护理规章制度.docx

1、护理规章制度第 一 部 分护理工作制度（一）护理部工作制度一、护理部工作制度1在院长领导下，负责全院护理工作的组织管理和业务技术管理，配合医疗、科教、行政、后勤共同完成医、教、研任务。2.根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，并组织实施。3.经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。4合理计划和调配护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织定期、不定期的护理质量督促检查，发现问题及时修正。5负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练

2、，统一常规技术的操作规程和定期考核。加强护理工作的技术，创造温馨住院环境，不断提高护理技术水平。6做好病房管理，合理控制陪护，为病人及工作人员创造良好的治疗工作环境。7定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。8了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救工作。9经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理缺点的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。10制定应对各种突发事件预案，遇有突发事件。能以最快速度按预案组织处理。二、护理安全管理制度1护理部对全院护理人员进行护理安全意识教育。护理人员要

3、文明施护礼貌待患，消除对病人的不良刺激。护士实行保护性护理。健全各项规章制度，加强监督和检查工作。护理人员必须遵守各项护理技术操作规程，认真执行岗位责任制。护理人员必须努力提高业务技术操作水平。建立差错事故登记、报告、通知、分析讨论制度。严格执行查对制度。严格执行交接班制度。严格执行消毒隔离制度，遵守无菌技术操作原则。对易燃易爆、贵重物品、毒麻、限、剧药品加强管理，实行毒麻药品上锁交接班制度。备齐急救药品和物品，保持性能良好。加强水源、电源、防火设备管理，防止意外事故发生。护理部定期与不定期对全院护理工作进行检查，发现问题分析原因，制定改进措施，各科加强质量控制，护理部加强环节及终末控制。三、

4、护士长例会制度护理部每月召开两次全院护士长例会，主管院长定期参加，由护理部主任主持。要求护士长按时参加会议，因故不能出席者，要事先请假并指派科内护士参加会议。携带会议记录本并对会议内容进行记录。需护理部解决的问题，提交会议解决。内容：指定护士长反馈值班时各护理单元护理质量。护理部主任总结上周工作，布置月计划，周安排。护士长汇报科室工作。表扬好人好事。总结手册书写情况。反馈质量考核情况。护理质量分析。对护士长进行思想、业务素质的培训。四、医院护理质量管理委员会组织：主任委员：院长（兼）副主任委员：护理部主任委员：护理部成员及各科护士长。办公室设在护理部工作任务护理质量管理是护理管理的核心，护理质

5、理管理委员会是护理质量的最高咨询机构。定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。建立护理质量保证体系定期对医院护理质量进行督促检查和评价。工作制度：经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。每季度召开一次全委会例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。委员会成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经

6、验，改进工作。五、护理质量管理制度1.医院实行护理部、护士长、质控护士三级或二级管理制度，护理部与护士长共同制定护理质量标准。2制定专科疾病护理常规及考核标准，特殊情况的应急预案。3.质量管理委员会定期对全院进行检查，检查时要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。及时总结分析并根据存在问题，工作需要，提出持续改进措施。4.护理质量督检时间要求：护理部每月全院检查一次护理部每年分层次对全院护理人员技术操作考核至少一次护理部每年至少对全院护理人员理论考试一次护理部每年对全院护理人员技术操作至少抽考一次护士长每月质量自检四次护士长每月对护理人员技术操作考核至少一次护士长每月进行行政、业务

7、查房二次以上护士长每周对设备、器械、急救物（药）品完好状态检查一次。六、护理工作请示报告制度凡有下列情况，必须向院长，主管院长或护理部请示报告。1.发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病。2.发生严重护理差错或护理事故，损坏或丢失贵重器材和贵重药品时，发现大批药品失效变质，同一时间段内2人以上对同一药品发生反应。3.发生严重输液反应、输血反应。4.除ICU外需特殊护理的危重病人。5.涉及法律及政治问题或有自杀迹象的病人，患者意外死亡、突然死亡或走失。6.因工作需要人员增减或对人员进行奖惩。7.工作需要增加设备和仪器。8.护理新技术临床应用。9.工作需要派出有关人员外出进修。10.可能对医院、病

8、人造成影响的非常规工作。七、护理会诊制度1.会诊是为了解决疑难病症、重症病人的护理问题，应及时申请会诊，但需严格掌握会诊指征。2.申请科室应认真填写会诊单，要把患者的主要病史、原有护理问题、护理措施及效果，会诊目的的要求等简明扼要的写出，以便会诊者参考。3.会诊形式及要求：科内的护理会诊：凡遇到疑难病例、专科新业务新技术，病区护士长应及时组织科内全体护理人员进行科内的护理会诊。进行护理会诊时，责任护士详细介绍病情，并对会诊的意见及时准确实施，病区护士长和责任组长按不同分工检查措施落实情况、目标达到情况、存在的问题等，给予必要的指导和帮助。科间护理会诊：由病区护士长提出，责任护士填写“护理会诊单

9、”，应邀科室应派护师以上职称人员前往，一般应在24小时内完成护理会诊，并将会诊意见和建议向病区护士长和值班护士交代，必要时，记录在护理病历中。同时，上报护理部。全院护理会诊：疑难病历或病情需要多科会诊讨论时，病区护士长上报护理部，由护理部确定护理会诊的时间，并通知有关科室参加。会诊时，由申请科室的护士长主持，护理部及应邀人员参加，责任护士作病例报告和会诊记录。4.护理会诊通常按上述形式进行，如遇有紧急情况下，需要相关科室或有关部门解决时，可电话邀请，应邀会诊科室人员应立即赶到现场进行指导，同时报告护理长总值班人员，进行必要的人员和监护设备的协调。八、护士长夜查房制度1.全面负责夜间全院护理工作

10、的组织、领导、督导工作。2.了解夜班护士的工作情况，重点是能否按规定巡视病房，对新入病人、手术、病重患者的观察、病情变化的了解及准确记录液体出入量、护理记录以及护理部安排的重点检查项目等情况。3.负责检查夜班护士的工作情况，包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，是否放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。4.收取、阅读及检查护士的夜班报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。5.检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。6.检查病室是否整洁、安静。7.每日夜班统计交班包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术。夜间发生的特殊情况、解决措施、效果等。8.

11、值班护士长把以上检查情况记录在夜查房簿上，于次日上班前交护理部。九、护理投诉管理制度1.凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术方面发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满并书面或口头方式反映到护理部或有关部门、或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2.护理部接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者并做好投诉记录。3.接待投诉人员要耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4.护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5、护理部接到护理投诉后，及时反馈并调查核实，告知有关部门的护士。科内应认真

12、分析事发的原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。6.投诉经核实后，护理部可根据事件情节的严重程度，按照上级有关规定给予当事人相应的处理。给予当事人批评教育 当事人认真作出书面检查，本科室的护士长要在全院的护士长例会上陈述。向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。根据情节程度、根据相关规定处理。十、执业护士继续教育制度1.岗前教育新分配、调入的护士必须经过短期培训方可上岗。岗前的教育内容：医德医风、行为规范、医院各种制度、沟通交流技巧、技术操作程序、岗位责任制度等。进科室独立上岗前，由护士长安排指定护师以上职称人员进行正规训练、带教，经考核能胜任护理工作的各项班次并参加国家护士资格考试合格后方可独

13、立上岗值班。2.继续教育护士毕业2年内要求熟练掌握基础知识、基本理论和基本技能，练好基本功，掌握各种疾病护理常规，培养严肃的工作态度、严谨的工作作风，达到合格护士标准。有计划的选送优秀护士到上级医院进修专科护理，培养具有专科护理技术的护理技术骨干。继续教育可采取离岗学习、进修、参加短期培训班、讲座、学术活动等多种形式进行。鼓励护士参加学历教育，提高知识层次，改善知识结构。十一、试用期护士执业规定1医院职能部门必须对新入院护士进行岗前教育，政治思想教育，培养良好的职业道德素质。2.组织新入院护士认真学习医院各项规章制度，掌握消毒隔离制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度等。3.对新入院护士进行

14、严格岗前理论考试和技术操作培训如：CPR、基础护理技能及临床抢救仪器、设备的使用培训等，经考试、考核合格才能上岗。4.新上岗护士分到科室后，科室带教老师根据科内培训计划进行基础护理及专科护理技能培训并必须在注册护士指导下完成各项护理工作。5.护理部在其上岗前要进行相关护理文书规范培训，岗位职责、制度，考试合格者方可上岗，上岗后其文书的各种护理记录要在注册护士指导下完成并分别签字，直至取得护士职业资格后方可独立完成记录。6.新上岗护士要严格要求自己，努力学习，积极进取，必须在上岗2年内考取执业资格，否则取消聘用资格。十二、护理病例讨论制度1.对临床护理、科研、教学有意义的特殊病例可组织科内、院内

15、病例讨论。2.科内讨论时由护士长主持，全体护士参加，必要时通知护理部并邀请有关科室人员。3.院内讨论时护士长提出申请，护理部协助召集相关科室人员，由病人所在科室护士长组织。4.护士长及责任护士应参与科内对疑难、重症、复杂手术病人的术前讨论及死亡病例讨论，做好完整讨论记录。5.护士长每季度组织科内护理病例讨论一次。6.护理部每年组织一次全院护理病例讨论会，从中受益，以利提高。7.对产生医疗差错、医疗纠纷的病例，护士长应组织科内护理人员进行重点环节讨论，发现护理工作中存在的隐患，制定整改措施，做好记录。十三、护理工作重点环节管理办法1.用药严格执行医嘱，执行无菌技术操作规程及检查制度。2.熟悉本科

16、室常规药物的药理作用及不良反应，发现异常，及时报告医生并执行相关应急预案。3，对输血、输液病人严格观察病情，严格床头交接班。发现输血、输液反应时，应立即停止输血或输液，报告医生及护士长，及时准确地执行医嘱，同时根据情况，按照相关要求封存治疗用物。4.对重症、疑难、复杂手术及新开展的新技术、新项目的病人，护士长组织科内护理人员进行病例讨论，对薄弱环节应重点护理、重点检查。5.使用一次性贵重物品，实施告知制度并签字；对压疮高危人群填写不可避免压疮报告表，建立患者管路滑脱登记表、病人跌倒登记表，并在出现此类情况时执行相应的处理预案。6.科室定期召开护理人员工作会议，讨论重点人员、重点时间加强质控管理

17、方法。如在人员方面：对工作环境不熟悉的新护士；基础训练不够、技术不熟练的人员；平时工作马虎有麻痹思想的人员。时间方面：快下班时；节假日时；患者多、特别是重症多时；抢救工作紧张时等。及时发现问题，总结经验，修正应对预案。十四、抢救及特殊事件报告处理制度对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织力量进行及时有效的抢救及治疗。1.需报告的重大抢救及特殊病例包括：1）.涉及灾害事故、突发死亡所致3人及以上或同时伤亡6人以上的抢救。2）.知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。3）.本院职工的住院及抢救。4).涉

18、及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗级抢救。5).特殊及危重病例的医疗及抢救。6).大型活动和其它特殊情况中出现的患者。2.应报告的内容：1).灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的伤情、预后、采取的抢救措施等。2).特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。3.报告程序及时限：1）.参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的护理人员应向护理部报告。2）.护理部接到通知后应及时向院领导汇报。十五、危重病人护理质量管理制度1.对于特级护理或一级护理的病人。护理工作要

19、责任到人。2.及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。3.随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给与相应处理。4.危重、躁动患者的病床应有床档防护。5.严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。6.保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。7.保持患者床单位整洁，及时为患者更换被服。8.掌握患者的病情及治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。9保证各种管道通畅并妥善固定，避免脱出。10.采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全

20、，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。11.熟练掌握急救仪器的使用，并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。12.患者发生紧急情况时，护士应沉着熟练的应用紧急状况下的应急预案。13.做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施。十六、护理缺点、事故登记报告制度1.各科室建立差错、事故登记本。2.发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。3.当事人按照规定时间向护士长、护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果并登记。4.发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故

21、的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、外借，以备鉴定。当事人及同事无向外界传达责任。5.差错、事故发生以后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识、吸取教训、改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。6.发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告、有意隐瞒，主要责任由个人承担，并按情节轻重给予处理。7.护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。8.护理单元，每月讨论护理缺点、隐患一次，并做好记录。十七、护理缺点事故处理程序1.保护患者：密切观察病情，立即通知医师，及时纠正错误，尽可能将错误的危害降到最小。2.逐级上报：在24小时内逐级上

22、报。护理事故和严重差错应立即报告。夜间通知总值班护士长。3.封存有关药品：输液器、注射器、残存药液、血液、药物等容器，并及时送检。4.登记填写护理差错登记表。5.科室在1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。6处理：根据差错的严重程度鉴定结果，分别给予口头批评、书面检讨、经济处理、停职反省、待岗等处理。7.护理部、护理单元进行差错分析，制定防范改进措施。十八、皮肤压疮登记报告制度1.发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带入的，均要及时上报护理部，由护理部派人到科室核查。2.积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时准确记录。3.当患者转科时，认真做好交接班，转入科室应记录皮

23、肤情况。4.难免压疮评分及上报范围：昏迷、瘫痪、重要脏器功能衰竭（心、肝、肾、呼吸）、骨盆骨折、生命体征不稳定等需要采取强迫体位为基本条件；高龄70岁、低蛋白血症、极度消瘦、高度浮肿、大小便失禁、预计手术时间2小时为可选择条件。5.难免压疮上报后，护理部及时到科室核实，确定是否难免压疮病例，并查看护理措施的落实情况及予以指导。6.对压疮隐瞒不报或未及时对难免压疮进行评分及上报，一旦发生压疮，与科室绩效挂钩。十九、护士定期考核制度.建立健全的护士定期考核组织，专人保管护士定期考核档案。.切实履行职责，严格按安徽省护士定期管理办法的考核内容组织实施考核工作。（二）病区护理单元工作制度一、病区管理制

24、度1.病房由护士长负责管理，科主任及总住院医师积极协助。2.值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚的介绍住院规则。3.每周定期向患者宣传卫生知识，做好患者思想、生活管理工作。4.保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、谈话轻。5.病房要统一陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、痰盂、暖瓶等均摆放整齐，固定位置。6.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少全面清扫2次，24小时内地面不得有垃圾存在，每周大扫除一次，禁止吸烟和随地吐痰。7.医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。8.患者被服、用具按基数配给患者自行管理，出院时清点收

25、回。9.护士长全面保管病房财产设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。10.病房内不得接待非住院患者，不会客，并及时清理非陪护人员。在查房、治疗时患者不得离开病房。11.如遇特殊、紧急情况发生，科主任、护士长统一指挥，保证病人及家属的安全。12.每月定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。13.节约水电、按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。14.病房卫生间要干净、无味。二、交接制度病房护理人员实行三班或两班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。每班必须按时交接班，接班者至少提

26、前15分钟进入科室，认真阅读交班报告、护理记录及医嘱本、清点物品、药品。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。值班者必须在交班前完成本班各项工作，并给下一班做好准备工作，如用品、器械等，以减少接班者的忙乱。如有特殊情况，必须做好详细交代，与接班者共同做好交接工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常用器械、被服等，以利于夜班工作。（严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接，危重患者抢救时不交接，患者出入院或转科、死亡未处理好不交接，床边处置未做好不交接，物品、药品数目不清不交接，清洁卫生未处理好不交接，护理记录

27、未写好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，未为下一班工作做好准备不交接，医嘱未处理好不交接。）交班中如发现病情、治疗、器械、物品等交代不清，应立即查问。接班如发现问题，应交由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应有接班者负责。交接班者共同巡视检查病室，是否达到病室清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。白班交班报告应由主班护士书写，护理记录由责任护士书写。夜间交班报告及护理记录均由当班护士书写。要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，运用医家术语。晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真的听取夜班报告。要做到交班本上写清、口头要讲清、床头要看清，如交班不清不得下

28、班。晨会中可适当安排小讲课、提问、示教、布置当日工作或应注意的问题等，一般不超过20分钟。三、执行医嘱制度1.医嘱要按时执行。2.护士在执行医嘱时，必须先核对，发现可疑医嘱须查清后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱，抢救或手术中不得不下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经核对后执行，抢救结束后医师要及时补开医嘱，护士签上执行时间和姓名。3.手术后和分娩后要停止执行术前、产前医嘱。4.凡需下一班执行的医嘱，要交接清楚。5.医师未下达医嘱时，护士一般不得给病人进行处理，遇有危急、重症病人需紧急抢救而医师不在时，护士可针对病情临时给予必要紧急处理，应做好记录，并及时向经治医生报告，补开医嘱。6.实习、未

29、取得执业证者无单独下达医嘱权，及超出资格范围权限的医嘱，开出医嘱后需有上级医师签名才生效，核对后方可执行。7.执行医嘱的护士，应注明准确的执行时间、签全名。如遇有副反应较大或需密切观察药物对病人的影响时，需有一名医师协助执行医嘱，并做好相应的处理。8.医嘱由当班护士处理，两名护士核对，护士长每周组织医嘱的总查对2次。四、医嘱查对制度1.处理医嘱，应做到班班查对。2.处理医嘱者及查对者，均需签全名。3.临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。4.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经核对无误后执行，并保留用过的空药瓿，抢救结束后，经两人

30、核对无误后，方可弃去。5.病人输液用药空瓶，待输液安全结束24小时后，方可弃去。6.整理医嘱单后，必须经第二人查对，并签时间及查对者。7.护士长每周总查对医嘱2次四、护理文书管理制度1.各项护理文书书写客观、及时、准确、真实、完整。2.护理文书由病房护士长负责管理，护士长不在时由副护士长或主班护士或值班护士或质控护士负责管理。3病区护理文件摆放有序，住院病历中的各种表格均应按规定排列整齐，不得撕毁、涂改或者丢失，病历使用后应归还原处。4.病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡病历按规定顺序排列。5.体温单、医嘱单、护理记录单（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单与医疗病历同

31、时归档由病案室统一保存。6.其它护理记录文书按规定要求书写，均妥善保存一年，消毒隔离文件按预防科要求保存。7护士长每周检查各种护理记录单书写质量1-2次，做好质控记录。五、病区安全管理制度1.病房通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。2.各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。3.病房内一律禁止吸烟，禁止使用各种电器、蜡烛及点燃明火。4.病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、齐全，消防设备上无杂物。防火通道应畅通，不堆堵杂物。5.加强对陪护和探视人员的安全教育及管理。6.贵重物品不要放在病房。7.保持病室安静，晚夜间及时请临时探视人员离开病区。8.加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫科。9.空病室关闭，必要时上锁。六、分级护理制度一）特级护理服务标准分级标准：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者