的生物过程和反应。 应激高低取决于负荷和个体特征劳动负荷的适宜水平：该负荷下能够连继劳动8小时不

16、至于疲劳，长期劳动时也不损害健康的卫生限值.影响作业能力的主要因素：社会因素、心理因素、个体因素、环境因素、工作条件和性质、疲劳和休息、锻炼和练习四、作业能力(一）劳动过程中作业能力的动态变化（重点）1、工作入门期： 工作开始时,工作效率低，其后逐渐适应工作并加快，准确率提高、效率提高、持续12小时。特点： 产量逐渐增加、活动所需时间逐渐缩短、废次品较少2、稳定期: 作业能力达到最高水平，维持1小时左右3、疲劳期: 出现疲劳感，操作活动的速度和准确度下降，产量较少、废弃品增多4、终末激发： 工作日快结束时,工作效率一度增高，与情绪激发有关，不能持久(二）疲劳：体力和功能性效率暂时减弱，取决于工

17、作负荷强度和持续时间，经休息可恢复，是正常生理反应，是机体过劳的警告疲劳的三个阶段第一阶段：轻微疲倦感，仍可维持工作效率第二阶段：作业能力明显下降，对产品质量有些影响，对产量影响不大第三阶段：强烈疲倦感,作业能力明显下降（三）体力劳动负荷评价的方法与指标：劳动能量代谢率：（传统方法）心率；肌电图;中心体温；血乳酸；其它:肌酸激酶、肌红蛋白、激素、白细胞等。脑力劳动负荷评价指标: 瞳孔测量术；心率：主要用于体力劳动负荷的评价；心率变异性；脑诱发电位；信息通量：单位时间内大脑处理多少比特（bit)的信息。第二节1、职业心理学（Occupational Psychology）：研究职业群体中的个人与

18、个人、个人与群体(职业对象、同事、上下级等）之间的心理互动关系的一门学科。2、紧张(stress）：在某种职业条件下，客观需求与个人适应能力之间的失衡所带来的生理和心理压力，是个体对内外因素（或需求）刺激的一种反应。3、职业紧张：是个体特征与职业（环境）因素相互作用，导致工作需求超过个体应对能力而发生的紧张反应。4、劳动过程中的紧张因素：(掌握）个体特征：A型特征（或A型行为)、性别、支配感 应对能力职业因素：角色特征、工作特征、人际关系、组织关系、人力资源管理5、职业紧张的表现:1心理反应 过度紧张引起的心理变化； 对工作不满、躯体不适感、疲倦感、焦虑等2生理反应 紧张引起的生理反应; 血压

19、升高、心率加快等3行为表现 吸烟、酗酒、等4精疲力竭 是个体不能应对职业紧张的最重要的表现之一。6、 三维模式1 情绪耗竭：疲惫不堪、体力衰竭、疲劳等。2 人格解体:体验情感的能力丧失等。3 职业效能下降：能力和效率降低。7、心身疾病（Psycho-physiological disorders）：指一组与心理和社会因素相关，但以躯体症状表现为主的疾病,又称心身障碍或心理生理障碍。常见的心身疾病：1支气管哮喘、原发性高血压、甲状腺机能亢进、消化性溃疡、癌症第三节1、职业工效学：以人为中心，研究人、机器设备和环境之间的相互关系，旨在实现人在生产劳动及其他活动中的健康、安全、舒适，同时提高工作效率

20、。2、动力单元（kinetic element）：包括关节在内的某些解剖结构结合在一起可以完成以关节为轴的运动，它是由肌肉、骨骼、神经、血管等组成。3、姿势负荷（posture load)：人体承受由于保持某种姿势所产生的负荷。 常见的劳动姿势：站姿、 坐姿、跪姿、卧姿4、掌握正确劳动姿势的注意事项1)身体保持自然状态2)避免身体任何部位长时间处于强迫状态3)使操作者不用改变姿势就能观察到需观察的区域4)避免手和前臂长时间高出肘部，如需手、脚长时间处于高出正常高度，提供合适支撑物5)在可能的情况下，在劳动过程中适当变换姿势。6)对称用力：有利于减少能量消耗、保持稳定和平衡5、人机系统：生产劳动

21、过程中，人和机器(包括设备和工具）组成一个统一的整体，共同完成生产过程。第三章 职业性有害因素与健康损害（第一部分）1.毒物(poison）：在一定条件下，较小剂量即可引起机体暂时或永久性病理改变，甚至危及生命的化学物质。2.中毒（poisoning):机体受到毒物作用后引起一定程度的损害而出现的疾病状态3.生产性毒物(productive toxicant）:生产过程中产生的,存在于工作环境空气中的毒物4。职业中毒（occupational poisoning）:劳动者在生产劳动过程中由于接触生产性毒物而引起的中毒5.雾：悬浮于空气中的液体微滴 烟:悬浮于空气中直径小于0。1m的固体微粒 粉

22、尘：能较长时间悬浮于空气中,其粒子直径为0。1-10m的固体微粒 气溶胶(aerosol):漂浮在空气中的粉尘、烟、雾统称为气溶胶6。毒物的体内过程:分布：取决于毒物进入细胞的能力及与组织的亲和力生物转化：主要包括氧化、还原、水解和结合（或合成）四类反应排出：肾脏、呼吸道、消化道、其它途径蓄积:蓄积作用是引起慢性中毒的物质基础蓄积（accumulation）:进入机体的毒物或其代谢产物在接触间隔期内，如不能完全排出而逐渐在体内蓄积的现象称为毒物的蓄积7.影响毒物对机体毒作用的因素：毒物的化学结构剂量、浓度和接触时间联合作用个体易感性8.职业中毒的临床 急性中毒（acute poisoning）

23、：指毒物一次或短时间（几分钟或数小时）内大量进入人体引起的中毒慢性中毒（chronic poisoning）:指毒物少量长期进入人体而引起的中毒亚急性中毒（subacute poisoning）：发病介于急性和慢性之间迟发性中毒（delayed poisoning)：脱离接触毒物一段时间之后，才呈现的中毒临床病变中毒观察对象(observation subject）：毒物或其代谢产物在体内超过正常范围,但尚未出现该毒物所致临床表现,处于亚临床状态9.职业中毒的急救和治疗原则治疗原则：病因治疗：尽可能消除或减少致病的物质基础，并针对毒物致病机理进行处理对症治疗：缓解毒物引起的主要症状，促进机体功

24、能恢复支持疗法:改善患者的全是状况，促进康复急性职业中毒:现场急救 阻止毒物继续吸收 解毒和排毒 对症治疗慢性职业中毒： 脱离毒物接触 尽早使用特效解毒剂 对症治疗10。生产性毒物危害的控制原则综合治理:根除、控制或尽可能减少毒物危害；“三级预防”原则根除毒物 降低作业场所环境中毒物的浓度 工艺、建筑布局卫生 个体防护 职业卫生服务安全卫生管理 11。铅的毒作用机理、铅中毒临床表现、诊断处理原则和预防毒作用机理:当体内酸碱平衡改变及骨疾病时，可导致体内储存的磷酸铅转化成磷酸氢铅从而进入血液，引起铅中毒症状发作或使其症状加重铅对骨髓中幼稚红细胞具有较强的毒作用,可使点彩红细胞增加，细胞成熟障碍铅

25、抑制ALA脱水酶和血红素合成酶，导致卟啉代谢紊乱损害肾脏近曲小管使大脑皮层出现兴奋抑制功能紊乱临床表现：神经系统：主要表现为类神经症和周围神经病，严重者出现中毒性脑病。类神经症表现为头昏头痛等症状，是功能性症状,周围神经病分为感觉型、运动型和混合型。感觉型表现为四肢手套袜套样改变,运动型表现为腕下垂和足下垂消化系统：食欲不振、恶心等，严重者可出现腹绞痛血液及造血系统：可有轻度贫血，卟啉代谢障碍，点彩红细胞网织红细胞等增多其他：a。铅线（Burtons blue line）:口腔卫生不好者，在齿龈与牙齿交界边缘上可出现由硫化铅颗粒沉淀形成的暗蓝色线b.部分患者肾脏受到损害 c.男性精子数目减少，

26、女性月经失调诊断：慢性铅中毒可分为轻度中毒、中度中毒和重度中毒三级处理原则：观察对象：可继续原工作，36个月复查一次或进行驱铅试验明确是否为轻度铅中毒轻度、中度中毒：治愈后可恢复原工作重度中毒：必须调离铅作业，并根据病情给予治疗和休息治疗方法：驱铅疗法：首选依地酸二钠钙，二巯基丁二酸钠对症疗法：根据病情给予支持疗法,腹绞痛发作时给予葡萄糖酸钙或皮下注射阿托品预防：降低铅浓度：a。用无毒或低毒物代替铅 b。加强工艺改革 c.控制溶铅温度,减少铅蒸汽溢出加强个人防护和卫生操作制度职业禁忌症：贫血、神经系统器质性疾患、肝肾疾患、心血管器质性疾患12.汞的毒作用机理、汞中毒临床表现、诊断处理原则和预防

27、毒作用机理：汞与体内大分子共价结合，Hg2+ 与蛋白质巯基（SH）具有特殊亲和力引起细胞钙超载，是细胞损伤的重要机制免疫损伤作用：汞与体内蛋白结合后可由半抗原成为抗原,引起变态反应，出现肾病综合征；高浓度汞还可直接引起肾小球免疫损伤.汞能抑制T细胞，导致自身免疫性损害临床表现:急性中毒： a.呼吸道表现:咳嗽、胸闷、呼吸困难等，继之可发生化学性肺炎b.消化道表现:恶心、呕吐、腹痛、腹泻等 c.肾脏表现：多尿，继之可出现蛋白尿、少尿及肾衰 d.皮肤表现：红色斑丘疹，严重者可有剥脱性皮炎.慢性中毒:主要引起神经精神系统症状，初期表现为类神经症，病情进一步发展会出现易兴奋症、震颤和口腔炎a.易兴奋症

28、：早期表现为类神经症，如头痛头晕等，进一步发展为性格改变，如急躁易怒等 b.震颤：开始为细微震颤，发展为意向性粗大震颤 c。口腔炎:口腔卫生不良者出现蓝黑色汞线 d.少数有肾脏损害诊断原则：接触金属汞的职业史，出现相应的临床表现及实验室检查结果，参考劳动卫生学调查资料，进行综合分析，排除其他病因所致类似疾病后，方可诊断。急性汞中毒和慢性汞中毒分为轻度中毒、中度中毒和重度中毒处理原则:观察对象根据具体情况进行驱汞治疗，轻度中毒仍可从事原工作，中度及重度中毒治愈后不宜再从事原工作治疗：驱汞治疗：主要应用巯基络合剂，常用二巯基丙磺酸钠和二巯基丁二酸钠对症治疗：治疗原则与内科相同，特别要注意的是口服汞

29、盐患者不应该洗胃，需尽快服用蛋清、牛奶等以使汞与蛋白质结合，保护被腐蚀的胃壁预防：改革工艺及生产设备，控制工作场所汞浓度加强个人防护，建立卫生操作制度定期健康体检职业禁忌症：口腔疾病、胃肠道和肝肾疾患、精神神经性疾病。妊娠期及哺乳期女工应暂时脱离汞接触.13.砷的毒作用机理、砷中毒临床表现、诊断处理原则和预防毒作用机制：砷是亲巯基元素，三价砷极易与巯基（-SH)结合，抑制酶的活性砷进入血液循环后，可直接损害毛细血管，引起通透性改变砷化氢是强烈溶血性毒物，毒性作用主要表现为大量溶血引起一系列变化临床表现：急性中毒：主要表现为呼吸道症状及头痛、头晕、痉挛和昏迷，消化道症状出现较晚。严重者多因呼吸困

30、难和血管中枢麻痹而死亡。急性砷化氢中毒引起急性溶血典型表现是：腹痛、黄疸、少尿三联症慢性中毒：主要由呼吸道吸入所致，除一般类神经症外,主要表现为皮肤黏膜病变和多发性神经炎.处理原则:急性中毒:尽快脱离现场，经口中毒者应迅速洗胃，催吐等。一经确诊，首选二巯基丙磺酸钠。砷化氢中毒需严密监视血细胞变化和肾功能慢性中毒:暂时脱离接触砷工作,皮肤改变和多发性神经炎一般对症处理第三章 职业性有害因素与健康损害(第二部分）1.刺激性气体（irritant gases）：指对眼、呼吸道粘膜和皮肤具有刺激作用,引起机体以急性炎症、肺水肿为主要病理改变的一类气态物质2。刺激性气体的毒作用表现 急性刺激作用:a.眼和上呼吸道刺激性炎症 b.吸入高浓度的刺激性气体可引起喉头痉挛或水肿，严重者可窒息死亡中毒性肺水肿（toxic pulmonary edema）：吸入高浓度刺激性气体后所引起的肺泡内及肺间质过量的体液潴留为特征的病理过程，最终可导致急性呼吸功能衰竭，是刺激性气体所致的最严重的危害和职业病常见的急症之一 刺激性气体导致肺水肿的作用机制