医疗保险案例分析.docx

1、医疗保险案例分析姓名：尉丁丁年级：10级专业：人力资源管理学号：100530631指导老师：杨慧课题名称：关于医疗保险问题的浅谈目录：摘要 2关键词 2案例导入 3案例分析 3案例原因分析 4问题解决措施 5总结反思 6参考目录 6摘要：随着我国医疗保障制度改革的加快，我国的医疗保险体制改革也逐渐成为目前政府和国民最关心的问题。虽然在改革过程中取得了明显的效果，得到了广大人民群众的支持和拥护，但同时也出现了一些突出问题。关键词：医疗保险费用 医疗保险制度 问题 对策: , s . , , . : 案例导入：2005年12月，黑龙江省哈尔滨市的一观众反映，他的家人在医院住了67天，光住院费就花去

2、了将近140万，平均每天花去2万多。而且医院还要求患者家属自己买了400多万的药物。但是花了500多万后，患者在住院67天后还是离开了人世。住院67天每天花2万多。翁文辉生前是哈尔滨市一所中学的离休教师。一年前，74岁的翁文辉被诊断患上了恶性淋巴瘤。因为化疗引起多脏器功能衰竭，今年6月1日被送进了哈尔滨医科大学第二附属医院的心外科重症监护室。之后的两个多月时间，他的家人在这里先后花去139万多元的医药费，但高昂的医药费并未能挽回病人的生命。翁文辉的妻子富秀梅说，在老伴住进医院重症监护室的两个月时间里，医院给她留下深刻印象的是两件事：买药和交钱。富秀梅说：“每天七八点钟，护士长就打电话交钱。住院

3、的头两天（6月1日、2日）交了18万块钱，3日又通知交钱，从此以后就是每天交5万块钱，而且还是每天一大早。67天住院时间，他们共向医院缴纳了139.7万多元。平均每天将近2.1万元。案例分析：此事一出，便引起了轩然大波，不仅仅是因为医疗保险事件的敏感性，也不仅仅是因为这件医疗事故涉及的医疗金额比较巨大，更多的是因为这件事本身的代表性。发生在哈尔滨的这起事件仅仅是哈尔滨独有的吗？当然不是，其实在全国各地同样存在，只不过程度轻重不同而已。这一点，从民众不断高涨的对医疗费昂贵的抱怨声中，就可以清晰地看出。因为，哈尔滨事件不是孤立的，它的产生有深厚的滋生土壤，就是目前饱受争议的医疗制度，而这种土壤，是

4、全国所共同的。这种土壤的要害在哪？就在于我们美其名曰“医改”的医疗改革，是在没有建立起公平公正的市场竞争基础，没有建设好有效的监督机制或者说在监督机制失效的实施。这起典型事件可以说胜过了千言万语，让所有对医改进行成功辩护的言语变得苍白和可笑，也由此更让人们看清了采取有效措施止这种明目张胆的抢钱行为的紧迫性，让人们看清了医改的真正方向。医药费用居高不下，人们病不起、医不起的问题是一个由来已久的沉重话题，特别是哈尔滨和深圳市“天价医药费”事件披露后，更成为社会关注的焦点，同时也再次引起高层的反思和重视。笔者曾长期在卫生部门工作，对医疗机构的情况有较深入的了解，并在“医改”问题上作过一些艰难的尝试，

5、但终因传统势力的“顽强阻击”而夭折。随着时间的推移，人们对医院的抱怨日益增加，为此，笔者试就药价高、看病贵、看病难问题的成因和对策谈点一己之见。“天价医药费”事件作为一种现象，实际上是医疗系统多年积累下来的深层次矛盾的外化。局内外人士对其原因众说纷纭，仁者见仁，智者见智，有的说是医疗服务过度市场化，甚至归咎于十年医改；有的则埋怨政府对医院补偿不足“逼良为娼”；社会各界则更多指责医务人员职业道德滑坡，行风不正如此种种，莫衷一是。公道的说一句，把责任都推到医院、医护人员身上是不公正的，可以说，把责任推给任何一方都是片面的。因为，这些分析都没有或不敢触及一个最本质、最核心的问题：即医疗体制和医院的所

6、有制问题。案例原因分析：天价医药费和会诊费曝光，引起社会各界的普遍关注。出现这一现象，有其深层次的社会和文化原因。 其一，政府、社会约束个人和团体欲望的力量太弱。政府、社会与个人、团体的关系，是约束和被约束的关系。政府、社会约束个人和团体的力量太强，个人、团体的积极性和创造力受到压抑，社会就会停滞不前，如“文革”期间就是这样。如果约束力太弱，个人和团体的自由度太大，就会造成社会失序，甚至会造成混乱。个人和团体的欲望是政府、社会约束的主要对象。欲望与本能一样，是与生俱来的。个人之欲望无穷，永无满足。如果对人的欲望不加节制，势必影响他人利益，势必发生争执或争斗，从而引起社会的动乱。自人类社会形成以

7、来，就通过制定社会规范，节制个人的私欲，以维护社会秩序。然而，不同的时代有不同的欲望，社会发展水平越高，人的欲望也越高。一人追求欲望之能力愈强，其控制欲望之能力，亦须相对加强。实行市场经济以来，个人和团体的欲望迅速膨胀，而政府的约束力又没有相对加强，从而造成无序竞争。天价医疗费正是个人和团体贪得无厌、欲望膨胀到极点的表现。 其二，收入分配制度不公平。目前，我国的收入分配制度十分混乱，各单位各行其是，行业之间、地区之间的收入差距十分悬殊，甚至是同一个行业、同一个地区、同一个单位都有相当大的差距。一些单位为了获得较高的收入，不择手段的“创收”。 其三，传统的伦理道德丧失的表现。文化与人的关系是塑造

8、与被塑造的关系。不同的文化造就不同类型的人。世界上各民族的性格、价值观和行为规范的差异，主要是因为文化差异造成的。中国传统文化以培养和造就忠臣、良民、孝子为基本目标，以仁、义、礼、智、信五常作为价值取向，以善良、老实、宽容、厚道的品格为荣，以“良心”作为衡量人格的重要标准之一。遗憾的是，在“文革”期间，传统伦理道德被视为封建礼教而受到批判。改革开放以来，尤其是实行市场经济以来，不少人把传统的伦理道德抛到九霄云外，价值失落，行为失范，道德失常。天价医药费是完全违背传统中国人的“良心”，是没有良知的人做出来的天下丑闻。其四，公立医院垄断经营是“事件”发生的制度性原因。医疗服务业是较为典型的垄断，或

9、近乎垄断的寡头行业。据卫生部2003年的资料统计：全国国有医院占医院总数的96%，社会办医院仅占4。也就是说，在过去20年的医疗改革中，国有医疗机构的垄断地位一直没有改变，并日益成为暴利行业（在法制早报盘点的“2005年十大暴利行业”中，药品和医疗成为继能源之后第二大暴利行业）。其五，医药流通渠道的混乱无序是“事件”发生的体制性原因。我国药品流通渠道过长、过乱，流通领域的成本费用过高已是不争的事实。药品从生产厂家到上柜销售，要经过多级批发商、代理商和医药代表。每级批发、代理商雁过拔毛，都可获取下级利润的5到10，而这部分价差利润又变成销售成本费用，其最终结果就是药价节节攀升，我国绝大部分药品都

10、是通过这个渠道流通的。其六，医患“信息不对称”及其导致的诚信缺失是“事件”发生的“主观性”原因。一般情况下，市场中的买方和卖方所拥有的信息是不对称的。同样，在医疗服务业中也存在明显的信息不对称现象。这是由医疗服务业的行业特征、产品（服务）特性和我国医疗服务业的现 状决定的。由于患者不知道自己病情的真实情况，医生作为信息优势一方就可能会对患者实施“道德风险”，即通过夸大患者的病情（患病信息），利用患者出于对自身健康渴望的心理，使患者很容易形成对医院或医生的“过分依赖”，从而导致医生在医疗过程中，通过过度用药、用好药、延长住院时间，甚至通过涂改病历、乱（多）开药方等方式，欺骗患者及其家属，从中谋取

11、利益。 问题解决措施：（一） 提高中国的医疗保障的覆盖面，切实提高其保障功能 根据2003 年度劳动和社会保障事业发展统计公报，截至2003 年底，参加基本医疗保险的人数为10 902 万，其中参保职工7 975 万人，参保退休人员2 927 万人，分别占当年城镇就业人员总数的31.1 %和退休总人数的60.3 % 。虽然随着近几年医疗保险制度的改革，已经扩大了参保人员规模，但是跟中国的人口总数相比，医疗保险的范围还是比较窄，还必须提高医疗保险的覆盖面，充分发挥政府的职能作用，一方面可以在那些自由职业者、资助创业者、私企打工者以及农民等参保水平比较低的群体中加大宣传力度，鼓励他们自己主动的办理

12、医疗保险，另一方面可以利用强制措施，在上述群体或其他群体中强制国民办理，等到他们确实享受到医疗保险的益处时，自然就会接受，但是这样做必须以切实提高医疗保险的保障水平为前提。这样中国才可以提高医疗保险的覆盖面。 （二） 健全完善合理的医疗保险筹资机制 医疗保险筹资机制是建立社会医疗保险制度的基础，也是医疗保险制度得以正常运行的关键环节。所以，中国政府应该采取以下手段，健全完善合理的医疗保险筹资机制：一是采取强制性措施，使应参保单位既要尽快参保，更要及时足额缴费；二是把扩大征缴面工作重点放在私营企业上，引领各类企业和灵活就业人员积极参保缴费；三是加大医疗保险的宣传力度，组织医保机构定期深入基层宣讲

13、医保政策、缴费比例、办法，吸引其积极参保，缴费受益；四是针对一些国有困难或者破产企业，采取对国有资产减持、拍卖、出租以及破产企业清算的形式或将其收入充实到医疗保险基金中，弥补退休职工统筹、救济困难职工和照顾困难企业所形成的医保基金缺口；五是可效仿国外发行医疗保险短期债券弥补医疗保险基金的不足，并且可通过政府贴息等补贴措施，达到增加社会医疗支出，拉动内需的作用。 （三）加快完善城镇职工基本医疗保险改革的相关配套改革措施 城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制三项改革，是互为条件，相辅相成的。医疗机构改革是通过合理配置和充分利用卫生资源，提高卫生系统的效率，是社会医疗保险制度普及和发展的

14、基础；旧药品生产流通体制是医疗费用增长过快的主要原因，只有进行药品流通体制的改革，才能控制医疗费用过快增长，使医疗保险基金达到收支平衡。开采区的具体措施：一是医院实行医药分开核算、分别管理制度，切断医疗行为与药品营销之间的经济联系，促使医生因病施治，合理用药；二是加强药品生产流通体制改革，加强药品定价制度的监管、减少药品流通环节，从而降低药品价格；三是建立强有力的第三方医疗保险机构，使社保机构成为患者这个弱势群体的代言人，约束医生的不合理行为，对医疗服务的品质和价格进行监控。 （四）中国的医疗机构中设置等级模式 中国应该在医疗机构中设置等级模式，实行初级门诊，二级门诊和三级门诊，也可以设置初级

15、医院、二级医院和三级医院。初级门诊或医院是接受并治疗常见小病小痛的机构，在这个部门中无须烦琐的手续和检查就可以及时快速的得到医治，而且收费较低，符合一般大众的消费水平，如果经初级门诊或医院检查必须接受专业治疗的可以转到二级门诊或医院，在这里可以接受较为专业的治疗，而且治疗费用也会相对的高些。而三级门诊或医院主要医治的是疑难杂症以及必须要求很精密的仪器和技术高超的专家才能治疗的疾病。（五）大力发展社区医疗卫生服务 根据中国目前的医疗资源状况和实际经验：社区卫生服务承担初级医疗卫生服务的职责的确是一个很好的选择。针对目前社区卫生服务在发展中所面临的问题。（六）积极制定政策，应对参保人员结构老龄化扩

16、大参保、优化结构 扩大参保人群，优化参保结构建立多层次的社会医疗保障体系来扩大参保人群，将参保范围从原来的城镇职工扩大到全社会，设计出不同层次的医疗保险项目来适应不同层次的人群，让每一个公民都可以参加医疗保险，使一部分在职人员和年轻人参加医疗保险，使参保人员年龄结构进一步优化，延缓参保人员结构老龄化的进程。总结反思：回顾这次“天价医药费”事件，值得总结的教训很多。就事件本身来看，医院尚未形成一套专门针对不同量级医疗纠纷的应急预案，医疗纠纷发生以后，往往是被动挨打，仓促应对，或是以强势压人，引起公众不满。就制度建设来看，医院没有设立专门媒体业务口，没有专门的人员和科室来处理和安排新闻宣传、媒体采访和报道事宜。医疗纠纷发生以后，领导接受采访的压力很大，以致回答措辞不严，互相推透责任的情况经常发生，给公众和