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1、整理作业事故案例集1994年4月14日韶关第一人民医院电梯钢丝绳断裂事故一、事故经过：1994年4月14日下午，在韶关第一人民医院9名医护人员及一名刚入院检查的病人乘坐广州电梯工业公司生产于当年2月份安装完毕的病梯从6楼驶向1楼，电梯行至2、3楼间突然停止，20分钟后一声巨响对重架从6楼处坠落底坑，同时断开的钢丝绳打在轿顶上，引起被困在轿内的乘客一片恐慌。后经医院有关人员解救，轿内人员全部安全撤出轿厢。二、事故原因：电梯安全钳楔块在安装时未调整好，从而在电梯运行中误动作，使轿厢卡在导轨上，但由于该电梯无连续运行保护功能，电梯的曳引轮继续运转，并与钢丝绳磨擦，致使钢丝绳断裂，对重架坠落。三、事故

2、教训：1安装质量与安全密切相关，必须严格按照工艺进行安装作业，确保质量，以保安全。2为电梯加装连续运行保护装置，从设计上防止类似事故的发生。1996年7月2日保养科手部割伤事故一、事故经过：1996年7月2日上午10时30分左右，公司工程本部保养科保养工王某往广州赛马会进行电梯保养。王某在由底坑上来时，手扶厅门边，脚踏底坑爬梯向上爬，由于底坑爬梯离墙较近，王某仅能以脚尖部分站在爬梯横档上，且在底坑作业时鞋上粘有油污，造成脚滑，而王某在爬出时安全意识不足，未采取必要的戒备措施而从爬梯上滑落，因王某手抓在不锈钢厅门弯边，且弯边比较锋利，以至左手被割伤，事故后伤者到赛马会对面的广州华侨医院进行医治。

3、事故发生时的状态如下图所示：二、事故原因：该电梯底坑爬梯离墙较近，作为该电梯的保养工应当熟悉，底坑的油污较多，鞋上可能沾有油污，作为专业保养人员应能预见，若伤者在爬上梯口前清抹鞋底油污，且在近梯口处加倍谨慎，手不扶在锋利的厅门边，事故应能避免。王某由底坑爬出时安全意识不足，未采取必要的戒备措施，是事故的直接原因。事故的间接原因有：1底坑油污较多。根据保养指示书，保养工应经常对电梯底坑进行清扫。底坑油污较多，说明保养工的日常工作还不够细致，从而产生了事故隐患。2底坑爬梯存在缺陷。因底坑爬梯的缺陷使保养工在出口处站立不稳成为可能，我们认为即使这次事故能避免，仍对以后的作业造成隐患，故底坑爬梯存在的

4、缺陷也是造成这起事故的主要原因。三、事故教训：1教育广大职工工作时应提高安全意识，对工作环境的潜在危险要有预见并采取充分的预防措施。2必须严格按照工艺进行作业，确保质量的同时一些安全隐患也得以消除。3作业者必须严格作业工艺进行作业，根据保养指示书，保养工应经常对电梯底坑进行清扫。底坑油污较多，说明保养工的日常工作还不够细致，从而产生了事故隐患。4应对具体的作业过程进行科学的研究，作出细致具体的操作规范，如维修、保养作业应做好底坑的清洁工作，以免鞋底沾染油污，造成滑倒事故，沿底坑爬梯上至出口时不能扶持门扇等。5当时底坑爬梯电梯井道由使用单位提供，这就造成了底坑爬梯设计和安装不规范，不一定符合安全

5、使用的要求。事故发生后，公司将底坑爬梯作为标准配置随机发放，对保养的在用电梯则由保养部进行补装。1997年1月4日北京外交公寓电梯样架着火事故一、事故经过：1997年1月4日，中建一局四公司的电梯安装队在北京建国门外交公寓安装电梯。当天的工作是烧导轨支架，安装队完成工作以后检查了底坑，未发现异常情况。下班后2小时电梯井道下样架着火，报警后消防队及时赶到现场将火扑灭。二、事故原因：安装队在检查底坑时时忽视了底坑外还有一小门，火星引燃门外的杂物，延烧至电梯井道下样架。三、事故教训：根据事故教训，工程本部在加强动火管理的通知中规定，现场安全责任人和动火人员在停止动火2小时后确认无火灾隐患才能离开现场

6、。1997年1月21日宏城超级商场乘梯跌倒事故一、事故经过：1997年1月21日上午10：00左右，在宏城超级商场跌一妇女抱约一岁邓姓小孩乘扶梯（该扶梯为安装科安装，97年1月交货），扶梯突然急停，妇女前倾，怀中小孩头部触到梯级，当时无流血。商场管理人员培同往妇幼医院检查，诊断为头部无严重伤害。二、事故原因(推论):1上部梯头左部扶手入口与扶手带间隙为0；标准值为：3-5mm，可能有人无意触碰扶手带入口开关，造成扶梯急停。2上部梯头板不水平，与左右梳齿板开关间隙不一，在其上部跳动，会使扶梯急停。3碟型制动器工作面生锈，停车时制动距离过短，容易跌倒。实测制动距离：100mm。4扶梯的制动距离的设

7、计值与国标要求不一。三、事故教训；1安装质量与安全密切相关，必须严格按照工艺进行安装作业，确保质量，以保安全。2设计关系到产品的安全性，设计者有责任不断改进设计，不断提高产品和安全性。事故发生后，公司设计部门已根据国标要求将扶梯的制动距离的设计值进行了调整。1997年6月16日东莞爱迪工业公司电梯井道坠人事故一、事故经过：1997年6月16日，李某送货到东莞爱迪工业公司，当时公司已下班，李某到达一楼厅门处电梯已关闭电源，李某呼梯不应后拉开厅门，失去重心后跌入底坑，撞伤头部，送医院后不治身亡。二、事故原因：李某擅自拉开电梯厅门，且不注意稳定重心，失足跌入底坑，是事故的直接原因。事故的间接原因有：

8、1电梯是东莞某电梯公司的产品，电梯厅门调整不良时，可在厅外轻易打开。2爱迪公司对电梯疏于检查和保养，电梯存在门锁失效这一重大安全隐患而未得到及时整改。三、事故教训：1非专业电梯管理人员不得擅自拉开电梯厅门。2专业电梯管理人员在有必要从厅外进入电梯时，必须先稳定重心并观察轿厢位置后再进入。3电梯生产单位应不断完善产品的安全设计，从设计上保障用户的安全。4电梯使用单位必须建立建全电梯安全管理制度，指定专人负责电梯的安全管理工作，并配备有资格的专业人员对电梯进行日常保养和维修。1997年10月16日安装科脚部压伤事故一、事故经过：1997年10月16日，工程本部安装科安装工唐某在广州市海珠区礼岗路信

9、和阁房地产有限公司进行电梯安装工作。约14时15分左右，唐某在26层棚架平台上协助在机房的曾煜荣放电梯随行电缆，当时电缆由于放气不够而盘绕在棚架上放不下去，唐某用脚去蹬电缆来排除盘绕在棚架上的电缆，电缆突然成堆下坠并从曾煜荣手中挣脱，唐某收脚不及，脚被挤压在平台的横竹上。唐某随后被送往广州医学院第二附属医院诊治，诊断为右胫腓骨下段不完全骨折。事故发生时的状态如下图所示：二、事故原因：唐某安全意识不足。他用脚去蹬电缆来排除盘绕在棚架上的电缆，未能预见电缆可能突然成堆下坠是事故发生的直接原因。黄某身为工段长，作为作业责任者对现场作业检查督导不足是事故的间接原因。三、事故教训： 放电缆工作至少由两名

10、安装人员进行。 放电缆前应先将电缆挂住，确认电缆不下滑后，才能慢慢放下电缆。 放电缆时要求边放、边看、边检查，并逐步放气，以免电缆盘缠棚架。1998年1月14日安装科手指夹伤事故一、事故经过：1998年1月14日下午，我公司安装科工人黎某在广东青木经济发展有限公司进行电梯安装工作。在14时30分左右，黎某来到二楼担任起吊导轨的挂钩工作，吊轨起吊时，暂停了一会，黎某发现导轨可能与撑架相撞，伸出左手，拉吊绳的铁钩，这时导轨向上升起，导轨顶端与撑架相撞，黎某的左手来不及抽出，左手中指被夹在导轨顶端与撑架之间受伤，黎某随后被送往中山医科大学附属第一医院诊治，诊断为左手中指末节粉碎性骨折并接受手术治疗。

11、事故发生时的状态如下图所示：二、事故原因：黎某安全意识不足，用手拉吊绳的挂钩，未能预见导轨可能突然升起，是事故的直接原因。黎某在用手拉吊绳前应大声传令“停”并确认拉吊轨人员知道后再实施。黎某不认真实施事故防范措施是事故间接原因，因其对事故的发生起主要作用，也是事故的主要原因。三、事故教训：共同作业时必须进行可靠联络与大声复述。1998年6月23日天马大厦扶梯伤害事故一、事故经过：1998年6月23日，我公司一外协公司的张某在在天马大厦负一楼至一楼的扶梯调试扶手带。上午10：00时以后张某失踪，晚上22；00时左右他被发现被夹在扶梯梯头的回转处，被救出时已死亡。估计张某由于调整扶手带要对连续运行

12、扶梯进行观察，用与扶梯钥匙串在一起的其他钥匙的自重保持保持钥匙不能复位，使电梯连续运行，向下探视时不慎失足从扶梯的上梯头梳齿板边跌入运行中的扶梯空梯级里被夹致死。估计事故发生时的状态如下图所示：二、事故原因：张某设法强制扶梯连续运行，操作错误，不注意站稳，忽视安全，是导致事故发生的主要原因。组长谢某对作业场所巡查不够，是本次事故的间接原因。三、事故教训：1在扶梯桁架内作业，在扶梯桁架内作业时须切断电源。作业责任者作业前须清点作业者人数，收集并保管所有作业者的扶梯钥匙，作业完毕后须再次清点作业者人数。2扶梯试运行前，应启动蜂鸣器，确认周围的安全，并切实进行了联络与大声复述之后再运行。3在梳齿板附

13、近作业，应注意开口部，采取不会滚落的稳定的姿势。1998年8月18日深圳利联广场观光电梯着火事故一、事故经过：1998年8月18日上午深圳分公司一外协公司叶某负责的安装小组在深圳利联广场1号观光梯进行安装工作。由于观光梯井道顶土建未完成施工，无法在顶楼拆棚后装轿厢，因此，在1楼拼装观光轿厢。观光轿厢为全镜面不锈钢，轿厢拼装后，仍采用原轿壁棉质包装纸保护轿厢。9时20分左右，安装人员方某在1号观光电梯三楼处，将未点焊的码托处撞拉爆螺丝平介点焊。点焊时溅出火星落到一楼轿厢内包装纸上，并引燃了轿厢包装纸。轿厢着火后，安装人员和保安人员用灭火器将火扑灭。被烧过的部件有：轿厢前壁板左右各二件、轿门一对、

14、轿顶、轿内指层灯、四条随行电缆、一条差动变压器电缆、轿内扶手栏杆、轿内吊顶装饰园胶板壹块。二、事故原因：安装工人方某违反动火作业防火守则周围的易燃杂物未清除不动火的规定，盲目施工，是事故的直接原因和主要原因。事故的间接原因有：1安装小组的作业顺序不当，应先焊接，现再装轿厢。2深圳分公司未能管理好其外协队，项目负责人邹协强未能做好安全检查工作。三、事故教训：1作业前，作业责任者应计划好安全的作业顺序，保证作业安全。2动火前，必须清理好周围现场，并派出专门监护人员和备好灭火器。3轿厢安装后，严禁在轿厢上部井道内进行焊接工作。4焊接井道内撑架、码托、门头吊码和铁牛腿等工作前，必须清理好井道和底坑杂物

15、。1999年1月24日宜昌市三峡商城坠落事故一、事故经过：1999年1月24日上午9：00时左右，王某往三峡商城C座住宅楼，从一楼大厅进入6号电梯，欲往7楼找住客，电梯行至5楼附近时突然停止（该层非停站，过道两端封闭，但井道层门口未封闭，且过道弃置大量水管、砖块等杂物，黑暗无照明），王某掰开轿门，该位置恰好可走出轿厢，王某走出轿厢后，摸索到相邻的7号梯井道口，失足跌入井道，跌至位于一楼运行中的7号梯轿顶。7号梯内乘客听到轿顶异响和有人呻吟后，马上通知值班保安员，保安员半小时后找到电梯工，救出伤者后，马上送往医院，但不久便不治身亡。事故发生时的状态如下图所示：二、事故原因：电梯在5楼因故障停止，

16、且电梯井前的过道黑暗无照明，是事故的直接原因。电梯井在5楼无层门是事故的间接原因，也是事故的主要原因。三、事故教训：在井道口未封闭前，严禁电梯运行。1999年3月13日深圳钻石广场扶梯吊装事故一、事故经过：1999年3月13日，芳村冲口运输公司在深圳钻石广场吊装扶梯时，因单边只使用了一条直径18mm的钢丝绳拉吊扶梯，且钢丝绳枕在上层扶梯的枕口钢板处，起吊时钢丝绳断裂，扶梯梯头下落撞在下层扶梯上，造成扶梯损坏的事故。二、事故原因：芳村吊装队的作业员工安全意识不强，违反了扶梯吊装工艺中禁止用1条钢丝绳起吊桁架的规定，擅自单边只使用一条直径18mm的钢丝绳进行扶梯吊装，且对钢丝绳承力的枕口处未作保护

17、，是事故的直接原因。芳村吊装队的现场管理者事发前未对作业现场进行细致的检查，未及时发现事故隐患予以消除，是事故的主要原因。三、事故教训：1禁止用1条钢丝绳捆扎桁架、箱头及起吊。2吊装电梯在钢丝绳承力的枕口处必须加以保护。3电梯吊装选用的钢丝绳必须有足够的安全系数。针对事故教训，工程本部修订了扶梯吊装工艺，比原工艺增加的内容有：选用6倍以上安全系数的钢丝绳，钢丝绳每月应进行定期检查，且自购置起使用不应超过2年。1999年6月14日HBS坠落事故一、事故经过：HBS下属的营冈工业的安装小组在町田市原町田安装电梯。为安装电梯，在1999年6月9日设置了吊笼。6月11日，作业者用吊笼向顶层移动时，发现

18、吊笼只能上升到距10楼地面2米左右处，试数次均如此，故将吊笼下降到1楼。6月11日上午7：30时左右，电梯安装负责人A和共同作业者2人共3人为了确认吊笼钢丝绳的情况，由A操纵吊笼从1楼升到10楼附近，A走出吊笼从楼梯走上11楼，为了检查吊笼钢丝绳轮，A在11楼层门口试图跨上吊笼的防护天花板，失足从吊笼和井道壁间的缝隙坠落底坑摔伤致死。事故发生时的状态如下图所示：二、事故原因：死者不遵守安全操作规程，在高处作业未使用安全带，是事故的直接原因。事故的间接原因有：1吊笼的驱动滚轮变形。2作业指导文件不完善，未对上述的检修作业有专门的规定。三、事故教训：高处作业必须使用安全带。1999年7月28日中旅

19、商业城电梯井道坠人事故一、事故经过：由我公司负责电梯安装的中旅商业城在1999年7月28日发生了井道坠人事故。该商业城的总包单位的分包单位江西某建筑公司雇请的抹灰工张某在无照明的情况下误入井道坠落致死。二、事故原因：事发时我公司未开始该电梯井道的电梯安装，但已接收电梯井道并曾利用该井道进行吊装，至事发时未能有效防止该电梯井道口的防护栏被移开，是本次事故的原因之一。三、事故教训：为吸取事故教训，防止类似事故的再次发生，必须实施以下预防事故重复发生的措施：1搭棚队、吊装队在进场吊装时要向工地管理部门报告。2安全标志在吊装、搭棚时就要设置，吊装时在作业层设置，搭棚时在各层设置。3搭棚队、吊装队打开梯

20、井层门防护栏杆或凿开机房楼板进行作业时必须在作业区设置安全栏杆且设置警示标志，还须有人监护。4搭棚队、吊装队完工后须将层门防护栏杆复原并认真进行检查且征得工地管理部门的书面确认。吊装作业凿开机房楼板的作业后须将孔洞用板覆盖并设置防护栏杆，还需将机房入口锁闭，并通知工地管理部门将吊装孔封堵且征得工地管理部门的书面确认。5对吊装、搭棚、安装的安排应尽可能紧凑，避免过早接收井道，减少井道空置的危险期。6地监员接收井道前必须对井道的层门口、机房吊装孔等开口部的安全防护设施进行认真的检查，确认这些设施完好有效且设置了警示标志后方可接收。7地监员接收井道后必须勤于对井道的安全防护设施进行检查并作记录，以便

21、及时发现安全隐患。发现安全栏杆被人拆除或移开，要立即修复，并书面报告监理公司与土建部门，检查落实责任。安全隐患难以即时整改的要立即实施安全措施并向上级汇报。8地监员接收井道后其他单位如要使用井道进行施工，必须并办理书面移交手续。9管理人员须加强自我保护意识，应认识到接收作业场地后即负有管理责任，习惯以书面方式与现场各方区分安全责任。10在安装组长、地监等人员中强制推行工作日志制度，做好日常工作记录，工作记录中必须有安全管理方面的内容。1999年8月12日HBS对重伤害事故一、事故经过：1999年8月12日HBS的东京东支社日本桥营业所2名保养人员对江东区有明的某大厦的电梯进行一级保养。下午13

22、：45时左右，开始对通井处的11号电梯的空调进行一保，作业者B按作业负责者A的指示将电梯从1楼开到负1楼停止，然后转慢车上行至1楼附近，A打开1楼厅门进入轿顶并等待B，B上轿顶后（这时约为13：50时），A跨上他误认为是11号电梯对重而实际上是客户正在使用的10号电梯对重所在的中间梁上，这时10号电梯对重上升，A被对重和中间梁之间夹住，B把A拉上轿顶，A被送医院急救后不治身亡。事故发生时的状态如下图所示：二、事故原因：死者未经反复确认而误将邻近电梯的对重判断为已停机的作业号电梯对重，是事故的直接原因。死者在通井作业身体越出轿顶边缘而未将邻近的电梯作停机处理是事故的间接原因，也是事故的主要原因。

23、三、事故教训：1改变空调机位置，以便保养人员身体无需越出轿顶边缘即可对空调机进行保养。2在通井作业身体越出轿顶边缘时必须将邻近的电梯停机。1999年10月7日监调科电梯伤害事故一、事故经过：1999年10月7日上午，在深圳创展中心我公司的调试人员姚某在2号电梯轿顶检查SCL箱。11：15时左右，因一楼的SCL箱安装在一楼门上坎处，未按工艺要求安装在轿顶可检查的位置，姚某要检查一楼SCL箱时，由二楼走出井道下到一楼，打开2号电梯的厅门进入1号电梯和2号电梯间的中间梁对2号电梯装在一楼门上坎的SCL箱进行检查。这时由安装人员邹某驾驶的1号电梯下行至一楼附近（如图1所示），听到有人惨叫，邹某从一楼走

24、出井道打开2号电梯的厅门进行观察，发现姚某被夹在1号电梯和中间梁之间（如图2所示）。姚某被救出送医院抢救，10月10日姚某伤重不治身亡。事故发生时的状态如下图所示：二、事故原因：根据电梯安装作业安全操作规程，调试作业不得站在活动部会夹住身体的位置。姚某进入通井中两台电梯间的中间梁，未与在1号电梯进行调整作业的作业人员进行有效的联络，且未实施让旁边电梯停止运行的安全措施，这时站在中间梁上就处于活动部会夹住身体的位置，姚某违反安全操作规程，是导致事故发生的直接原因。事故发生的间接原因有：1安装小组将一楼的SCL箱安装在一楼门上坎处，未按工艺要求安装在轿顶可检查的位置。2安装小组负责人彭某在调试阶段

25、未能亲临现场对作业进行检查和指导，未能及时发现作业中的违章行为并予以制止。三、事故教训：1工艺是以保证安全、质量、效率为原则制定的，必须严格按照工艺进行安装作业，以保安全。2对电梯进行检查时，应站在活动或旋转部不会夹住身体的位置。3井道为通井时，严禁站在通井的中间梁上进行作业。4树立主动安全的观念，所谓主动安全，就是要在作业前及时意识到有可能存在的危及自身的危险，须实施充分的安全措施，且安全措施应亲自实施或确认。1999年11月8日南京第三医院电梯井道坠人事故一、事故经过：1999年11月8日，南京第三医院门诊部医生王某和同事在该院一楼欲乘电梯，当时一楼电梯门关闭，电梯工不在，王医生从值班室取

26、来电梯三角钥匙，一边和同事说话，一边打开厅门步入电梯井道，因电梯工下班将轿厢停放在四楼，王医生摔入电梯负一层底坑，伤重抢救无效死亡。二、事故原因：王某打开厅门进入电梯前未确认电梯是否在本层就贸然进入电梯井道，是事故的直接原因和主要原因。医院电梯安全管理混乱，非电梯工可任意取得电梯钥匙，且电梯钥匙与警示牌分离（警示牌上有打开厅门进入电梯前必须先确认电梯位置的警语），是事故的间接原因。三、事故教训：1从厅门外进入电梯，必须先稳定重心并观察轿厢位置后再进入。2电梯钥匙只可以由有资格的专人管理，不可随意交由他人使用。1999年12月9日保养科钢丝绳伤害事故一、事故经过：1999年12月9日上午东山区保

27、养站保养小组长文某和组员邓某到省府办公厅宿舍楼进行电梯保养工作。文、邓两人对电梯钢丝绳进行清洗，清洗好井道部分后，剩下高层一小段须在机房清洗，文叫邓在轿顶开慢车，文自己上机房戴手套清洗钢丝绳。约在10:30分时，文叫“停”，在电梯还未停止时文即伸手到导向轮上进行钢丝绳清洗，邓随后听到文大叫一声。邓赶到机房发现文已在机房门口，左手手套外有渗血，知其被钢丝绳压伤左手。文被送往医院救治，诊断为左手食指毁损，左手中指、无名指、小指近节端离断。事故发生时的状态如下图所示：二、事故原因：文某在电梯未停止的情况下清洗钢丝绳是事故的直接原因。文某清洗钢丝绳时未切断电源，在旋转部位戴手套作业，是事故的间接原因，

28、其中清洗钢丝绳时未切断电源是事故的主要原因。三、事故教训： 在活动部位作业时必须先切断电源。 在旋转部位周围作业时禁止使用手套。3设计专用的清洗钢丝绳的工具，清洗钢丝绳时避免用手操作。1999年12月16日HBS钢丝绳伤害事故一、事故经过：1999年12月16日HBS关西分社保养小组作业责任者A和共同作业者B到香芝市综合福址中心为一台液压电梯进行定期的保养工作。在试运行时，保养小组发现在轿厢运行到最下层附近时从轿底传来异常声。A为调查其原因，下到底坑（B在轿内）给轿底绳轮轴加了黄油、同时检查了安全钳装置的间隙尺寸。上述作业之后，A指示B把电梯换成正常运行，并让B将电梯在13楼之间反复运行。此时

29、A注意到异常声是从轿底右侧的绳轮部位发出的，因此A想要检查绳轮轴，A指示B将电梯开到最下层，A将耳朵靠近绳轮。这时，A为了保持自己的姿势，就用左手抓住了主钢丝绳（可能他估计电梯的运行速度较慢，自己抓住的钢丝绳部分要到达绳轮还需要一些时间）。可就在这时，A的左手指很快就被夹在了绳轮与钢丝绳之间，他马上就用右手想把钢丝绳压回去，结果右手也被夹住了。轿厢内的B在下到最下层平层附近时感到有振动，同时听到了悲叫声，赶快按下轿内急停开关，停止了电梯，并呼叫A问发生了什么事，只听A大叫：“手指被夹住了，快点开上！”，于是B就在将电梯慢车开上，A被解救出来送院急救，诊断为右手拇指、食指、左手食指粉碎性骨折。以

30、下是事故状态示意图。事故发生时的状态如下图所示：二、事故原因：根据电梯维修保养作业安全操作规程第33条第(5)条，底坑部位的检查原则上应检修状态下进行。应站在既不进入对重架下侧，也不接触到活动部分的位置处，保持随时都可以断开急停开关而使轿厢停止的姿势。三、事故教训：在作业中不可接触活动部位或旋转部位，确有必要接触的应切断电梯主电源开关及相应的控制开关，随即挂上“严禁合闸”的标志牌，并确认活动部位或旋转部位已停止运动方可开始作业。2000年2月28日HBS自动人行道伤害事故一、事故经过：2000年2月28日，HBS静冈营业所接到东静冈车站打来电话，告知该车站的一台自动人行道出口附近有异常声，营业

31、所即委派保养员A前往检修。约16：30时左右，保养员A到达现场，经检查发现距离下部梳齿板5米附近有异常声，估计前轮导轨无油是产生异常音的原因。为了给前轮导轨加油，A在下部机房拆卸梯级1块，并将空梯级开至有异常声的位置，断电后在空梯级处对导轨进行了清扫加油。为了确认异常声是否消除，A到人行道上部用上部操作开关操纵人行道向下自动运行，踏上空梯级通过上部梳齿板后的第3级梯级乘搭移动至产生异常音的位置（距离下部梳齿板约5米附近），并背对人行道下部边往后退边确认异常声的状况，A越来越接近空梯级而未觉察，右脚在空梯级失足落下。这时空梯级已行至下部梳齿板处，A右脚大腿被夹在前轮轴和梳齿板之间，左脚的安全鞋在前轮轴上被梳齿板和继后的梯级夹住。这时下部梳齿板安全开关（TCS）动作，警铃鸣响，人行道停止。A被送往医院救治。事故发生时的状态如下图所示：二、事故原因：根据电梯维修保养作业安全操作规程第35条第(6)点，扶梯在有开口部（机房未盖盖板或有空梯级）的情况下严禁自动