中国康复医学诊疗规范.docx

1、中国康复医学诊疗规范脑卒中的康复一、康复评定(一)诊断要点和诊断标准与康复医学有密切关系的三种CVD的诊断要点和诊断标准为：1.脑梗塞（动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞）诊断要点常于安静状态下发病；大多数无明显头痛和呕吐；发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等；一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍；有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征；腰穿脑脊液一般不应含血鉴别诊断困难时如有条件可作MRI或者CT检查诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会，1982）A具备下列一项以上神经症状或体征（至少持续24H）意识障碍视力、视野障碍轻瘫或偏瘫、或两侧

2、瘫痪（尤其于脑干损害时）偏侧感觉障碍言语障碍吞咽障碍运动失调B脑脊液无色、透明C至少可见下列一项以上辅助检查的阳性改变：(a)CT扫描可提示脑水肿、脑缺血病变的低密度区域，而无出血性改变(b)脑血管造影发现一支或一支以上主干动脉高度狭窄或闭塞改变(c)脑扫描提示脑梗塞而除外脑肿瘤3）确定诊断完全具备第B-C项（倘已行第B项检查时）高度可能，具备第A、B项及第C项之（C）。脑出血诊断要点脑出血好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下：A常于全力活动或者情绪激动时发病B发作

3、时常有反复呕吐，头痛和血压升高C病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局灶症状D多有高血压病史E腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）F脑超声波检查多有中线波以为G鉴别诊断有困难时若有条件可作CT检查诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会，1982）ACT扫描可见颅内血肿；B具备下列一项以上神经症状或体征，且至少持续24小时：意识障碍；视力、视野障碍；偏瘫或轻偏瘫，或二瘫痪（尤其脑干损害时）；偏侧感觉障碍；言语障碍；吞咽困难；运动失调；突然剧烈头痛。C.血性或黄色脑脊液；D.脑血管造影可见不伴有脑动脉瘤、动静脉畸形的无血管性占位像。确定诊断具备A项或完全具备第B至D项；高

4、度可能：完全具备第B项吕的（A）（H）加第C项。蛛网膜下腔出血诊断要点蛛网膜下腔出血主要是指先天性脑动脉瘤破裂、脑血管畸形和脑动脉硬化出血等引起。发病急骤；常伴剧烈头痛、呕吐；一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状；多有脑膜刺激征，少数可伴有颅神经轻瘫等局灶体征；腰穿脑脊液呈血性；脑血管造影可帮助明确病因；有条件时可进行CT检查。诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会，1982）脑血管造影可见脑动脉瘤或脑静脉畸形等可导致出血的疾病（动脉瘤或动静脉畸形附近存在血肿或血管痉挛）；BCT脑外侧裂、大脑半球间裂、脑底池、脑室内存在动脉瘤破裂引起的血肿；C.在发病后数分钟至数小时内，出现下列二项以上的改

5、变：起兵或入院时高度头痛：意识障碍；脑膜刺激征；玻璃体下（视网膜前）出血；偏瘫。D.血性或黄色脑脊液。3）确定诊断具备第A或B项，或第A和C项；高度可能；完全具备第C、D项。昏迷和脑损伤严重程度的评定可疑昏迷可以用Glasgow昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）确定有无昏迷，已有昏迷时可用GCS确定急性期脑损伤严重程度。GCS的内容和评分见5.2之表5-2-2。1.1.3临床神经功能缺损程度评分和病情严重程度的评定采用1995年全国第四次脑血管病学术会议提出的方法。但由于其中五、六、七、三项采用手法肌里力检查（manualmuscletesting,MMT）评定，鉴于MMT不

6、用于上运动神经元性麻痹，故将此三部分用相应的Brunnstrom级别取代。取代后的情况如表5-1-1。表5-1-1脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准意识（最大刺激，最佳反应）两项提问：（1）年龄；（2）现在是何月（相差两岁或一月都算正确）均正确0一项正确1都不正确者，再作以下检查2两项指令（可以示范）：（1）握拳、伸掌；（2）睁眼，闭眼均完成3完成一项4都不能完成者，再作以下检查3强烈局部刺激（健侧肢体）定向退让6定向肢体回缩7肢体伸直8无反应9II水平凝视功能正常0侧凝视动作受限2眼球侧凝视4III面瘫正常0轻瘫可动1全瘫2IV言语正常0交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流

7、利，但不易听懂，错语较多2可简单交流，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍5不能用言语达意6.肩、臂运动正常0运动协调近乎正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（相差5S）1出现相对独立于协同运动的活动，可完成：21肘伸直，肩外展90（0.66）2.在肘伸直、肩前屈30-90度的情况下前臂可旋前旋后（0.66）3臂可上举过头，肘伸直、前臂中立位（0.66）出现脱离协同运动的活动可完成：31肩0，肘屈90，前臂旋前旋后12肩可前屈90，肘伸直13手背可达骶部1可随意发起协同运动4仅呈现协同运动的模式5无任何运动6手运动正常0所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差1可作球状或圆柱状抓握，手指

8、可作集团伸屈，但不能单独伸屈2能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展3可作勾状抓握，但不能释放，指不能伸4仅有极细微的屈曲5无任何运动6下肢运动完全正常0在站立位上。可使髋外展到超出抬起病侧骨盆所能达到的范围：在坐位上，在伸直膝的情况下。可内外旋下肢，合并踝的内和外翻1在站立位上，可先屈膝后伸髋，在伸直膝的情况下，可背屈踝，可将足跟放在向前迈一小步的位置上。2在坐位上，可屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地的情况下可在坐位和站立位上，可出现髋、踝的共同屈曲4仅有极小的随意运动5无任何运动6步行能力正常行走0独立行走5CM以上，跛行1独立行走，需拐杖2有人扶持下可以行走3自己站

9、立，不能走4坐不需支持，但不能站立5卧床6根据5-1-2中的临床神经功能缺损程度的评分即可知病情的严重程度。病情严重程度与神经功能缺损程度评分的关系如下：最高分45分，最低分0分轻型0-15分中型16-30分重型31-45分可采用下述方法。肢体运动功能可采用简式Fugl-meyer运动量表（Fugl-meyermotorscale,FMMS） 表5-1-2简式Fugl-meyer运动功能量表0分1分2分上肢坐位无反射活动（1）肱二头肌不能引起反射活动能引起反射活动（2）肱三头肌同上同上屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成不间歇地充分完成（4）肩后缩同上同上同上（5）肩外展90同上同上同

10、上（6）肩外旋同上同上同上（7）肘屈曲同上同上同上（8）前臂旋后同上同上同上伸肌协同运动（9）肩内收、内旋同上同上同上（10）肘伸展同上同上同上（11）前臂旋前同上同上同上伴有协同运动的活动（12）手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过能顺利进行髂前上棘（13）肩关节屈曲开始时手臂立在接近规定位置时能顺利充分完90肘关节即外展或肘关肩关节外展或肘关成伸直节屈曲节屈曲（14）肩0肘屈不能屈肘或前肩、肘位正确，基顺利完成90前臂旋臂不能旋前本上能旋前、旋后前旋后5.脱离协同运动的活动（15）肩关节外展开始时肘就屈可部分完成此动作顺利完成90肘伸直曲前臂偏离方或在活动时肘关节前臂旋前向，不能旋前屈曲或前

11、臂不能旋前（16）肩关节前屈举开始时肘关节肩屈曲中途，肘关节顺利完成臂过头，肘伸屈曲或肩关节屈曲、肩关节外展直，前臂中立位外展（17）肩屈曲30前臂旋前旋后肩、肘位置正确，基顺利完成90肘伸直，完全不能进行本上能完成旋前旋后前臂旋前旋后或肩肘位不正确6.反射亢进（18）检查肱二头肌至少23个反射一个反射明显亢进活跃反射、肱三头肌和明显亢进或至少二个反射活1个，且肌三种反射跃无反射亢进7.腕稳定性 （19）肩0肘屈90不能背屈腕关节可完成腕背屈，但施加轻微阻时，腕背屈达15不能抗拒阻力力仍可保持腕背屈（20）肩0，肘屈不能随意屈伸不能在全关节范围能平滑地不90，腕屈伸内动活动腕关节停顿地进行8.

12、肘伸直，肩前屈30时（21）腕背伸不能背屈腕关节可完成腕背屈，但施加轻微阻达15不能抗拒阻力力仍可保持背屈（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围能平滑地不内主动活动腕关节停顿地进行（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成9.手指（24）屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈曲（25）伸展不能伸展能放松主动屈曲的能完全主动手指伸展（26）钩状抓握不能保持要求位握力微弱能够抵抗相当大的阻力（27）侧捏不能进行能用拇指捏住一张可牢牢捏住纸，但不能抵抗拉纸力捏力微弱（28）对捏（拇食完全不能捏力微弱能抵抗相当指可挟住一大的阻力根铅笔）（29）圆柱状抓握同（26）同（26）同（26）（30

13、）球形抓握同上同上同上10.协调能力与速度（手指指鼻实验连续5次）（31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（32）辩距障碍明显的或不规则轻度的或规则的辩无辩距障碍的辩距障碍距障碍（33）速度较健侧长6s较健侧长25s两侧差别2s.下肢仰卧位有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动有反射活动（2）膝腱反射同上同上屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行（4）膝关节屈曲同上同上同上（5）踝关节背曲同上同上同上伸肌协同运动（6）髋关节伸展没有运动微弱运动几乎与对侧相同（7）髋关节内收同上同上同上（8）膝关节伸展同上同上同上（9）踝关节趾屈同上同上同上坐位伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运

14、动膝关节能从微伸屈曲90位屈曲，但屈曲90主动背屈不完全（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完全正常背屈站立脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位髋关节0时膝关能自如运动时不能屈膝节能屈曲，但90或进行时髋关节屈曲（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈坐位反射亢进（14）查跟腱、膝23个明显亢进1个反射亢进或2活跃的反射和膝屈肌三个反射活跃1种反射仰卧协调能力和速度（跟一膝一胫实验，快速连续作5次）（15）震颤明显震颤轻度震颤去震颤（16）辩距障碍明显不规则的辩轻度规则的辩距无辩距障碍距障碍障碍（17）速度比健侧长6s比健侧长25s比健侧长2s各项最高为2分，上肢3

15、3项，共66分，下肢17项共34分，上下肢合共100分。在据表5-1-2评出分数后，可参表5-1-3评定运动障碍的严重程度：表5-1-3FMMS评分的临床意义运动评分分级临床意义50严重运动障碍5084分明显运动障碍8595分中度运动障碍9699分轻度运动障碍痉挛的评定请参见4.2。浅感觉检查触、痛觉的检查结果和记录可采用简化的感觉指数评分（sen-soryindexscore,SIS）如表5-1-4。表5-1-4感觉指数评分（SIS）触痛部位触痛01.252.501.252.501.252.501.252.5肩锁关节顶部（C4）中指（C7）乳头水平（T4）肋下缘（T8）脐水平（T10）腹股沟

16、（T12）脐前中部（L2）小腿外侧（L4）跟腱（S1）肛周（S4）评分标准：0分-完全消失25分-减弱或过敏5分-正常按上述评分标准将左、右的痛、触觉检查结果,相应地在表的左方和右方标出。如左侧脐水平的痛觉减弱，可在表左方痛项下的1.25行与脐水平的水平列交叉处打。两侧10个测定点的两种感觉查完后，即可统计出总分，由于正常为2.5分,左侧10个测定点,每个侧两种感觉,所以一侧的最高分为2.510(痛)+2.510(触)=50分，两侧合为100分，疗前后对比即知感觉的变化。记录时可记为：左侧：痛_；触_；共_；右侧：痛_；触_；共_；左右合共_分自发痛的评定请参见4.1面神经麻痹常仅在偏瘫侧眶以

17、下出现面肌的瘫痪，多伴有偏瘫，但无唾液减少、听觉过敏和味觉障碍等症状假性延髓麻痹由运动皮质及其发出的皮质脑干束受损引起，表现为舌咽、迷走、副、舌下神经的障碍，特征为三主征、情绪障碍和病理性脑干反射。三主征为言语、发音和吞咽困难；情绪障碍为无原因的、难以抑制的强哭、强笑；病理性脑干反射为吸吮反射的出现、轻划或轻触唇部会引起口轮匝肌收缩，上、下唇部起作吸吮动作；掌颏反射阳性：针刺手掌大鱼皮肤，可见下颌部颏肌收缩。日常生活活动能力的评定为评定患者的日常生活活动（activitiesofdailyliving，ADL）能力，需从两个角度进行。医疗机构内的独立程度用改良的Barthel指数（modifi

18、esBarthelindex，MBI）作为基本的ADL（basic在家庭和社区内的独立程度用工具性ADL（instrumentalADL，IADL）量表功能活动卷（functionalactivities认知功能的评定严重认知功能障碍的筛查严重认知障碍指的是严重的注意、记忆、思维、言语等方面认知功能的障碍，亦即为痴呆。痴呆常用简明精神状态检查（minimentalstatusexamination，MMSE）进行筛查，具体方法请参见3.4。非痴呆性认知功能障碍的评定可用韦氏成人智力量表（WAIS），若以记忆障碍为主，可用韦氏记忆量表（WMS），但为了以后的治疗，有条件宜采用康复治疗用的认知功能

19、成套评定（LOTCA），方法请参见3.4的有关部分。对于认知功能水平的分级，可用RLA法，请参见5.2之表5-2-6。（缪鸿石）知觉功能障碍的评定在认知症发病率最高的三种为单侧忽略、疾病失认和Gerstman综合征；在失用症中，发病率最高的为性失用、运动失用和穿衣失用。（1）失认症失认症是由于大脑功能损失而引起的、非因感觉功能缺陷、智力衰退、意识不清、言语困难、以往不熟悉等原因而引起的、面对某些事物不能以相应感官感受而加以识别的症状。其评定方法请参见3.2的有关部分。（2）失用症失用症是在感觉、运动、反射均无异常的情况下，不能按命令完成病前曾经学会过的动作的一种由于中枢神经损伤而引起的症状。其

20、详细的评定方法请参见3.2的有关部分。言语功能障碍的评定请参见2.11的有关部分。请参见3.4的有关部分。关节半脱位肩关节半脱位是比较常见的手合并症。一般X线投照法不易检出。目前无统一的评定标准，可试用我国一些作者研究出来的方法。评定条件和评定结果如表5-1-5。表5-1-5肩关节半脱位的评定标准在坐位上肩峰下可触及凹陷在下述条件下投照X光平片坐位X线管中心的高度与锁骨外端的上缘一致X线管中心的水平移位与肱骨头中线一致管球向足侧斜15距离为1m结果有下列发现为阳性病侧肩正位肩峰与肱骨头之间的间隙14mm两侧肩正位片相比病侧上述间隙比健侧10mm或以上肩手综合征的评定肩手综合征的诊断要点为：患者

21、有神经系疾病；单侧肩手痛，皮肤潮红、皮温上升；手指屈曲受限；局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证据。此症的分期如表5-1-6。表5-1-6肩手综合征分期标准期肩痛，活动受限，同侧手腕、指肿痛，出现发红、皮温上升等血管运动性反应。X线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲可引起巨痛。此期可持续36个月，以后或治愈或进入期期肩手肿胀和自发痛消失，皮肤和手的小肌肉有日益显着的萎缩。有时可引起Dupuytren挛缩样掌腱膜肥厚。手指ROM日益受限。此期亦持续36个月，如治疗不当将进入期期手部皮肤肌肉萎缩显着，手指完全挛缩，X线上有广泛的骨腐蚀，已无恢复希望运动功能恢复

22、程度的评定可采用Brunnstorm在Twitchell的基础上发展出来的评估上下肢功能在卒中后恢复过程中的变化的等级，见表5-1-7。表5-1-7Twitchell-Brunnstrom脑卒中运动恢复阶段阶段肩臂手下肢无任何运动无任何运动无任何运动仅出现协同运动仅有极细微的屈曲仅有极少的随意运动可随意发起协同运动可作勾状抓握，但不能在坐和站位上，有髋、膝伸指踝的协同性屈曲出现脱离协同运动的能侧捏及松开拇指，手在坐位上，可屈膝90以上，活动： 指有半随意的小范围的可使足后滑到椅子下方。在伸展足跟不离地的情况下能背屈踝1肩0，肘屈90的情况下，前臂可旋前旋后2在肘伸直的情况下肩可前屈903手背可

23、触及腰底部出现相对独立于协同可作球状和圆柱状抓握，健腿站，病腿可先屈膝后伸运动的活动：手指可作集团伸展，但髋；在伸直膝的情况下，可不能单独伸展背屈踝，可将足跟放在向前迈一小步的位置上1肘伸直时肩可外展902在肘伸直，肩前屈3090的情况下，前臂可旋前和旋后3肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头运动协调近于正常，手所有抓握均能完成，但在站立位可使髋外展到超出指指鼻无明显辩距不良，速度和准确性比健侧差抬起该侧骨盆所能达到的范但速度比健侧慢（5围；在坐位上，在伸直膝的s）情况下可内外旋下肢，合并足的内外翻级数越大表示恢复得越佳。疗效的评定临床疗效可采用全国第四次脑血管病会议(1995)的资料评定(表5-

24、1-8):表5-1-8临床疗效评定标准临床疗效评定的依据神经功能缺损积分变化患者总的生活能力状态(评定时的病残程度)0级能恢复工作或操持家务1级生活自理,独立生活,部分工作2级基本生活自理,小部分需人帮助3级部份生活自理,大部分需人帮助4级能站能走,但需人照产5级卧床、能坐,各项生活需人照料6级卧床、有部分意识活动,可喂食7级植物状态疗效评定标准基本痊愈神经功能缺损积分减少90%或以上,病残程度为0级显着进步神经功能缺损积分减少46%89%,病残程度在13级进步神经功能缺损积分减少18%45%无变化神经功能缺损积分减少或增加不足18%恶化神经功能缺损积分增加18%或更多死亡康复效率的评定请参见

25、1的有关部分。脑卒中的结局可用Glasgow结局量表（Glasgowoutcomescale,GOS)评定。GOS评定方法请参见5.2的表5-2-26。康复治疗对于脑血管病为了减少以后的残疾，康复措施宜尽早开始，在患者能进入治疗室治疗的阶段，每日各种康复治疗的时间，不应少于3h，每周的治疗天数不宜少于5日。康复开始的时间在患者生命体征稳定、神经学症状不再发展后48h即可开始，开始时不要求患者完全清醒和有较完好的交流能力，但应警觉，具备一些交流能力以及对痛有反应。卧床阶段的治疗（1）床上的正确位置1）头部和上肢为防止肩胛骨的后撤，取一个比躯干略高的枕头，将伸展的上肢置于枕上。最好使前臂保持旋前后

26、位。2）骨盆和下肢A下肢有屈曲倾向的患者对康复十分不利，如果形成屈曲挛缩，将会影响起坐、起立及步行能力，所以必须早期开始预防。仰卧位时，为防止病侧骨盆的后坠，应在病侧骨盆下垫枕，为防止病侧下肢的外展、外旋，应在病肢外下方垫枕。如果踝关节明显跖屈或内翻，应在足底放置保持踝关节背屈、外翻位的足托板。B.伴有足内翻的伸肌张力高的患者，虽然有可能站立，但是多发生骨盆后侧、下肢外旋，并且膝关节不易屈曲。此类患者不应该经常采取仰卧位，而必须学会健侧卧位或患侧卧位。健侧卧位：病侧肩部、上肢充分前伸，肘伸展，下肢取自然的半屈曲位。病侧卧位：病侧肩部尽可能地前伸，上肢外旋，前臂旋后，肘伸展，下肢稍屈曲。仰卧位时

27、，也应像A那样在骨盆下方垫枕，另外为避免出现强烈的伸肌痉挛，应在膝下垫一小块海绵，保持膝关节于轻度屈曲位，但不应使用足托板。3）向侧卧位翻身的动作首先让患者学会掌对掌、十指交叉，病拇在上地握手（下简称Bobath握手）并上举上肢的动作。翻身时先采用Bobath握手、肘关节伸展、上举上肢至肩前屈90位。向健侧翻身时，由双上肢连同躯干先翻向健侧，然后旋转骨盆，治疗师对病侧下肢给予最小限度的辅助。向病侧翻身时，因为可以充分利用健侧上、下肢，所以几乎不需要辅助。（2）必要的药物和手术1）脑梗塞脑梗塞的治疗，关键在发病早期（6小时以内），治疗原则包括：及时改善缺血区的血液供应，尽早终止脑梗塞的进展；预防

28、和积极治疗缺血性脑水肿；保护边缘地带即缺血性半暗带，以避免病情进一步加重；降低脑代谢，增进血氧的利用和供应，改进脑缺氧状态；预防合并症如感染等，以免加重病情。脑梗塞的常用疗法如下：A.栓治疗一般认为，溶栓疗法宜早期进行，疗效最佳。目前应用的溶栓剂有尿激酶，每次1-3万u，每日1-2次，首次10Bu加入100ml生理盐水中，1小时内静滴，以后隔日一次，每次5Bu，全部治疗共3次。更新的方法是发病3h内用组织型纤维蛋白溶酶原激活剂静滴。B.脱水剂对较大面积的脑梗塞应及时应用脱水治疗，如20%甘露醇250ml静脉滴注，每日2-4次，视病情而定。但有心律紊乱或心功能不全者禁用。此外，可选用10%甘油5

29、00ml静脉滴注，每日1次。该药作用其效缓慢，但持续时间较长，且无反跳作用。C.钙离子拮抗剂应用钙拮抗剂能减轻超载状态，防止细胞死亡，减轻脑血管平滑肌的痉挛，改善脑循环，增加脑血流供应，因此多主张选用。常用的药物如：尼莫地平、脑益嗪、盐酸氟桂嗪（西比林）等。D.改变血液黏度脑梗塞时，血液黏度增高，血球压积增大。及时降低血液黏度是治疗的关键之一，常用的方法包括：静脉滴注低分子右悬糖酐或706代血浆500ml，每日1次，10-14次为一疗程。E.抗血小板聚集剂口服小剂量阿斯匹林，30-50mg，每日1次。有出血倾向或溃疡者禁用。F.手术大面积脑梗塞如引起急性颅内压增高，除用脱水剂以外，必要时可进行外科手术减压，以缓解症状。2)脑出血其治疗原则包括：降低颅脑内压和控制脑水肿以防止脑疝形成；降低增高了的血压以防止再出血。脑出血的一般处理有：保持安静，绝对卧床，应在当地进行抢救，不宜长途运送及过多搬动。保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或呕吐物，间歇吸氧。保持营养和水电解质平衡，起病初12日内昏迷患者可予