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各类疾病现病史之欧阳术创编.docx

1、各类疾病现病史之欧阳术创编患者于五年前因配偶去世,情绪激动后出现胸闷不适,伴出冷汗,症状持续约5分钟,当时无放射性痛、无意识障碍、无头晕头痛、无恶心呕吐,症状自行缓解,患者未予重视,未及时就诊。平时偶有胸闷发作,一般持续时间3-5分钟,均自行缓解,从未随访,也不治疗。近一年患者出现活动后气急,患者曾于2009-10-19全身体检时发现:1.EKG:窦性心律,左室肥厚,T波改变;2胸片:两肺纹理增多,亦未行治疗。近一周患者情绪波动后胸闷症状频繁发作,入院前七天活动后出现胸闷,为心前区闷堵感,伴大汗淋漓,无放射痛,无明显气促,症状持续约15分钟,当时来我院门诊就诊,测血压170/100mmHg,查

2、心电图示:窦性心律,左室肥厚,T波改变。考虑“高血压、冠心病”给予灯盏草静脉点滴及麝香保心丸对症治疗,症状缓解。入院前三天患者上述症状再次发作,伴头晕,无黑朦、晕厥,症状持续15分钟左右,当时赴第十人民医院就诊,查心电图结果同上,心肌酶谱正常,给予“丹参”等治疗,患者胸闷症状仍时有发作,无明显气促,无发热、咳嗽,夜间尚能平卧,尿量无明显变化。今来本院急诊复诊,查头颅CT:基底节腔梗。急诊遂以“脑梗,高血压病”收入病房。时间:2021.02.02创作:欧阳术 患者发病以来神志清楚,精神软,胃纳欠佳,睡眠可,二便正常,无近期体重下降。患者,李鹤忠,男,53岁。 入院时间:2010-07-13。 主

3、诉:发现肌酐升高3年,维持性血透10月,浮肿半年。 现病史:患者3年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多,一般3-4次,当时无关节疼痛,无发热,无皮疹,无口腔溃疡,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无眼睑、双下肢水肿,于长海医院检查,查尿蛋白阳性,血肌酐大于300umol/L,给予肾衰宁、开同等药物治疗。以后复查肾功能指标进行性升高,同时发现血压高,血压最高时约为180/100mmHg,服用洛丁新等治疗,血压控制欠佳(140-190/60-100mmHg)。09.7查肌酐600umol/L ,于长海医院行“颈内静脉长期导管置入术”,并开始维持性血液透析治疗。09.11月就近转我院血透室治疗,维持每周

4、3次血液透析,每次血透4小时,每次脱水4KG左右,后尿量逐渐减少(具体不详),同时应用益比奥纠正贫血。近半年患者饮食、饮水均不控制,透析间歇体重增长58kg,给予增加透析剂量,但患者依从性仍差,并逐渐出现全身浮肿、双下肢乏力,时有站立不稳,经常跌倒。近1周上述症状加重,且伴咳嗽、咳白色粘痰,无痰血,无发热,无恶心、呕吐,无失语,无耳鸣,无二便失禁,无肢体偏瘫,头晕。为进一步诊治,门诊拟“慢性肾衰竭”收入病房。 患者自发病以来,一般情况差,精神差,食欲尚可,睡眠欠佳,大便秘结,小便量约150ml/24小时,否认近期体重明显减轻。 15年前体检发现血糖增高,在外院明确诊断为“2型糖尿病”,初始口服

5、降糖药物治疗,近10年因血糖控制不佳,应用胰岛素治疗。近5年视力进行性下降,现仅有光感。患者平时不注意饮食控制,自规律性血透后,患者经常暴饮暴食,更不注意血糖控制,胰岛素应用极不规范(或少用,甚至不用),血糖波动大,最高时为血糖50mmol/L,低时2mmol/L。09.9因尿储留予长期留置导尿。09.10月前“脑梗”住院,未遗留后遗症。否认“心脏病”史。否认肝炎、血吸虫、伤寒等其他传染病史。否认食物过敏史,否认青霉素类、链霉素类等药物过敏史。否认输血史。否认外伤史。随社会预防接种。【主诉】 持续头晕7小时伴视物旋转、恶心、呕吐。【现病史】 患者入院前7小时在冷水冲头后突然出现头晕、耳鸣,出冷

6、汗,伴视物旋转,反复恶心、呕吐8次,非喷射性,均为胃内容物,无明显头痛,无意识障碍,无黑朦、耳聋,无两便失禁、四肢抽搐,无胸闷、心悸,无肢体偏瘫,无腹泻、腹痛,无呕血、黑便,遂呼叫120送入本院急诊。当时测血压183/92mmHg,查快速肌钙蛋白I 0.01ng/ml 快速葡萄糖 20.0mmol/L 快测定尿素 4.98mmol/L 快测定肌酐 70.00umol/L 快测定尿酸 342.00umol/L 快肌酸激酶 112.00U/L 快速钾 3.6mmol/L 快速钠 138.0mmol/L 快速氯 104.0mmol/L 快速CK-MB 8.0U/L,血常规:血常规白细胞 6.4109

7、/L 红细胞 4.631012/L 血红蛋白 146g/L ,血气分析:PH 7.39 PCO2 36.00mmHg PO2 82.00mmHg HCO3- 21.00mmol/L tCO2 23.00mmol/L SBE -3.00mmol/L SBC 22.00mmol/L ABE -2.00mmol/L sO2 96.00%。复测血糖14.0mmol/L。头颅CT:1.轻度脑萎缩2.双侧筛窦轻度炎症。心电图:窦性心律 完全性右束支传导阻滞。给予消心痛、法莫替丁等治疗并予留观,留观期间患者曾呕咖啡色液体1次,约20ml,查呕吐物隐血试验(化学法) +。现患者仍觉头晕不适,故急诊拟“头晕待查

8、:高血压、糖尿病?上消化道出血”收入病房。主诉:咳嗽、咳痰4年,再发1天伴气急。 现病史:患者4年余前始出现咳嗽、咳痰,多于冬春季发作,每年发病时间小于3月。入院前1天傍晚无明显诱因咳嗽、咳痰再次发作,痰量中等,为黄脓痰,不易咳出,伴气急,但无夜间阵发性呼吸困难,稍有胸闷,无畏寒、发热,无胸痛,无心悸,无头晕、头痛,无恶心、呕吐。无咯血、痰血,无盗汗、乏力。即来我院急诊就诊,测血压220/90mmHg,查胸片:1.两肺纹理增多2.主动脉硬化。心电图:1.窦性心律2.I房室传导阻滞3.左室高电压,拟“支气管炎”予头孢呋辛抗感染、氨溴索曲坦、喘定平喘及吸氧治疗,患者自觉气急无好转,又予消心痛扩冠,

9、甲强龙平喘治疗,患者症状仍无好转。今为进一步诊治,急诊拟“肺部感染”收入病房。 患者自发病以来,一般情况可,精神稳定,食欲尚可,睡眠欠佳,二便正常。否认近期体重减轻。咳嗽、咳痰半月伴发热4天。【现病史】 患者于半月前(2010.6.24)无明显诱因出现咳嗽、咳痰,初症状不明显,患者未引起重视,后咳嗽、咳痰症状渐加重,痰为黄粘痰,有时不易咳出,初时无畏寒、发热,无盗汗、咯血、乏力,无胸闷、心悸,无气促,无胸痛、刺激性咳嗽,无消瘦,在家口服“头孢类”及“川贝”等药物,症状无缓解。入院前1周来我院急诊求治,测体温37.4,查血常规:白细胞 9.9109/L 红细胞 4.711012/L 血红蛋白 1

10、31g/L 红细胞压积 0.431 红细胞平均体积 91.5fl 平均血红蛋白量 27.8pg 平均血红蛋白浓度 304.2g/L 血小板 193109/L 淋巴细胞比率 21.5% 中值细胞比率 6.1% 中性细胞比率 72.4% C反应蛋白 35mg/L。胸片:两肺支气管炎改变,心影增大,予“头孢美唑”抗感染治疗2天,症状无明显缓解,复测体温37.8,改用“克林霉素”抗感染治疗3天,体温退至正常,但咳嗽、咳痰症状仍明显,再次改用“磷霉素”抗感染治疗3天,疗效仍欠佳。今为进一步诊治,门诊拟“肺部感染“收入病房。 患者自发病以来,一般情况可,精神欠佳,食欲欠佳,睡眠可,二便正常。否认近期体重减

11、轻。【既往史】既往往否认有慢性咳嗽、咳痰史。有“高血压”病史41年,最高血压170/100mmHg左右,平素服用“赖诺普利”,血压控制于140/90mmHg左右。今年5月因左侧下肢不适于第十人民医院诊断“腰4椎间盘滑脱”,予以口服药物治疗(具体不详),症状好转。7年前偶有胸闷、心悸症状,于我院急诊诊断“冠心病 永久性房颤”,长期服用“倍他乐克”治疗,症状发作时加用地高辛。1985年于外院诊断“甲亢”,服药4年后控制良好。否认糖尿病史。否认食物过敏史,否认青霉素、链霉素等药物过敏史。否认认肝炎、血吸虫、伤寒等传染病史。否认外伤、输血史。 随社会预防接种。近1月患者无明显诱因出现头晕、乏力、嗜睡,

12、感后颈部牵拉不适,曾于4.27在我院门诊就诊,测血压150/90mmHg,头颅CT:右侧基底节、双侧半卵圆中心腔梗,予血栓通、脑复康等治疗12天,症状好转。此后也偶有头晕不适,门诊给予拜阿司匹林、培元通脑等口服药物治疗。本次于入院前1天夜间如厕时突然出现头晕,无头痛,无视物旋转,无耳鸣,无二便失禁,无恶心、呕吐,无肢体偏瘫,无言语不利,无昏迷、无意识障碍,无胸闷、心悸,遂来我院急诊求治,当时神清,测血压220/120mmHg,四肢肌力正常,病理征(-),予甘油果糖、硝酸异山梨脂扩血管等治疗,患者头晕稍缓解。入院当天中午午休后起床再次出现头晕症状,仍无恶心、呕吐,无头痛,遂来我院门诊复诊,测血压

13、210/120mmHg,今为进一步诊治,门诊拟“脑梗塞”收入病房。主诉:口干、多饮、多尿1月伴消瘦,加重一周。 现病史:患者于入院前1月起,无明显诱因下出现反复口干 、多饮(每日约1热水瓶)、消瘦(近一月减轻约6kg),尿量较前稍有增多,具体量未测。感乏力,当时无明显纳亢、多食、心慌、怕热、多汗、情绪易激、四肢感觉异常、双手震颤等症状。6月3日来我院糖尿病专科就诊,查空腹血糖13.5mmol/L,餐后2小时血糖26.3mmol/L,尿酮体+,尿蛋白-。同时测血压140/100mmHg,本拟“高血压、糖尿病”予以药物治疗,但患者未遵从治疗,仅控制饮食。近1周患者自觉上述症状明显加重,双下肢明显乏

14、力,无麻木、疼痛,无浮肿,无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿,无夜尿增多,无头昏,无视物模糊,无胸闷、心悸,无恶心、呕吐,无意识不清等症状。故患者再次来我院门诊就诊,查糖化血红蛋白 9.4,C-肽 3.17ng/ml 胰岛素 59.61pmol/L,血粘度正常,总胆红素 20.1umol/L 直接胆红素 7.4umol/L 谷丙转氨酶 41U/L 谷草转氨酶 31U/L 碱性磷酸酶 83U/L 总蛋白 79.1g/L 白蛋白 50.1g/L 球蛋白 29.0g/L 白球比值 1.7 总胆汁酸 1.7umol/L 谷氨酰转肽酶 67U/L 尿素 7.7mmol/L 肌酐 69umol/L 尿酸

15、 382umol/L 葡萄糖 19.1mmol/L 果糖胺 417umol/L 总胆固醇 5.8mmol/L 甘油三酯 2.6mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 3.79mmol/L 载脂蛋白 A 1.0g/L 载脂蛋白 B 1.4g/L 脂蛋白(a) 25.0mg/L,下肢动脉彩超:双侧下肢动脉内膜毛糙。颈动脉彩超:两侧颈动脉血流通畅。腹部彩超:脂肪肝,测血压120/90mmHg,今为进一步治疗,门诊拟“2型糖尿病、高血压”收入病房。【主诉】 反复胸闷、气促5年,再发1周伴双下肢水肿。【现病史】 患者近5年来出现反复胸闷、气促,以劳累或活动后多发,无胸

16、痛,无心悸,无恶心、呕吐,无端坐呼吸,无夜间呼吸困难,无咯粉红色泡沫样痰等,曾就诊于第十人民医院,目前诊断为“冠心病”,并予SSS型心脏起搏器安置术,具体诊治经过不详。但患者胸闷、气促频繁发作,多次在外院门诊就诊及住院治疗,多次查心电图:房颤,明确诊断为“冠心病、房颤”,给予“地高辛、异乐定、捷赐瑞”等口服药物治疗,病程中患者时有间歇性双下肢浮肿,服用“速尿、安体舒通”后浮肿可消退。本次于入院前1周患者又出现胸闷、气促,无胸痛或肩背部放射痛,无端坐呼吸,无夜间阵发性呼吸困难,无咯血,无大汗淋漓,无意识障碍,无咳嗽、咳痰、发热等,病初未予重视,但上述症状逐渐加重,并出现双下肢水肿,尿量减少,故昨

17、于家属陪同下至仁和医院急诊内科就诊,胸部CT:右上肺纤维化、钙化灶,两下肺感染,左下肺占位性病变不除外,心影增大,起搏器安置中,右侧叶间胸膜结节状增厚,双侧胸腔积液伴胸膜增厚;血常规、电解质、心肌酶谱:正常,脑利钠肽:277pg/ml,随机血糖:7.4mmol/L,肾功能:尿素7.2mmol/L,肌酐125umol/L,心电图:窦律,室内传导阻滞,T波倒置,ST-T异常,左心室肥大,予“头孢西丁、银杏达莫”等静滴,患者症状稍有好转,今来我院内科就诊,未予特殊处理,直接拟诊为“冠心病、肺部感染”收入我科病房以进一步诊治。主诉:口干、多饮、多尿1月伴消瘦,加重一周。 现病史:患者于入院前1月起,无

18、明显诱因下出现反复口干 、多饮(每日约1热水瓶)、消瘦(近一月减轻约6kg),尿量较前稍有增多,具体量未测。感乏力,当时无明显纳亢、多食、心慌、怕热、多汗、情绪易激、四肢感觉异常、双手震颤等症状。6月3日来我院糖尿病专科就诊,查空腹血糖13.5mmol/L,餐后2小时血糖26.3mmol/L,尿酮体+,尿蛋白-。同时测血压140/100mmHg,本拟“高血压、糖尿病”予以药物治疗,但患者未遵从治疗,仅控制饮食。近1周患者自觉上述症状明显加重,双下肢明显乏力,无麻木、疼痛,无浮肿,无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿,无夜尿增多,无头昏,无视物模糊,无胸闷、心悸,无恶心、呕吐,无意识不清等症状。

19、故患者再次来我院门诊就诊,查糖化血红蛋白 9.4,C-肽 3.17ng/ml 胰岛素 59.61pmol/L,血粘度正常,总胆红素 20.1umol/L 直接胆红素 7.4umol/L 谷丙转氨酶 41U/L 谷草转氨酶 31U/L 碱性磷酸酶 83U/L 总蛋白 79.1g/L 白蛋白 50.1g/L 球蛋白 29.0g/L 白球比值 1.7 总胆汁酸 1.7umol/L 谷氨酰转肽酶 67U/L 尿素 7.7mmol/L 肌酐 69umol/L 尿酸 382umol/L 葡萄糖 19.1mmol/L 果糖胺 417umol/L 总胆固醇 5.8mmol/L 甘油三酯 2.6mmol/L 高

20、密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 3.79mmol/L 载脂蛋白 A 1.0g/L 载脂蛋白 B 1.4g/L 脂蛋白(a) 25.0mg/L,下肢动脉彩超:双侧下肢动脉内膜毛糙。颈动脉彩超:两侧颈动脉血流通畅。腹部彩超:脂肪肝,测血压120/90mmHg,今为进一步治疗,门诊拟“2型糖尿病、高血压”收入病房。脑梗:患者于入院前2天无明显诱因出现头晕、双下肢乏力,行走不稳,伴视物旋转,尤其在体位改变时症状明显加重,无恶心、呕吐,无意识障碍、黑朦、耳鸣、耳聋,无两便失禁、四肢抽搐,无胸闷、心悸,无肢体偏瘫。慢支:患者4年余前始出现咳嗽、咳痰,多于冬春季发作,每年发病时间

21、小于3月。入院前1天傍晚无明显诱因咳嗽、咳痰再次发作,痰量中等,为黄脓痰,不易咳出,伴气急,但无夜间阵发性呼吸困难,稍有胸闷,无畏寒、发热,无胸痛,无心悸,无头晕、头痛,无恶心、呕吐。无咯血、痰血,无盗汗、乏力。即来我院急诊就诊。坠积性肺炎:入院前3天家属发现患者咳嗽,痰多,痰液白色粘稠不易吸出,无明显畏寒发热,无明显胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸困难、粉红色泡沫痰,无明显意识障碍,无刺激性咳嗽、痰中带血,无午后低热、夜间盗汗,家属曾在家中自行用吸痰器吸出少量白色粘痰,无黄脓痰、腥臭痰,患者症状呈缓慢进行性加重,遂于今日来本院门诊求治,门诊直接以“肺部感染,脑梗后遗症”收入病房。【主诉】反复咳、

22、痰3年,再发伴气喘1天【现病史】患者3年前开始每于秋冬季节或天气变化时,易出现反复咳嗽,咳痰,咳白痰,无气喘,无胸闷、胸痛、咯血、刺激性干咳、盗汗,每年累计超过3个月,病初多于附近地段医院及我院内科门急诊随访,予抗感染、止咳化痰治疗后症状可缓解。曾明确诊断为“慢性支气管炎急性发作”。昨日患者受凉后出现咳嗽、咳痰,为少许白色脓痰,不易咳出,伴有气喘,夜间气喘有所加重,静息状态下即有气喘,不能平卧,有胸闷、双下肢浮肿,无发热、畏寒、盗汗,无胸痛、心悸,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无咯血、痰中带血,无咳粉红色泡沫状痰,无腹痛、腹胀、腹泻。至同济医院就诊,查胸片:右下肺炎症,血常规:白细胞

23、 12.2109/L,中性细胞比率 68.2%。予以“喘定、速尿、硝酸甘油、西地兰、头孢唑肟”抗感染、扩冠、利尿、改善心室率等治疗后症状稍有缓解,为求进一步诊治,遂拟诊为“慢性支气管炎急性发作”收住入我科。急性胰腺炎:【主诉】 中上腹胀痛不适伴恶心1天。【现病史】 患者于入院前1天晚餐少量饮酒后出现腹部不适,初不适部位为中下腹偏右,渐至中上腹部,以胀痛为主,为持续性,伴恶心欲吐,并出现尿色加深呈深茶水样,伴胸闷、心悸,无腰背部放射痛,无畏寒、发热,无呕吐,无胸痛、气促不适,无呕血、便血,无肛门停止排气排便,未及时就诊,自服“丹参滴丸”后症状未见好转,至入院当日晨急诊于临汾地段医院,当时查血常规

24、示“WBC8.7109/l,N81.1”,FPG9.06mmol/l,EKG示“窦律,左前分支传导阻滞”,并查血淀粉酶(结果未出),予抗生素(具体不详)静滴后患者腹部不适症状明显缓解,至下午血淀粉酶示879U/L,考虑“急性胰腺炎”,建议患者住院治疗,为求进一步诊治,患者于今日下午转诊我院急诊内科,未予特殊处理,直接拟“急性胰腺炎”收治入我科病房。否认既往类似发作史。否认发病前进食油腻食物及暴饮暴食史。 追问病史,患者6年前于铁路医院行“胆囊切除术”,同年,于长海医院行“胰头良性肿瘤切除术”,术后未再复发。 发病以来,神清,精神可,食欲可,夜眠欠佳,尿色加深,大便如常,近1年体重减轻78公斤。

25、呼吸系统示例1: 慢喘支、COPD发病过程 患者于10余年前开始,常无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰,喘息,痰多为白色泡沫状,每年发作无明显季节性,病初症状较轻,多在附近医院及我院门急诊诊治,拟诊为“慢性支气管炎”,予抗炎等治疗后症状可好转。近3-4年来,患者上述症状发作频繁,且发作时多伴有胸闷,心悸,乏力,并有活动后气急,间歇性双下肢浮肿,无胸痛、咯血、痰血、盗汗、头晕、黑矇、晕厥、夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、意识障碍。多次在我科住院诊治,经抗炎、解痉平喘治疗后症状可好转,明确诊断为“慢性喘息型支气管炎,肺气肿,慢性肺源性心脏病”。末次住院时间为2005.9.26-2005.10.14

26、。住院期间查胸片(85328):慢支合并感染,肺气肿,左下及左膈面胸膜幕状粘连。复查胸片(85328):慢支,肺气肿,两上肺陈旧性TB,左下及左膈面胸膜幕状粘连 。经抗炎(头孢哌酮,环丙沙星)解痉平喘(喘定,地塞米松,阿斯美)祛痰(必嗽平,沐舒坦)等治疗后症状好转出院,出院诊断为:慢性喘息性支气管炎急性发作期,阻塞性肺气肿。本次入院前3天起患者无明显诱因下咳嗽、咳痰、喘息症状加重,咳白色粘痰,无发热,意识障碍,胸闷,心悸,少尿,于今日来我院内科急诊诊治,急诊拟为“慢喘支急性发作期,肺气肿”,未作处理,收入我科进一步诊治。 示例2:慢支、冠心病 患者67年前起,常无明显诱因下出现咳嗽,咳痰,喘息

27、,症状好发于季节变化时,每年发作12次,全年病程累积23个月,无胸痛,盗汗,咳粉红色泡沫痰,意识障碍,平日里在彭浦地段医院门诊或住院诊治,经抗炎、解痉平喘等治疗后症状可好转,诊断为COPD(具体诊治不详)。本次入院前6天起患者无明显诱因下咳嗽,咳痰,喘息加重,咳白色泡沫痰,咳痰畅,伴活动后气促,动则加剧,活动后可缓解。少尿,夜间平卧位休息,偶感胸闷,心悸,无发热,盗汗,刺激性呛咳,痰血,咳粉红色泡沫痰,胸痛,意识障碍,于11.26来我院内科急诊诊治,查胸片(17)两肺间质性炎症,心影增大,心衰不除外,左侧胸腔少量积液?两上肺陈旧性肺结核,血常规:白细胞 10.6*109/L 血红蛋白 113g

28、/L 血小板 246*109/L 中性细胞比率 88.4% ,微量血糖 13.7mmol/L ,未予处理,拟诊“COPD急性发作”收入我科。 示例5:肺癌患者 患者于去年7月份无明显诱因下始出现右下胸背部疼痛,疼痛为持续性,多为烧灼样或针刺样疼痛,与呼吸及体位变动无关,无肩背部反射痛,自觉右上肢抬举时疼痛常可加重,疼痛剧烈时常无法正常饮食及入睡,初就诊于多家医院,未予明确诊断,予外用止痛药膏等后无明显缓解,逐渐出现胸闷、活动后气促、乏力,不能从事一般体力活动,咳嗽症状较轻,痰少,无发热、痰血,无声嘶、吞咽困难、头痛、视物不清等不适,2004年11月患者因上述症状加重就诊于我院外科门诊,胸片示:

29、右下肺块影,右侧胸腔积液待排,右肺底积液?CT示:右下侧胸壁及肋骨转移(建议临床进一步查原发灶),右侧胸腔积液伴右下肺制约性肺不张;考虑“肺癌可能?”,未予特殊处理,立即建议患者专科医院进一步诊治,故患者转诊肺科医院,于11月10日拟“肺癌?”收治入院,期间行右侧胸膜穿刺涂片示“数堆异型腺上皮细胞,倾向腺癌可能大”;胸水肿瘤标志物示“SF528.23ng/ml,CA211 25.6ng/ml”;骨ECT示“右后第8肋异常”;胸部CT示“右侧胸膜及第9肋骨恶性肿瘤”;予胸腔闭式引流并其中注射“辛洛尔”局部治疗后,予NP-T1化疗(盖诺50mgd1、8,DDP70mgd1、2)化疗后无明显不适出院

30、,出院明确诊断为“右肺腺癌T4N2Mob期”,此后合并于04年12月16日、05年1月19日、05年5月10日4次于该院行NP-T2、NP-T3及HI-T4化疗后病情稳定予以出院,出院仍维持第一次诊断;但出院后患者上述症状仍较明显,6月21日因患者要求再次化疗并减轻疼痛入住于静安区中心医院,期间查CT示“右胸膜增厚伴包裹性积液”,血常规示“WBC6.1109/l,N76.6,HB123g/l”,予局部热疗及5-LHP化疗后无明显不良反应,于7月15日出院。随后患者又先后多次在我科住院诊治,行第6及第7次化疗术及无水酒精肋间神经破坏术,末次出院诊断为:右肺腺癌T4N2M1期,高血压病3级(极高危

31、组)。【本次入院录】本次患者近一周来无明显诱因下出现右侧胸痛,伴有咳嗽,咳白色泡沫痰,咳痰畅,服用美施康定片(早30mg,晚30mg)后症状无好转,同时出现夜眠欠佳,家属发现患者有胡言乱语表现,无胸闷,心悸,夜间阵发性呼吸困难,咳粉红色泡沫痰,发热,恶心,呕吐,故于11.28来我院内科门诊诊治,未予处理,拟诊“右侧肺癌”收入我科。示例7.支气管扩张【主诉】 反复咳嗽、咯痰30余年,气喘4年,加重20天伴胸痛。【现病史】患者于31岁时开始在受凉或天气转凉后出现反复咳嗽,咳痰,多为干咳,偶伴有黄脓痰及白沫痰,病初无气喘,常伴有痰中带血,偶有咯血,基本每年均有发作,累计超过3月,曾于地段医院及胸科医

32、院就诊,明确诊断为“支气管扩张”(具体不详),经抗炎、止咳及止血等对症治疗后症状可好转,近45年来患者未再出现咯血及痰血,但其余症状较前加重,并出现活动后气喘,每次发作以反复咳嗽、咳黄脓痰为主,此次入院前20患者受凉后上述症状加重,痰为黄脓性,量多,易咳出,午饭后痰多尤为明显,伴有双侧脸颊部明显潮红,活动后气喘,胸痛,为持续性,与咳嗽及呼吸关系不大,无咯血、盗汗及乏力,无畏寒、发热,无刺激性干咳,病初于12月27日就诊于临汾地段医院,查胸片示:右侧肺炎;予“左氧氟沙星”“克林霉素”“鱼腥草”等静滴对症治疗数天后无效,此后又多次于彭浦地段医院及我院门诊就诊,(1.13)我院胸片(209)示“右肺中叶综合症,左下肺不张?”,(1.18)肺部CT“左肺下叶、右肺中叶支扩伴感染”,期间间歇使用“来立信”“利君易舒”等对症治疗多天仍无明显好转,为求进一步诊治,于入院当日再次就诊于我院急诊内科,未予特殊处理,直接拟“支气管扩张并感染”收治入我科病房。示例1:解黑便入院【主诉】 黑便3天,7-8次,总量约500g。【现病史】 患者3天前无解黑色大便,不成形,糊状,一日2-3次,每次量约50-80g,无头晕,无黑矇、晕厥,无恶心、呕吐等不适,自认为

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