第八单元妊娠病理.docx

1、第八单元 妊娠病理第八单元 妊娠病理第一节 流产一、概念凡妊娠不足28周、胎儿体重不足l000g而终止者，称为流产。【助理2004-2-060】29 流产的定义是指（2004） A. 妊娠37周，胎儿体重2 500 g而终止者 B. 妊娠28周，胎儿体重1 000 g而终止者 C. 妊娠38周，胎儿体重2 500 g而终止者 D 妊娠24周，胎儿体重1 500 g而终止者 E. 妊娠36周，胎儿体重2 000 g而终止者 答案：B流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠l2周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产。自然流产的发生率占全部妊娠的l5左右，多数为早期流产。二、

2、病因流产的原因主要有以下几方面。 (一)遗传基因缺陷 早期流产时，染色体异常占5060，染色体异常多为数目异常，其次为结构异常。 (二)外界不良因素 可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。可能导致流产的有害物质有化学物质(如镉、铅、有机汞等)和物理因素(如放射性物质、噪音及高温等)。 (三)母体因素 1全身性疾病 妊娠期患急性感染性疾病，高热可引起子宫收缩而致流产或细菌毒素或病毒通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。孕妇患严重内科疾患如心力衰竭或严重贫血可致胎儿缺氧，患慢性肾炎或高血压，致胎盘梗死，均可引起流产。2生殖器官疾病 子宫畸形、盆腔肿瘤均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口

3、松弛、裂伤易因胎膜破裂发生晚期流产。【助理1999-1-065】1 晚期习惯性流产最多见的原因是（1999） A.胚胎发育异常 B.胎盘功能不全 C.染色体异常 D.子宫畸形 E.宫颈内口松弛 答案：E 3内分泌功能失调 黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。 4创伤 妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，刺激子宫收缩而引起流产。 (四)胎盘内分泌功能不足及免疫因素 妊娠8周后，胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。除孕激素外，胎盘合成的其他激素如一HCG、胎盘生乳素及雌激素等。早孕时，上述激素值下降，妊娠将难以继续而致流产。胚胎及胎儿与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎及胎儿不被

4、排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胎儿的排斥而致流产。 三、流产的临床类型及临床表现 流产的临床类型，实际上是流产发展过程中的各个阶段。流产的主要症状是阴道流血和腹痛。简述如下：(一)先兆流产 先兆流产指妊娠28周前，出现少量阴道流血或和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，妊娠尚有希望继续者。经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。【助理2000-2-046】12 先兆流产的诊断依据不包括（2000） A.尿妊娠试验阴性 B.停经后少量阴道出血 C.下腹坠痛 D.子宫大小与停经时间相符 E.子宫颈口未开 答案：A【助

5、理1999-1-136】8 女性，27岁，已婚，停经49天，阴道少量出血3天伴阵发性下腹痛。检查：宫口未开，子宫与停经天数相符，本例最可能的诊断是（1999） A.异位妊娠流产 B.葡萄胎 C.先兆流产 D.难免流产 E.不全流产 答案：C （78题共用题干）【执业1999-4-136】-7 女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+ 周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇科检查：阴道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约50 +天孕大，软，双附件正常，最可能的诊断是 A 子宫肌瘤 B 慢性盆腔炎 C 先兆流产 D 功能失调性月经紊乱 E 子宫腺肌病 答案：C 【执业1999-4-137】-8 最佳治疗方案

6、是 A 诊断性刮宫 B 药物人工周期治疗 C 抗感染治疗 D 保胎治疗 E 手术切除子宫 答案：D (二)难免流产 难免流产指流产已不可避免。一般均由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，或阵发性腹痛加重，阴道流水(胎膜破裂)。妇科检查宫颈口已扩张，或胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。【执业1999-4-109】-5 女性，28岁，停经50+ 天，阴道流血伴下腹隐痛5天。加剧半天，停经后有恶心、食欲不振等不适。妇科检查：阴道内有较多血块，宫颈口开大，可见血块及组织块堵塞于宫颈口内，子宫约50天孕大，最可能的诊断是A 不全流产 B 难免流产 C 先兆流产 D 完全流产 E

7、 稽留流产 答案：B 参考答案见妇产科学第6版，90页。 (三)不全流产 不全流产指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫颈内，系由难免流产发展而来。由于宫颈内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使流血持续不止，流血过多可发生休克。妇科检查发现宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经月份。 (四)完全流产 完全流产指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。妇科检查发现宫颈口关闭，子宫接近正常大小。 四、特殊类型流产 (一)稽留流产 稽留流产指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。胚胎或胎

8、儿死亡后子宫不再增大反而缩小。早孕反应消失；中期妊娠时，不感腹部增大，胎动消失。妇科检查见宫颈口未开，子宫较停经月份小，未闻及胎心。 （二)习惯性流产 习惯性流产指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。 (三)流产感染 流产过程中，若流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等称为流产感染。 五、诊断根据病史及临床表现多可确诊，少数需进行辅助检查，应确定流产的临床类型。 (一)病史 有无停经史和反复流产史、早孕反应、阴道流血、腹痛(部位、性质及程

9、度)及妊娠产物排出等。 (二)查体 有无贫血，体温、血压及脉搏等。妇科检查：宫颈口是否扩张、有无妊娠产物堵塞；子宫大小与停经月份是否相符、有无压痛等；并应检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛。 (三)辅助检查 1B型超声检查 对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的有无及形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B超加以确定。【执业2001-4-114】17.初孕妇，26岁。妊娠34周。因腹部直接受撞击出现轻微腹痛，伴少量阴道流血，胎心142次/分。恰当处理应是 A.静脉滴注止血药物 B.卧床休息，给予

10、镇静药观察病情变化 C.立即肛查，了解宫口扩张情况 D.立即阴道检查，根据宫口扩张程度决定分娩方式 E.立即行剖宫产结束妊娠答案：B 解析：应做B超了解胎儿胎盘情况后决定处理方式。2妊娠试验 目前多采用酶联免疫法或放射免疫法测定。 3其他激素测定 其他激素主要有胎盘生乳素、雌二醇以及孕二醇等的测定，以协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。 六、处理 流产为妇科常见病，应根据流产的不同类型，及时进行恰当的处理。 (一)先兆流产应卧床休息，禁忌性生活。黄体酮每日肌注20mg，对黄体功能不足的患者，具有保胎效果。维生素E、小剂量甲状腺粉也可应用。经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，应停止治疗，让其流产

11、。或进行B型超声检查及HCG测定，了解胚胎的状态，给以相应处理，包括终止妊娠。 (二)难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时刮宫，对刮出物进行认真检查，并送病理检查。晚期流产，吸宫及刮宫有困难者，可用催产素10单位加于葡萄糖液500ml内静脉滴注，促使子宫收缩。胎儿及胎盘排出后检查是否完全。必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。【执业2002-4-116】-20 26岁经产妇，停经8周，下腹阵发性剧烈疼痛10小时伴多量阴道流血，超过月经量，检查宫口开大近2 cm。本例最恰当的处置应是 (2002)A 静脉滴注止血药物 B 口服硫酸舒喘灵 C 肌注硫酸镁 D 肌注黄体

12、酮 E 行负压吸宫术 答案：E (2002) 参考答案见妇产科学第6版，90 92页。 (三)不全流产 一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多有休克者应同时输血输液，出血时间较长者，应给以抗生素预防感染。【执业2001-4-112】112 女，28岁。停经68天，阵发腹痛伴多量阴道流血1天。妇科检查：子宫6周妊娠大小，宫口开，有血液不断流出，处理首选的是(2001) A 立即清官 B 立即抗感染 C 按摩子宫 D 输血 E 剖腹探查 答案：A 参考答案见妇产科学第6版，90 92页。 (四)完全流产 一般不需特殊处理。 (五)稽留流产 稽留流产处理较困难。因为胚胎组织可

13、能机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难；稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，导致DIC，造成严重出血。 1处理前检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并作好输血准备。 2凝血功能正常者，可口服己烯雌酚5lOmg，每日3次，共5日，以提高子宫肌对催产素的敏感性。子宫小于l2孕周者，可行刮宫术。子宫大于l2孕周者，可静脉滴注催产素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。 3若有凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。 (六)习惯性流产 有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查，包括女方

14、生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液检查及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。查出引起流产原因，尽可能于怀孕前治疗。(七)流产感染 流产感染多为不全流产合并感染，治疗原则应首先控制感染。若流血不多应控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织。若流血量多，静脉给予广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔残留组织夹出，减少出血，不可搔刮宫腔，避免感染扩散；术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成，应手术引流，必要时考虑切除子宫。【执业1999-4-017】3 流产感染易发生在 A 先兆流产 B 习惯性流产 C 稽留流产 D 不全流产 E 难

15、免流产 答案：D 参考答案见妇产科学第6版，91页。 第二节 异位妊娠 异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。以输卵管妊娠为最常见(占异位妊娠的95左右)。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60，其次为峡部，约占25，伞部及间质部妊娠少见。本节主要讨论输卵管妊娠。【执业2006-4-044】输卵管妊娠最常见的着床部位是在输卵管的A伞部B壶腹部C峡部D壶腹部与峡部联接部E间质部答案：B 参考答案见妇产科学第6版，110页。 一、病因

16、(一)慢性输卵管炎 可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎，均为输卵管妊娠的常见病因。【助理2002-2-052】21 输卵管妊娠最常见的病因是（2002） A.输卵管发育异常 B.慢性输卵管炎 C.输卵管结扎术后再通 D.输卵管受肿瘤压迫 E.内分泌功能失调 答案：B (二)输卵管发育不良或功能异常 输卵管发育不良表现为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。 (三)各种节育措施后 输卵管绝育术后形成输卵管瘘管或再通，输卵管绝育术后复通术或输卵管成形术后。均有导致输卵管妊娠的可能。 (四)受精卵游走 一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，即可在对侧输卵管着床发展成输卵管妊娠。 (五)其他

17、 输卵管周围肿瘤影响输卵管管腔的通畅，使受精卵运行受阻。 二、病理 (一)输卵管妊娠的变化与结局 1输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部妊娠。发病多在妊娠812周。若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排出到腹腔，即形成输卵管完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，为输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液不断流出可形成盆腔血肿，血量多时可流向腹腔。 2输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠，发病常在妊娠6周左右。囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜引起输卵管妊娠破裂。破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者休克；亦可反复出血

18、，在盆腔内与腹腔内形成血肿。 输卵管间质部妊娠很少，一旦发生后果严重，几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁部分，管腔周围子宫肌层较厚，因此可维持妊娠到4个月左右发生破裂，短时间内导致失血性休克。 3继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡，不会再生长发育，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。 (二)子宫的变化 滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。 若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥

19、离而发生阴道流血。内膜除呈蜕膜改变外，可呈增生期改变，有时可见AriasStell(AS)反应，为子宫内膜过度增生和分泌的反应，是因甾体激素过度刺激引起，对诊断有一定价值。三、临床表现 输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。 (一)停经 1停经 除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有68周停经。 2腹痛 是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。一侧下腹部隐痛或酸胀感(输卵管妊娠未发生流产或破裂)；一侧下腹部撕裂样痛，输卵管妊娠流产或破裂时，常伴有恶心呕吐；若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。全腹及肩胛区疼痛，是急性内出

20、血血液刺激腹膜及膈肌所致。 3阴道流血 胚胎死亡后。常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。 4晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例 5下腹部包块(盆腔或附件区血肿)。 (二)体征 呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。 输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的肿块，明显触痛。【执业2006-4-092】26岁未产妇，停经48日后

21、出现阴道少量流血伴右下腹隐痛。今晨起床时突然右下腹剧痛来院。检查：血压9060mmHg，面色苍白，下腹稍膨隆，右下腹压痛明显，肌紧张不明显，叩诊移动性浊音()。妇科检查：子宫稍大稍软，右附件区触及有压痛包块。恰当诊断应是 A输卵管妊娠流产 B输卵管间质部妊娠破裂C急性阑尾炎D急性输卵管炎 E右侧卵巢肿瘤蒂扭转 答案： A 参考答案见妇产科学第6版，112 113页。 四、诊断(一)病史与体征 输卵管妊娠在未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，应重视停经及腹痛病史的采集，选用适当的辅助检查争取早期确诊。流产与破裂后多数临床表现典型诊断无困难，诊断困难时应严密观察病情变化，

22、注意腹痛及内出血体征及血红蛋白下降情况，选用必要的辅助检查。(二)辅助检查1阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺 是一种简单可靠的诊断方法。用于疑有盆腹腔内出血的患者。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液，说明内出血存在。内出血量多，腹部检查有移动性浊音，可经下腹一侧作腹腔穿刺。【执业2005-4-093】3828岁已婚妇女，停经50日突觉右下腹剧痛伴休克，面色苍白。为确诊最简便、有效的辅助诊断方法是 A阴道后穹窿穿刺 B尿妊娠试验 C阴道镜检查 D宫腔镜检查 E腹腔镜检查 答案：A 参考答案见妇产科学第6版，113页 2妊娠试验 HCG检测(多采用放射免疫法测定血BHCG，或酶联免疫法测定尿HC

23、G)。HCG阴性一般可以排除异位妊娠，HCG阳性则需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。 3超声诊断 异位妊娠的声像特点：子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。4子宫内膜病理检查 诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。宫腔排出物或刮出物应作病理检查。切片中见到绒毛膜，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。【助理】31 女性，30岁，停经43天，阴道少量出血伴下腹隐痛2天。行吸宫术，病理报告为“蜕膜组织”。首先应考虑的疾病是（2004） A 闭经 B.先兆流产 C.月经 D 月经不调 E.异位妊娠 答案：E【

24、执业2004-4-093】30 女性，30岁，停经43天，阴道少量出血伴下腹隐痛2天。行吸宫术，病理报告为“蜕膜组织”。首先应考虑的疾病是(2004)A 闭经 B 先兆流产 C 月经 D 月经不调 E 异位妊娠 答案：E (2004) 参考答案见妇产科学第6版，113页 5腹腔镜检查 有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，与原因不明的急腹症鉴别。有休克者，禁作腹腔镜检查。 五、鉴别诊断 输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及选用白细胞计数、血红蛋白、后

25、穹隆穿刺、HCG检测、B型超声等辅助检查进行鉴别诊断。六、治疗治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。 (一)手术治疗 可选用切除患侧输卵管或保留患侧输卵管手术(保守性手术)。自体输血是抢救严重出血伴休克的有效措施之一，回收腹腔血液应符合以下条件：妊娠12周、胎膜未破、出血时间24小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率30。【执业2003-1-386】26 30岁已婚妇女，停经48天，剧烈腹痛2天，阴道不规则流血1天，今晨从阴道排出三角形膜样组织，检查：贫血外貌，下腹部压痛、反跳痛明显。正确治疗措施应选择 (2003)A 立即行刮宫术 B 静脉滴注缩宫素 C 肌注麦角新碱 D 行剖腹探查术 E

26、 应用止血药 答案：D (2003) 参考答案见妇产科学第6版，112 115页。 (4143题共用题干)女，25岁。停经45天，因突发右下腹疼痛1小时就诊，伴里急后重感及心悸。查体：血压6030mmHg，脉搏120次份，下腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音(+)。妇科检查：宫颈举痛，后穹隆饱满，子宫如40天妊娠大小，附件区触诊不满意。【助理2006-2-145】41首先考虑为（2006） A自然流产B卵巢肿瘤蒂扭转C急性附件炎D急性阑尾炎E输卵管妊娠破裂答案：E【助理2006-2-146】42应首选的辅助检查方法为A盆腔CT检查 B尿妊娠试验C后穹隆穿刺D腹腔镜检查E诊断性刮宫答案：C【助理20

27、06-2-147】43恰当的处理应是 A输液输血治疗B纠正休克后手术C纠正休克同时手术D甲氨蝶呤肌内注射E止血药物治疗答案：C（3335题共用题干) （2004） 女性，30岁，停经41天，因突发右下腹撕裂样疼痛1小时就诊；伴里急后重感及心慌。查体：血压8040 mmHg，脉搏114次分，下腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音(+)。妇科检查：宫颈举痛，后穹窿饱满，子宫如40天妊娠大小，附件区触诊不满意。B超示右附件包块，盆腔积液。 【助理2004-2-145】33 临床实用的诊断方法 A.CT检查 B.尿妊娠试验 C.后穹窿穿刺 D 腹腔镜检查 E.诊断性刮宫 答案：C【助理2004-2-146】

28、34 最可能的诊断是 A 难免流产 B.卵巢肿瘤蒂扭转 C.急性盆腔炎 D 输卵管妊娠破裂 E.急性阑尾炎 答案：D【助理2004-2-147】35 最恰当的处理是 A 立即剖腹探查 B.纠正休克的同时手术 C.纠正休克后手术 D 止血药 E.抗生素 答案：B【助理1999-1-066 】2 确诊为输卵管妊娠破裂，失血性休克，紧急抢救措施应该是（1999） A.给止血及升压药 B.立即剖腹探查术 C.输血、输液 D.纠正休克后手术 E.抗休克与剖腹探查术同时进行 答案：E【执业2001-4-108】35.女,28岁。停经43天，阴道少量流血2天，突感下腹部剧痛，伴肛门坠胀，恶心呕吐。查体：面色苍白,BP 8040 mmHg,后穹隆穿刺抽出不凝血5 ml,诊为异位妊娠，出血性休克。最佳处理是 (2001)A.静脉输液，输血 B.纠正休克同时手术 C.待血压正常手术 D.自体输血 E.保守治疗 答案：B (2001)参考答案见妇产科学第6版，112 113 115页 (1315题共用题干) 26岁，女性，停经45天，突感下腹坠痛及肛门坠胀感，少量阴道流血及头晕呕吐半天。体格检查：面色苍白，BP 8