儿童重症相关肺动脉高压诊治研究进展全文.docx

1、儿童重症相关肺动脉高压诊治研究进展全文儿童重症相关肺动脉高压诊治研究进展（全文）肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)以肺动脉阻力进行性升高、最终引起右心功能衰竭为主要特征，因其起病隐匿、病因复杂、诊治困难，且严重者可因PH危象危及生命，越来越引起人们的关注。近年来，随着研究的进展及循证医学指南的更新，成人PH的预后有了极大的改善。然而，儿童PH与成人有着截然不同的病理生理特点，成人PH指南并不适用于儿童患者，因此，迫切需要针对PH患儿建立诊断标准及治疗流程。2015年美国心脏病学会1,2和2016年欧洲儿童肺血管疾病协作网3,4对儿童PH进行了详细的阐述，对其定义、

2、评估和治疗进行了重点分析。本文将对上述指南内容进行阐述，以期对儿童PH有更深入的了解，更好的指导儿童PH的诊治。1儿童PH的定义及特点1.1定义儿童PH定义为足月儿出生3个月以后，在海平面水平静息状态下，肺动脉平均压25 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)5。胎儿肺动脉压力与体循环压力相似，出生后迅速下降，在两到三个月时达到成人水平。在某些情况下，肺动脉压力的升高不能排除PH性血管病(pulmonary hypertensive vascular disease，PHVD)，比如先天性心脏病导致的肺动脉压力升高，其诊断和处理有着不同的临床特点。1.2特点成人和儿童的PH在血管功能和结构

3、、遗传、病程、对右心室的影响和对PH治疗的反应方面都有很大差异，最主要的是因为儿童PH与肺的生长发育密切相关。正常肺血管床对维持肺的结构、代谢及气体交换非常必要，也具有对运动后负荷增加的耐受能力。新生儿和婴幼儿PH常常与出生后由胎儿循环向生后循环转化的功能和结构适应性改变有关6，发育中的肺组织对不良刺激，包括高氧血症、低氧血症、血流动力学改变以及炎症所造成的肺血管损伤具有时限性，早期识别PH的易感因素，同时采取干预措施，存在一个重要的时间窗7。围生期婴儿PH的高危因素可能增加成年后发展为PH的风险8。此外，肺血管床发育的血流动力学影响、肺循环的成熟也在肺远端的肺泡发育和器官形成中发挥重要作用。

4、儿童PH的发病机制与成人具有很大的差异9，成人PH的治疗策略和最佳剂量在儿童身上还未得到充分研究时可能存在潜在不利，因此，儿童和成人PH的诊疗指南应该有所不同。2急性PH的诊断、评估推荐(1)在最初诊断PH时，需要综合病史和体格检查，到有经验的临床中心进行PH病理生理/分类和心脏功能的诊断性检查。(2)在诊断时，要进行影像学检查，排除包括肺动脉血栓栓塞性疾病、肺动脉周围狭窄、肺静脉狭窄、肺静脉闭塞病及肺实质性疾病10。(3)经过全面的初步评估后，进行系列的超声心动图检查，在处理不断变化的临床情况下，建议经常进行超声心动图检查。(4)推荐开始靶向治疗前，进行心导管检查，除非患儿处在危重情况下，需

5、要立即进行经验性治疗11。(5)除非有特殊的禁忌证，心导管检查应包括急性血管反应试验(acute vasoreactive testing，AVT)11,12。(6)儿童AVT阳性的判断是肺动脉压(pulmonary artery pressure，PAP)和肺血管阻力(pulmonary vascular resisitance，PVR)/全身血管阻力(systemicvascularpressure，SVR)至少降低大于20%，而没有心输出量的减少。(7)在初始治疗后312个月，推荐重复心导管检查，以评估治疗反应或临床情况是否加重。(8)在评估预后和治疗后潜在反应时，应该做连续系列心导管检

6、查。(9)磁共振成像用于随访评估心室功能和心室的大小变化。(10)脑钠肽(BNP)或脑钠肽前体(pro-BNP)作为诊断和随访期间临床决策补充手段。(11)6 min步行距以测试不同年龄的PH患者运动能力。(12)推荐将睡眠研究作为PH患者睡眠呼吸紊乱风险诊断评估的一部分，也可以作为评估患者对治疗反应的方法。3PH危象监测处理流程图3.1定义肺动脉压的急剧升高是威胁生命的紧急状态，可能很快导致心肺功能的衰竭。慢性PH引起右心室负荷增加，血管适应性改变和重塑，在代偿机制失败，右心收缩功能失代偿、左室前负荷急剧下降导致心输出量和冠状动脉灌注减少时，称为PH危象13。此时，没有准备好的右心室不能耐受

7、后负荷急剧升高(即肺动脉压力)，健康成人肺动脉压力急剧升高40 mmHg，右心室将不能很好地工作，当右心室后负荷剧烈升高，超微结构和功能不能产生适应性改变，心律失常、心肌缺血和(或)肺部疾病，都可能触发肺血管阻力升高，肺动脉压力急剧升高，右心室扩张，收缩功能受损，右心室衰竭14；右心室舒张末期容积增加，导致室间隔左移，左心室舒张末期容量减少，左心输出量减少，引起体循环动脉低血压、左心室和右心室舒张末期压力增加；右心室舒张末期压力及容积增高，降低了冠状动脉的灌注，引起心肌缺血、组织缺氧和酸中毒，进一步升高肺血管阻力和肺动脉压力；右心室衰竭引起肺血流减少，肺小动脉扩张和肺水肿，导致气道阻塞，肺通气

8、死腔增加和通气血流比例失调，加重低氧血症和呼吸性酸中毒，使肺动脉压力和肺血管阻力进一步增高，形成恶性循环(图1)1。图1肺动脉高压危象的发生机制13.2发病机制在儿童先天性心脏病外科手术关闭体-肺循环分流时，可能发生PH危象15。发生术后PH危象的原因尚不清楚，研究发现围手术期的内皮细胞功能障碍是其发生的原因，由于体外循环引起的炎症反应、缺血再灌注损伤和手术对心肺功能的影响都是引起肺血管压力升高的原因16，手术引起的疼痛、机械通气患儿觉醒过程中、气管内分泌物或气道内吸引都可以激发严重的肺血管阻力剧烈升高，表现为PH危象，导致心脏循环衰竭，甚至死亡17。3.3评估和治疗流程进行儿童急性PH的初始

9、评估和监测时，需要强调下列问题：是否伴有体循环血压的降低和(或)低氧血症，是否存在导致肺动脉压力和右心功能衰竭的因素，是否存在可以导致肺动脉压力升高和右心衰竭的其他因素(如气胸、肺栓塞)。在评估了临床生命体征后，必须进行胸片和经胸壁超声心动图检查以指导治疗18，监测血流动力学和器官功能(如脑、肝、肾、凝血功能等)是PICU的常规和程序，心电图、胸片、超声心动图、非侵入性监测是常用的监测手段17,19。4儿童重症监护病房PH的治疗推荐欧洲心脏协会和美国心脏协会基于儿童PH的诊治，提出如表1中的推荐。ICU里急性PH的治疗如下：表1儿童重症监护病房急性肺动脉高压的治疗建议14.1一般治疗4.1.1

10、氧疗氧气是潜在的肺血管扩张剂和弱的体循环血管收缩剂，在动脉血氧饱和度20 mmHg)。然而，在某些特定的患者，采用心房球囊扩张术，降低右心房和右心室的压力，可能可以挽救患者的生命22。4.3.2Potts分流术作为肺移植的替代治疗，有采用肺动脉分流术(Potts分流术)治疗特发性PH的少量病例研究，虽然通过手术有希望获得长期生存的结果，但由于病例有限，尚不能推荐使用23。4.3.3体外膜肺氧合(ECMO)依赖右心功能的静脉-静脉或者静脉-动脉ECMO是通向恢复和移植的桥梁24。心脏手术后PH危象导致循环衰竭常常需要CPR，常规CPR不能恢复自主循环时，ECMO是很好的支持选择。4.3.4心室辅

11、助装置目前尚无证据支持心室辅助装置在PH引起右心室衰竭儿童中的治疗。4.3.5肺移植对于最大程度的联合治疗都无效果的PH患儿，PVP仍然处于到级，可以考虑双肺移植，肺移植的中位生存时间是5.66.1年25。急性PH是儿童的严重并发症，包括先天性心脏病术后的PH患者，在PICU的治疗应该基于潜在的病理生理学，着眼于降低右心室后负荷、增加右心室前负荷和心肌收缩力的基本目标。此外，维持足够的冠状动脉灌注压和血流量，保证心肌的氧气和能量供应，从而保证左右心室的收缩功能和氧气供应。早期识别患者的特殊风险，及时建立有效的治疗措施，可以防止发生严重的心功能不全、低心排血量。表2PICU治疗肺动脉高压的药物和剂量1参考文献