能效实验室检测能力表模板.docx

1、能效实验室检测能力表模板中国标准化研究院能效标识管理中心能效实验室检测能力表 实验室名称： （盖章） 申 请 日 期： 年 月 日填 表 说 明1实验室在提交本能力表前应了解并自愿遵守能效标识管理中心有关实验室能力要求。2本能力表用计算机打印，要字迹清楚。3本能力表所选“”内打“”。4本能力表亦适用于复评审、扩项及变更的申请。5实验室名称填写申请单位/企业全称。实验室声明 1. 本实验室自愿申请成为能效标识检测实验室。2. 本实验室已充分了解并承诺能力满足GB/T 27025-2019检测和校准实验室能力的通用要求中相关条款规定和要求。3. 本实验室愿意向能效标识管理中心提供实验室所有所需的相

2、关材料。4. 本实验室保证本能力表所填写信息真实、准确。5. 愿意承担虚假承诺、承诺内容严重不实所引发的相应法律责任。6. 所作承诺是本机构的真实意思表示。申请实验室法定代表人签字： 所属法人机构盖章 年 月 日一、实验室概况（本栏须以中英文填写）中文名称：英文名称：（注：未通过CNAS的企业备案实验室名称统一要求为：企业名称）地 址：负责人：职务： 电话：联系人：职务：电话：电子信箱：网址：实验室所在具有法人资格的机构名称（若实验室是法人单位此项不填）： 统一社会信用代码：法定代表人： 职务： 二、申请类型初次 复评 （最近一次申请日期： 有效期至： ）三、实验室基本信息实验室设施特点：固定

3、 离开固定设施的现场 临时 可移动实验室人员及设施（存在多办公地点或分支机构时，请按不同地点填写此栏）：实验室始建于 年，现有工作人员 名，其中管理人员 名，检测人员 名。主要仪器设备 台（套），占地面积 平方米。实验室技术能力：实验室申请的检测领域为： 实验室申请的检测范围：检测的产品/产品类别 项；校准的测量仪器 台（套）。实验室申请的报告批准人： （名）实验室获得CMA认证情况（第三方检测机构实验室必填）CMA（计量认证）证书编号：发证日期 有效日期至实验室获得CNAS认可情况的说明：实验室是否通过CNAS认可 是 否 若是，CNAS注册号：最近一次CNAS证书生效日期： 截止日期实验室

4、获得其他认证认可机构认可情况说明：四、能力表附表(仅填写与申请备案范围有关的内容) 附表1：能效检测产品目录附表2：主要检测设备（包括标准物质清单）附表3：实验室人员一览表附表4：实验室报告批准人员简历五、随本能力表提交的文件资料 1.实验室体系管理文件，包括质量手册、程序文件，如果是企业实验室，没有独立体系文件，可提交企业体系管理文件，文件中需包含实验室管理运行的相关内容和规定。 2.各相关产品的检测管理规范，包括样品来源、测试环境、测试设备、测试方法、判定准则等）。 3.检测设备照片及校准证书扫描件 4. CNAS证书（三方机构还需提供CMA证书） 5.报告批准人简历附件1 能效检测项目目

5、录所属法人机构（公章）：检测对象项目/参数方法标准方法名称依据标准号条款号设备编号备注填写说明：1.本目录填写内容应与该产品能效标识实施规则中规定检测报告所需要的检测能力范围相一致。 附件2主要检测设备（包括标准物质）清单所属法人机构（公章）： 序号检测设备（或标准物质）名称设备编号技术指标数量制造单位校准情况周期备注测量范围准确度等级/不确定度校准单位12345678附各检测设备图片（彩色）附件3：实验室人员一览表所属法人机构（公章）：序号姓名性别年龄职称文化程度所学专业毕业时间所在部门岗位从事本岗位年限备注填表说明：1.“岗位”栏请填写实验室主任、 室主任、检测员、档案管理员等。2. 当一人多职时，请在“备注”栏按下列序号注出该人的其它关键岗位。质量负责人 技术负责人 内审员 监督员 设备管理员报告批准人。其它关键岗位可用文字叙述。附件4实验室报告批准人员简历所属法人机构（公章）： 姓 名： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 部门： 电话： 传真： 电子邮件： 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 工作经历及从事实验室工作的经历： 申请人签字：