医疗管理制度.docx

1、医疗管理制度医 疗 管 理 制 度 一、质量管理： 1. 科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面管理与持续改进工作。缺科室质量管理小组及制度扣20元。科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣50元。 2. 每月底要召开质量管理小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣20元。缺改进工作措施记录每缺一次扣20元。 3. 严格执行医师法，在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作。发现无资格医师独立值班每发生一次扣50元。发现无资格医师独立会诊每发生一次扣50元。发现无资格医师独立手术每

2、发生一次扣100元。发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣100元。 4. 积极引进新技术、新业务，有相关培训内容，讨论，记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有开展新技术、新业务工作奖励500元。 5. 有三基培训计划，有三基培训落实记录，有三基培训考核记录。无“三基”培训计划扣50元。无“三基”培训落实记录扣50元。无“三基”操作考核记录扣50元。 6. 临床路径落实规范。入径病历未按治疗方案执行每一例扣20元。发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣20元。 7. 修订科内常见疾病诊疗常规，各种手术操作常规及落实。未按时按照要求修订诊疗常规扣2

3、0元。未按时限要求制定各种手术操作扣20元。在医疗工作中未落实常规发生一次20元。 二、医疗文书： 1. 有运行病历自查情况记录。无运行病历自查情况记录扣20元。记录不完善扣20元。 2. 有终末病历自查情况记录。无终末病历自查情况记录扣20元。记录不完善扣20元。 3. 住院病历书写规范。单项否决病历及75分病历不能出科室，每出科一份病历扣20元。 4. 门诊处方书写规范。门诊处方开具不规范，发现一次扣20元。 5. 门诊病历书写规范。抽查门诊病人未按规定书写门诊病历没发生一例扣20元。门诊病历书写不规范每发生一次扣20元。 三、医疗规范： 1.有医疗规章制度。有诊疗常规。有技术操作规范。没

4、缺少一项，各扣20元。 2. 有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范。缺合理使用抗生素的规范扣20元。无用药指征扣20元。未按分级原则用药，有越级用药扣20元。住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，检查不合格扣100元。预防用药不规范扣20元。 3. 合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录。检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中

5、未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣10元。超药品说明书适应症，剂量、疗程，一份病历扣10元。 4. 严格落实临床用血管理制度。医师对规范内容不了解，抽查每一人扣10元。无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施，扣50元。 四、医疗核心制度： （一）首诊医师负责制度：， 1.首诊医生不推诿病人。首诊医生完成检诊和病历书写，会诊前完成必要的处置。留观患者有交接班记录。危急重患者检查，住院有医务人员陪同，相应科室人员随叫随到。首诊病例转诊按规定汇报，有记录。 2.询问门、急诊及住院患者及家属，结合门诊病历，违反1处罚款100元。抽查门急诊首诊病历，未记录或无门诊病历1次罚款100元（包括

6、初、复诊）；主诉、现病史、体检、诊断、处理意见及医师签名等任缺1项罚款20元。急诊室进行治疗者无门诊病历和注射证，责任护士每缺一项罚款100元。无交接班记录罚款50元。无陪同者罚款50元/次，不能及时到达者罚款50元/次，联系不上者罚款100元/次。私自转外院诊治罚款200元，无记录者罚款50元。 （二）二级查访制度： 1.各级医师按规定次数、时间查房，准备充分。查房内容符合要求，规范，满足患者基本要求。病程记录与查房内容相符。 2.深入各科室了解患者及家属，少一次罚款50元，不及时，每延迟10分钟罚款50元，准备不充分每缺一项罚款50元。不定期跟踪查房，不符合规定每缺一项罚款50元，根据患者

7、反映问题据实调查后罚款50-100元。随机抽取各科室病历，检查二级查房内容，不真实者每次罚款100元。 （三）疑难病历讨论制度： 1.科室有讨论登记本，记录及时真实。讨论人员、准备、程序、记录符合要求。按规定四类情况必须进行病例讨论。 2检查讨论登记本，无登记本罚款300元，不及时每缺一天罚款50元，与病历不相符罚款100元。现场参加科室讨论，程序、内容按每项不符合要求罚款50元。每缺一次罚款100元。 （四）会诊制度： 1.各种会诊按规定执行，程序准确，人员齐全、到位及时。急会诊及时到位。申请会诊单填写清晰、主题明确，会诊记录书写格式、内容符合要求。院外会诊符合规定。 2.未按规定执行相应会

8、诊，每次罚款200元，模拟参加各科室会诊，现场调度，每少一人罚款100元，不按时到位每次罚款50元。模拟调度，不能到达者罚款200元，每迟到5分钟罚款50元。抽查各科有会诊病历，检查会诊申请与记录，按病案质量管理规定罚款。私自院外会诊罚款200元。 （五）术前讨论制度： 1.手术病例按规定进行讨论。特殊手术进行讨论。讨论人员、程序、内容，记录格式符合要求。 2.随机抽查手术室的手术病例，未按规定进行术前讨论，每例罚款200元。未按规定进行讨论 ，每例罚款500元。相应人员不到，罚款50元，内容及记录不合格，按病案质量管理规定罚款。 （六）手术分级管理制度： 1.各级医生按照手术分级管理进行手术

9、申请、审批、操作。院外会诊手术。 2.未按规定执行，一次罚款200元，两次以后停止工作反省。私自请院外会诊手术，一次罚款500元，两次以后停止工作反省。 （七）死亡病历讨论制度： 1.有死亡病例讨论登记本按时讨论。讨论程序、记录格式符合规范要求。 2. 检查科室登记本，无记录罚款300元，不按时讨论罚50元每延迟一天。人员不齐，罚款100元每缺一人，余按病案质量管理规定罚款。 （八） 危重病例抢救制度： 1.有危重病例管理和报告制度，应急预案启动及时。急诊室和抢救室设备齐全、有效，流程合理。抢救技术规范，考核合格。各种记录及时，详细。 2.无科室制度，罚款300元，应急预案启动不及时，每项罚款

10、100元。抢救室设备齐全、有效，流程合理 ，每项不合格罚款200元，并限期改正，两次以上停止工作。定期考试、考核，不合格者罚款100元，办学习班补考，学习费50元每天，直至合格。按病案质量管理规定罚款。 （九）查对制度： 1.主要科室和工作环节严格执行查对制度。 2. 选择药房、护理、检验、手术室、特检等科室，检查制度执行情况，理论不合格者罚款100元，办学习班补考，学习费50元每天，直至合格。实际操作不规范者每项罚款50元。 （十） 交接班制度： 1.各科室有交接班登记本、值班本并规范执行交接班制度。危重病例重点交接班（床前），医护人员提前10分钟到岗进行交接班。一、二线值班人员按要求值班。

11、 2.检查科室的交接班本，值班本，现场参加科室交接班。无交接班本、值班本罚款200元，无记录或记录不规范每项罚款50元，交接班不符合规定罚款50元每次。危重病例交接班不符合规定罚款100元每次。未按时交接班每迟到5分钟罚款50元。现场调度一二线值班人员，联系不上罚款100元/次。 （十一）新技术准入制度： 1.执行新技术准入制度（按院科研立项规定执行）。有定期报告总结（二个月一次）。 2. 未执行新技术准入制度罚款500元。不按时交纳总结报告，每次罚款100元，两次后暂停新技术。 （十二）病历管理制度： 1. 以山东省医护文书书写规范为标准，参照医院管理制度。 2. 以我院精细化管理制度为标准

12、，按山东省医护文书书写规范（1分=10元）。 五、医疗安全管理： 1.医生要熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室医疗差错及事故处理制度，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣20元。医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣20元。未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣50元。医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣200元。 2.严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科。

13、对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣50元。 3. 认真落实告知制度，充分尊重患者权益。对告知内容不全面，每人次扣20元。 4. 制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位。缺科室急危重患者抢救应急预案扣100元。抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣50元。缺抢救设备操作规程扣50元。科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣50元。 岗 位 职 责 医 务 科 职 责 1、在院长、主管副院长的领导下，结合我院实际情况，拟定全院医疗业务工作计划并组织实施，起草医疗工作总结。篇二：医疗管理相关管理

14、制度 医疗管理相关制度 一、病历书写与管理制度 （一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院科院二级病历质量控制体系并定期开展工作。 科院二级病历质量监控体系： 1.一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2.二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 （二）贯彻执行卫生部病历书写基本规范（2010版）（卫医政发201011号）和广东省病历书写与管理规范（粤卫201153号）的各项要求，注重对的有关病历书写知识及

15、技能培训。 （三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1.病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。 2.平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3.新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周

16、应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 4.重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5.各种化验单、报告单等应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 （四）出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历等）归档时间不超过

17、1周，并及时报病案室登记备案。 （五）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。 二、转院转科制度 （一）医院因限于技术和设备条件，对不能诊治须转院的患者，由接诊或管床医师出具转诊单，由科主任签字同意后可予以办理。 （二）患者转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定后危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转入时，应将病历摘要随病员转去。 （三）患者转科须转入科会诊同意。转科前，有经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入

18、记录，并通知住院处和营养科。 （四）转院转科记录、具体要求、转科内容应包括： 1.一般项目，转科日期、姓名、年龄、入院日期和诊断。 2.本科诊疗简要情况。 3.转科理由：包括新情况的发生和发展，会诊意见，转出理由以及提请转入科注意的事项等。 4.转科诊断及医师签名。 三、处方制度 1. 医院及医师、药师都应当严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。 2. 执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人签字或印模在药剂科留样。 3. 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应当及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 4.

19、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 5. 医师应当根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。 6. 处方内容 6.1 前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 6.2 正文：以rp或r（拉丁文recipe“请取”的缩写）标示

20、，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 6.3 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 6.4 急诊处方应当在右上角加盖“急”字图印，或书写醒目“急”字。 7. 处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。 8. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 9. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为

21、单位；国际单位（iu）、单位(u)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 10. 一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存三年到期登记后由院长或副院长批准销毁。 11. 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重的应当报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 12. 药师对每一张处方均应当审核（包括对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定等），确认无误后方可调剂。 13. 药师应当对处方用药适

22、宜性进行审核，审核内容包括： 13.1 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 13.2 处方用药与临床诊断的相符性； 13.3 剂量、用法的正确性； 13.4 选用剂型与给药途径的合理性； 13.5 是否有重复给药现象； 13.6 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 13.7 其他用药不适宜情况。 14. 药师能够将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。 15. 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。 四、处方权管理制度 一、医师处方权管理由医院医疗质量管理委员

23、会和医院麻醉药品、精神药品管理委员会负责管理，具体工作由医务科完成。 二、医师处方权获取条件： 1、具有执业医师执业资格和在我院进行执业注册的住院医师以上（包括住院医师）医师。 2、执业医师经过注册后，经医务科考核和医院医疗质量管理委员审核，主管院长签字后，授予处方权。签名留样交医务科、药剂科等部门存档。 3、本院退休医师经医院决定反聘，继续从事医疗工作，处方权延续。 4、外院退休医师，应聘在我院工作，在变更注册后，授予处方权，签名留样于医务科、药剂科。 三、医师麻醉精神药品处方权获取条件： 1、具有执业医师执业资格和在我院进行执业注册的住院医师以上（包括住院医师）医师。 2、执业医师经有关麻

24、醉药品和精神药品使用知识的培训和考核合格后，取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格，以医院文件形式下发授权通知。 四、取得处方权资格的医师应严格执行执业医师法、处方管理办法、麻醉药品管理办法的有关规定。 （一）处方权的限制： 1、医院建立处方点评制度，定期填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 2、医师出现下列情形之一的，医院将取消其处方权：被责令暂停执业。考核不合格，离岗培训期间。被注销、吊销执业证书。不按照规定开具处方造成严重后果的。不按照规定使用药品造成严重后果的。因开具处方谋取私利的。因以上情形被撤消处方权者，按情节规定3-12个

25、月的考察期，期满后，科室考核合格，按处方权的申请程序重新申请处方权。 3、本院医师外出进修、下乡超过半年的，处方权暂时停止，待其回院后医务科通知相关部门重新行使处方权。 （二）处方权的停止： 、本院医师退休、调离、辞职，其处方权随其在本院医疗工作的停止而停止。 、医师不能胜任本职工作或在工作中有严重错误，调离医疗岗位，其处方权随即停止。 五、医嘱制度 1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。 2. 每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“

26、取消”字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名。临时医嘱应当向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 3. 医师写出医嘱后，要复核一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经医师查 对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率行为。 4. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另

27、一人认真查对后，方可执行。 5. 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 6. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 7. 无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。 8. 通过医院his系统下达医嘱的医院，要有严格的授权体制与具体执行时间记录。 六、住院病历环节质量与时限基本要求 根据卫生部病历书写基本规范规定，基本要求是： 1. 病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 2. 入院

28、记录： 2.1 要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2.2 一般项目填写齐全。 2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。 2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 2.5 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 2.6 体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记录。 2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 3. 病程记录： 3.1 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 3.2 日常病程

29、记录时限要求： 3.2.1 对病危患者每天至少记录1次病程记录。 3.2.2对病重患者至少2天记录1次病程记录。 3.2.3对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。 3.3 病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 3.4 要记录更改重要医嘱的原因。 3.5 辅助检查结果异常的处理措施。 3.6 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意愿。 3.7 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 3.8 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。 4. 上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完

30、成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 5. 上级医师日常查房记录要求： 5.1 病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。 5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 6. 手术科室相关记录（含介入诊疗）： 6.1 术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录。 6.2 术前一天病程记录/术前小结。 6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应当在手术医嘱下达之前完成。 6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名，应当于术后24小时内完成。 6.5 术后首次病

31、程记录要及时完成。 6.6 术后连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。 7. 辅助检查： 7.1 住院48小时以上要有血尿常规化验结果。 7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、hiv。 7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应当在收到报告后48小时有分析记录。 7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。 8. 医嘱单的基本要求： 8.1 字迹清晰、无错别字或自造字，不允许有任何涂改。 8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。 8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 9. 知情同意书： 9.1 手术同意书应当在手术医嘱下达之日完成双方签署：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名