抗凝药物.docx

1、抗凝药物抗凝药物1、抗血小板药物1、阿司匹林肠溶片：药理作用：抑制血小板聚集的作用是通过抑制血小板的环氧酶，减少前列腺素的生成而起作用。药物代谢动力学：口服后吸收迅速、完全。在胃内已开始吸收，在小肠上部可吸收大部分。吸收率和溶解度与胃肠道pH值有关。食物可降低吸收速率，但不影响吸收量。肠溶片剂吸收慢。本品与碳酸氢钠同服吸收较快。吸收后分布于各组织，也能渗入关节腔和脑脊液中。阿司匹林的蛋白结合率低，但水解后的水杨酸盐蛋白结合率为65%90%。血药浓度高时结合率相应地降低。肾功能不全及妊娠时结合率也低。T1/2为1520分钟；水杨酸盐的T1/2长短取决于剂量的大小和尿pH值，一次服小剂量时约为23

2、小时；大剂量时可20小时以上，反复用药时可达518 小时。一次口服阿司匹林065g后，在乳汁中的水杨酸盐T1/2为3.812.5小时。本品在胃肠道、肝及血液内大部分很快水解为水杨酸盐，然后在肝脏代谢。代谢物主要为水杨尿酸(salicyluric acid)及葡萄醛酸结合物，小部分氧化为龙胆酸（gentisic acid）。一次服药后12小时达血药峰值。镇痛、解热时血药浓度为2550g/ml；抗风湿、抗炎时为150300g/ml。血药浓度达稳定状态所需的时间随每日剂量而增加，在大剂量用药（如抗风湿）时一般需7天，但需23周或更长时间以达到最佳疗效。长期大剂量用药的患者，因药物主要代谢途径已经饱和

3、，剂量微增即可导致血药浓度较大的改变。本品以结合的代谢物和游离的水杨酸从肾脏排泄。服用量较大时，未经代谢的水杨酸的排泄增多。个体间可有很大的判别。尿的pH值对排泄速度有影响，在碱性尿中排泄速度加快，而且游离的水杨酸量增多，在酸性尿中则相反。适应症：抗血栓：本品对血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，临床用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型心绞痛。 不良反应：长期大量用药（如治疗风湿热）、尤其当药物血浓度200g/ml时较易出现不良反应。血药浓度愈高，不良反应愈明显。1.较常见的有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛（由于本品对

4、胃粘膜的直接刺激引起）等胃肠道反应(发生率3%9%)，停药后多可消失。长期或大剂量服用可有胃肠道出血或溃疡。2.中枢神经：出现可逆性耳鸣、听力下降，多在服用一定疗程，血药浓度达200-300g/L后出现。3.过敏反应：出现于0.2%的病人，表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克。多为易感者，服药后迅速出现呼吸困难，严重者可致死亡，称为阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林过敏、哮喘和鼻息肉三联征，往往与遗传和环境因素有关。4.肝、肾功能损害，与剂量大小有关，尤其是剂量过大使血药浓度达250g/ml时易发生。损害均是可逆性的，停药后可恢复。但有引起肾乳头坏死的报道。 禁忌:（1）对本品过敏者禁用；（2）

5、下列情况应禁用：活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血；血友病或血小板减少症；有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史者，尤其是出现哮喘、神经血管性水肿或休克者。2、氯吡格雷（波利维、泰嘉）：药理作用：氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPb/a复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。药物代谢动力学：氯吡格雷主要由肝脏代谢。血中主要代谢产物是羧酸盐衍生物，其对血小板聚集也无影响，占血浆中药物相关化合物的85%。多次口服氯吡格雷75mg以后，血药浓度约在1小时后达峰（30mg/l） 氯吡格雷主要由一种药物前体，通过氧化作用形成2

6、-氧基-氯吡格雷，然后再经过水解形成活性代谢物（一种硫醇衍生物）。氧化作用主要由细胞色素P450同功酶2B6和3A4调节，1A1、1A2和2C19也有一定的调节作用。体外分离这种活性代谢物显示它可迅速不可逆的与血小板受体结合，从而抑制血小板聚集。但在血中未检测到此种代谢物。在氯吡格雷50-150mg范围内，主要代谢物药代动力学为线性增长（血浆浓度与剂量成正比）。在很广的浓度范围内，氯吡格雷及其主要代谢物均可在体外与人体的血浆蛋白可逆性结合（分别为98%和94%）。人体口服14C标记的氯吡格雷以后，在5天内约50%由尿液排出，约46%由粪便排出，一次和重复给药后，血浆中主要代谢产物的消除半衰期为

7、8小时。 对于肝肾功能不全的患者：每天重复服用波立维75mg后，严重肾损害病人（肌酐清除率5-15ml/min）和健康志愿者。尽管ADP诱导血小板聚集抑制作用低于健康志愿者25%，但出血时间的延长与每天服用氯吡格雷75mg的健康志愿者相同。而且，所有病人的临床耐受性良好。 健康志愿者及患有肝硬化（Child-Pugh classA或B）病人单次，多剂量服用氯吡格雷，对氯吡格雷药效学硬化病人单次，多剂量服用氯吡格雷，对氯吡格雷药效学及药代动力学进行研究。表明每天一次服用氯吡格雷75mg，进行10天，药物安全，受试者对药物耐受良好。肝硬化病人单次服药及稳态氯吡格雷血药浓度峰值高于健康志愿者几倍。但

8、肝硬化组和健康志愿者组间血中主要代谢物浓度，结ADP诱导血小板聚集的抑制作用和出血时间均相当。适应症：氯吡格雷用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件：心肌梗死患者（从几天到小于35天）、缺血性卒中患者（从7天到小于6个月）或确诊外周动脉性疾病的患者。急性冠脉综合征的患者非ST段抬高性急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死），包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者，与阿司匹林合用。用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联合，可合并在溶栓治疗中使用。不良反应:中枢和外周神经系统异常：-不常见：头痛、头昏和感觉异常-罕见：眩晕胃肠道系统异常（症状通常比较轻微，患者可以耐受，比

9、阿司匹林对胃肠的刺激小）：-常见： 腹泻、腹痛和消化不良-不常见：胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、呕吐、恶心、便秘、胃肠胀气血小板、出血和凝血异常：-不常见：出血时间延长和血小板减少皮肤和附属器异常：-不常见：皮疹和瘙痒白细胞和RES（网状内皮系统）异常：-不常见：白细胞减少、嗜中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞增多3、西洛他唑（培达）：药理作用：对于人体血小板可抑制由ADP、胶原、花生四烯酸、肾上腺素、凝血酶导致的血小板聚集。此外，还可抑制切应力诱导的血小板聚集。药物代谢动力学：1血药浓度给健康成年男子空腹口服给药1次0.1g时，血药浓度迅速上升，服药后3小时可达最高浓度763.9ng/mL。另外，血

10、药浓度的半衰期呈二室模型，相为2.2小时，相为18.0小时。另外，在血浆中可检出，西洛他唑经脱水生成的OPC-13015及经羟基化而生成的OPC-13213等活性代谢物。给健康成年男子空腹及饭后单次口服西洛他唑50mg时，饭后给药的Cmax及AUCinf分别为空腹时的2.3倍及1.4倍。2在肾功能障碍患者中的体内代谢：给重度肾功能障碍患者连续8天口服西洛他唑1天0.1g时，与健康成年人相比，西洛他唑的Cmax、AUC分别减少了29%、39%，而活性代谢产物OPC-13213的Cmax、AUC分别增加了173%、209%。在轻度及中度患者中未发现差异。3在肝功能障碍患者中的体内代谢：给轻度及中度

11、肝功能障碍患者单次口服西洛他唑0.1g时，血药浓度与健康成人相比未发现差异。 (西洛他唑的Cmax减少了7%、AUC增加了8%。4分布：给雄性大鼠口服14C-西洛他唑时，给药后1小时的最高分布脏器是胃，在肝、肾的分布也比血药浓度高，在中枢神经系统的分布极低。5排泄：给雄性大鼠口服14C-西洛他唑时，至给药后72小时的排泄率，尿中为42.7%，粪便中为61.7%。6通过胎盘及进入乳汁：用大鼠进行试验，发现有进入胎盘及乳汁的现象。适应症:1改善由于慢性动脉闭塞症引起的溃疡、肢痛、冷感及歇性跛行等缺血性症状。2预防脑梗死复发(心源性脑梗死除外)。警告:因服用本药可能会使心率增加而发生心绞痛，要特别注

12、意对心绞痛症状(胸痛)等的观察和问诊。不良反应：1严重不良反应(1)有时会发生充血性心衰、心肌梗死、心绞痛、室性心动过速，发生率不明。发现异常时，应停止给药，并进行适当处理。(2)出血：有发生脑出血等颅内出血(初期症状：头痛、恶心呕吐、意识障碍、半身不遂)的可能，发生率不明。有这些症状时应停止给药并进行适当处理。有发生肺出血(发生率不明)、消化道出血、鼻出血、眼底出血(0.1%以下)等的可能。有这些症状时应停止给药并进行适当处理。(3)有发生全血细胞减少、粒细胞缺乏症(发生率不明)、血小板减少(0.1%以下)的可能，应充分注意观察，发现异常时应停止给药并进行适当处理。(4)间质性肺炎(发生率不

13、明)：有时出现伴随发热、咳嗽、呼吸困难、胸部X线异常、嗜酸性粒细胞增多的间质性肺炎。有上述症状时，应停止给药，并进行给予肾上腺皮质激素等的适当处理。(5)肝功能障碍(0.15%以下)、黄疸(发生率不明)：因为有发生AST(GOT)、ALT(GPT)、Al-P、LDH等升高和黄疸等，应充分注意观察，发现异常时应停止给药并进行适当处理。4、替罗非班（恒康、欣维宁）：药理作用：盐酸替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白b/a受体的可逆性拮抗剂，该受体是与血小板聚集过程有关的主要血小板表面受体。盐酸替罗非班阻止纤维蛋白原与糖蛋白b/a结合，因而阻断血小板的交联及血小板的聚集。药物代谢动力学：在0.01-2

14、5g/ml的浓度范围内，替罗非班与血浆蛋白结合率不高，其结合率与药物浓度无关。人体血浆中不结合部分为35%。替罗非班的稳态分布容积范围为22-42升。替罗非班可以通过大鼠及兔的胎盘。分析以14C标记替罗非班在尿液及粪便中的代谢产物情况，表明其放射性主要来自未改变的替罗非班，循环血浆放射性主要来自未改变的替罗非班（用药后达10小时）。这些资料提示替罗非班的代谢有限。在健康人中以14C标记替罗非班单次静脉给药后，在尿液、粪便中探测到的放射性分布分别占给药量的66%、23%，探测到的总放射性约为91%。替罗非班主要从尿路及胆道排出。肝功能不全：在轻中度肝功能不全患者中，替罗非班的血浆清除率与健康人没

15、有明显差别。肾功能不全：在血浆肌酐清除率30ml/min的患者中（包括需要血液透析的患者），替罗非班的血浆清除率降低到有临床意义的程度（50%）（参见用法用量，严重肾功能不全患者）。替罗非班可以通过血液透析清除。临床应用：适用于急性冠脉综合征(ACS)非介入治疗和介入治疗适应症:盐酸替罗非班注射液与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞病人，预防心脏缺血事件，同时也适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。不良反应：出血、血小板减少（使用替罗非班后每6小时测一次血小板，如果血小板下降严重，考虑停用替罗非班并输入血小板）。

16、接受盐酸替罗非班与肝素联合治疗的患者最常见的实验室不良事件与出血相关。发现有血红蛋白、血球压积和血小板计数下降。也可见尿和大便隐血增加。 禁忌:盐酸替罗非班禁用于对其任何成分过敏的患者。由于抑制血小板聚集可增加出血的危险，所以盐酸替罗非班禁用于有活动性内出血、颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形及动脉瘤的患者；也禁用于那些以前使用盐酸替罗非班出现血小板减少的患者。5、贝前列素钠片：药理作用：与前列环素一样，本药通过血小板和血管平滑肌的前列环素受体，激活腺苷酸环化酶、使细胞内cAMP浓度升高，抑制Ca2+流入以及血栓素A2生成等，从而有抗血小板和扩张血管的作用。药物代谢动力学：1血浆中浓度8名健康成

17、人1次口服贝前列素钠100g时，Tmax、Cmax半衰期如下表所示：TmaxCmax半衰期1.42小时0.44ng/ml1.11小时另外，连续10日口服贝前列素钠50g/次，1日3次，最高血浆原药浓度是0.3-0.5ng/ml，没有出现因反复给药引起的药物蓄积。2代谢、排泄12名健康成人1次口服贝前列素钠50g后，24小时内尿中原形药物的排泄量是2.8g，-氧化物的排泄量是5.4g。原形药物和-氧化物也可以葡萄糖醛酸结合物的形式排泄，总排泄量中游离形式的原形药物和-氧化物的比率分别是14%和70%。适应症:改善慢性动脉闭塞性疾病引起的溃疡、间歇性跛行、疼痛和冷感等症状。1严重不良反应(1)出血

18、倾向脑出血（低于0.1%）、消化道出血（低于0.1%）、肺出血（发生率不明），眼底出血（低于0.1%）：应密切观察，如出现异常时，应停止给药，给予适当的处置。(2)休克（低于0.1%）：有引起休克的报告，应密切观察，如发现血压降低、心率加快、面色苍白、恶心症状时，应停止给药，给予适当的处置。(3)间质性肺炎（发生率不明）：曾有出现间质性肺炎的报告，应密切观察，如出现异常时，应停止给药，给予适当的处置。4)肝功能低下（发生率不明）：曾有出现黄疸和GOT、GPT升高等肝功能异常的报告，应密切观察，如出现异常时，应停止给药，给予适当的处置。(5)心绞痛（发生率不明）：曾有发生心绞痛的报告，如出现异常

19、时，应停止给药，给予适当的处置。(6)心肌梗塞（发生率不明）：曾有发生心肌梗塞的报告，如出现异常时，应停止给药，给予适当的处置。禁忌:下列情况禁用1妊娠或可能妊娠的妇女禁服本品（有关妊娠期间用药的安全性尚未确定）。2出血的患者（如血友病、毛细血管脆弱症、上消化道出血、尿路出血、咯血、眼底出血等患者服用本品可能导致出血增加）。注意事项:下列患者请慎重服药：1正在使用抗凝血药、抗血小板药，血栓溶解剂的患者。2月经期的妇女。3有出血倾向及其因素的患者。二、抗凝血药：1、低分子量肝素钠注射液（克赛、齐征）：药理作用：本品为具有高抗Xa(100 I.U./mg) 活性和较低抗IIa 或抗凝血酶(28 I

20、.U./mg) 活性的低分子肝素。在不同适应症所需的剂量下，本品并不延长出血时间。在预防剂量时，本品对激活的部分凝血酶时间(APTT)没有明显改变。既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。药代动力学：推荐剂量下的低分子肝素钠表现为线性药动学特性。即使单一给药与重复给药之间存在的稳态水平差异，也是意料之中的，并在治疗范围之内。皮下注射本品约3-4小时后达到血浆平均最大抗IIa活性。本品主要在肝脏代谢。本品的抗Xa活性清除半衰期约为单一给药后4小时及重复给药后7小时。肾脏原型清除约10%，总的肾脏清除率为用药量的40%。因肾脏功能随年龄减退，老年患者的清除率也降低。在严重肾功能不全的患

21、者中(清除率30ml/分), 多次每日一次皮下注射给药4000 AxaIU时AUC显著增加。在单一给药时，其清除率与透析时相同。适应症:- 2000 AXa IU 和4000 AXa IU注射液:预防静脉血栓栓塞性疾病 (预防静脉内血栓形成) ，特别是与骨科或普外手术有关的血栓形成。- 6000 Axa IU, 8000 Axa IU 和10000 Axa IU注射液:治疗已形成的深静脉栓塞，伴或不伴有肺栓塞。治疗不稳定性心绞痛及非Q波心梗，与阿司匹林同用。用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。不良反应:与其它药物相同，本品可产生不同程度的不良反应：- 出血: 使用任何抗凝剂都可产生此反应：有

22、出血倾向的器官损伤，影响凝血的药物(见注意事项)，腹膜后及颅内出血，某些情况是致命的。出现此种情况时，应立即通知医师- 部分注射部位瘀点、瘀斑极少报导注射部位出现坚硬炎性结节，几天后缓解不需停止治疗。除非注射部位引起皮肤坏疽(包括不可逆的皮肤损伤)。以上现象通常先出现紫瘢(皮肤小范围出血)或红斑(红色炎性皮疹)，渗出及疼痛。应停止治疗。- 局部或全身过敏反应尽管极少出现，也可发生皮肤(疱疹)或全身过敏现象。- 血小板减少症 (血小板计数异常降低)：在极少病例中，发生免疫性血小板减少症伴有血栓形成(静脉中有凝块)。在一些病例中，血栓伴有器官梗死(组织缺氧坏死)或肢体缺血(供血不足)。应立即通知医

23、师- 使用本品治疗几月后可能出现骨质疏松倾向(骨脱矿质导致的骨脆症)- 增加血中某些酶的水平(转氨酶)在蛛网膜下腔/硬膜外麻醉时，使用低分子肝素，极少有椎管内血肿的报导(见：特别警告)。警告:椎管内血肿。当实施椎管内麻醉（脊麻和硬膜外麻醉）或椎管穿刺时应注意，使用低分子肝素或肝素类物质预防血栓并发症的病人，有可能引起椎管内血肿，导致长期甚至永久性瘫痪，以上事件很少发生。放置硬膜外导管或反复.椎管内血肿。当实施椎管内麻醉（脊麻和硬膜外麻醉）或椎管穿刺时应注意，使用低分子肝素或肝素类物质预防血栓并发症的病人，有可能引起椎管内血肿，导致长期甚至永久性瘫痪，以上事件很少发生。放置硬膜外导管或反复硬膜外

24、穿刺，合并使用影响止血功能的药物，如非甾体抗炎药（NSAIDs）、血小板抑制剂或其它抗凝药物等，血肿发生率可能会更高。此种情况，应监测病人神经损害的症状和体征，如发现有可能损失到神经，应紧急处理。医生对此类病人实施椎管内干预（麻醉或穿刺）时，应进行利弊权衡。2、低分子肝素钙注射液（赛博利）：药理作用：低分子量肝素钙是一种新型的抗凝血酶( AT)依赖性抗血栓形成药，其药理作用与普通肝素钠基本相似。药代动力学：本品的药代动力学参数由测定血浆抗因子Xa活性来确定，皮下注射后3小时达到血浆峰值，随后逐渐下降，直至用药后24小时仍可监测到，消除半衰期约3.5小时（而静脉注射为2.2小时）。皮下注射的生物

25、利用度接近100%，而肝素只有30%。皮下注射或静脉注射本品后导致血浆抗因子Xa活性剂量依赖地增加，多数情况下不存在明显的个体差异，故能按体重给药。静脉注射的最高血浆抗因子Xa活性大约是皮下注射的3倍。本品在肝脏代谢，主要由肾脏以少量代谢的形式或原形消除，在老年患者中消除半衰期略延长。本品不能透过胎盘。适应症:本品主要用于预防和治疗深部静脉血栓形成，也可用于血液透析时预防血凝块形成。不良反应:出血倾向低，但用药后仍有出血的危险，本品偶可发生过敏反应（如皮疹、荨麻疹）：罕见中度血小板减少症和注射部位轻度血肿和坏死。禁忌:1对本品过敏者（过敏反应症状与普通肝素钠相同）禁用；2急性细菌性心内膜炎患者

26、禁用；3血小板减少症，在有本品时体外凝集反应阳性者禁用。注意事项:1不能用于肌肉注射（肌注可致局部血肿）。硬膜外麻醉方式者术前24小时慎用。2对下列患者要慎用并注意监护（因为可能发生过敏反应或出血）；有过敏史者；有出血倾向及凝血机制障碍者，如：胃、十二指肠溃疡，中风，严重肝、肾疾患，严重高血压，视网膜血管性病变，先兆流产；已口服足量抗凝药者。本品不宜用为体外循环术中抗凝剂。3治疗前应进行血小板计数，本品较少诱发血小板减少症，但仍有可能在用药58天后发生，故应在用药初1个月内定期血小板计数。3、依诺肝素钠注射液（克赛）：药理作用：诺肝素是一种低分子肝素，它将标准肝素的抗血栓和抗凝活性分开。主要特

27、点是相对于抗凝血因子IIa即抗凝血酶活性，其抗Xa活性更高。对于依诺肝素，这两种活性比值是3.6。药代动力学：-分布：依诺肝素抗Xa活性分布容积约5升，接近于血液容积。-代谢：依诺肝素主要是经肝脏代谢（脱硫作用;解聚作用）。-清除：皮下注射给药，低分子肝素的表观抗Xa活性清除半衰期高于普通肝素。依诺肝素清除方式为单相的，单次皮下注射后半衰期约为4小时，重复给药后半衰期约为7小时。低分子肝素中，抗IIa活性血浆衰减快于抗Xa活性。依诺肝素以及其代谢产物是通过肾脏（不饱和机制）以及胆汁途径清除。包括抗Xa活性分子的肾脏清除占给药剂量的10%，肾脏总的活性和非活性成分排泄率占给药剂量的40%。适应症

28、:2000 Axa IU 和4000 Axa IU注射液:预防静脉血栓栓塞性疾病 (预防静脉内血栓形成) ，特别是与骨科或普外手术有关的血栓形成。 6000 Axa IU, 8000 Axa IU 和10000 Axa IU注射液: 治疗已形成的深静脉栓塞，伴或不伴有肺栓塞，临床症状不严重，不包括需要外科手术或溶栓剂治疗的肺栓塞。 治疗不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死，与阿司匹林合用。 用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。 治疗急性ST段抬高型心肌梗死,与溶栓剂联用或同时与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）联用。不良反应：常见出血、在蛛网膜下腔/硬膜外麻醉或脊髓穿刺时使用依诺肝素钠，已经报告了硬膜

29、外血肿（或神经轴索血肿）病例。这些反应已经导致了不同程度的神经系统损伤，包括长期或永久性瘫痪。4、达肝素钠（法安明）：药理作用：本品对凝血因子Xa的抑制能力高于其延长血浆凝血时间(APTT)的能力。本品对血小板功能和血小板粘附性的影响比肝素小，因而对初期止血影响很小。药代动力学：皮下注射的生物利用度约为90%。静脉注射消除半衰期约为2小时，皮下注射为34小时。尿毒症患者的半衰期将延长。在治疗剂量范围(30-120IU/kg)外，半衰期与剂量略相关。药物消除主要通过肾脏排泄。 适应症:治疗急性深静脉血栓。预防急性肾功能衰竭或慢性肾功能不全者进行血液透析和血液过滤期间体外循环系统中的凝血。治疗不稳

30、定型冠状动脉疾病，如：不稳定型心绞痛和非Q波型心肌梗死。预防与手术有关的血栓形成。不良反应：本品可能引起出血，尤其在大剂量时。常见副反应有注射部位皮下血肿和暂时性轻微的血小板减少（I型），通常在治疗中可恢复。可见暂时性轻至中度肝转氨酶(ASAT，ALAT)增高。罕见皮肤坏死、脱发、变态反应和注射部位以外的出血。很少见过敏样反应和严重的免疫介导型血小板减少（II型）伴动脉和/或静脉血栓或血栓栓塞。在进行脊柱或硬膜外穿刺或者麻醉、骨髓穿刺或手术后使用硬膜外内置导管时，罕有与低分子肝素使用相关的脊柱内血肿的报道。有报告出现腹膜后和颅内出血，有些可致命。禁忌:对达肝素钠注射液或其它低分子肝素和/或肝素

31、过敏，例如有明确病史或怀疑患有肝素诱导的免疫介导型血小板减少。急性胃十二指肠溃疡和脑出血。严重的凝血系统疾病。脓毒性心内膜炎。中枢神经系统、眼部及耳部的损伤或施行手术。因为可增加出血危险，进行急性深静脉血栓治疗的患者不宜进行局部麻醉或腰椎穿刺。华法林钠片：药理作用：华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子、及的合成发挥作用，在治疗剂量下，华法林钠能使相关凝血因子的合成率降低30-50%、降低凝血因子的生理活性。华法林钠需2-7日才达到最大药效，这段时间内体循环的凝血因子已经被清除。药代动力学：口服胃肠道吸收迅速而完全，生物利用度高达100%。吸收后与血浆蛋白结合率达98%99%，能透过胎盘，母乳中极少。主要由肺、肝、脾和肾中储积。由肝脏代谢，代谢产物由肾脏排泄。服药后1218小时起效，3648小时达抗凝高峰，维持36d，t1/2约37小时。适应症:预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞；预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）；预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）。不良反应：华法林钠治疗普遍报告(1-10%)的不良反应为出血并发症。每年约有8%服用华法林钠患者出现出血，其中，1%被分类为严重（颅