居民健康档案管理实施方案.docx

1、居民健康档案管理实施方案居民健康档案管理实施方案一、背景根据省政府农村新五件实事内容，“农民健康工程项目”为其重要实事之一。该项目的目标是，力争到2010年建立适应农村经济社会发展和广大农村居民健康需求的新型农村卫生服务体系，建立农村公共卫生政府投入的保障机制，确保广大农村居民享有基本公共卫生服务。2009年，中共、中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见(中发20096号)颁布，更明确提出了人人享有基本医疗卫生服务的目标，促进了城乡居民基本公共卫生服务的均等化进程。我区以国家、省、市相关文件、方案为依据，以科学发展观为指导，结合地区实际，制订了楚州区农村基本公共卫生服务项目实施细则居民健康

2、档案管理实施方案，以指导我区的居民健康档案管理工作的开展。二、目标指标1、统一居民健康档案的格式，健康档案主要信息包括：居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等;为重点人群建立健康档案，60岁以上老人2010年城市85%、农村55%，2011年城市90%、农村60%。2011年其他人群建档率40%。2、以县(市、区)为单位，健康档案计算机动态管理率80%;35岁以上居民、残疾人、慢性病人的健康档案内容每年至少更新一次，60岁以上老人每年至少更新4次。三、对策措施1、建立组织我区居民健康档案管理工作由区政府牵头、区卫生局组织、区疾控中心具体实施。并层层成立组织机构，完善居民健康档案管理网络。各

3、乡镇要按照区工作方案要求，建立组织管理制度，制定工作计划，形成工作小结。2、充分利用健康体检、临床资料，结合主动上门服务，逐步为社区居民建立动态的健康档案，并开展有针对性的健康干预。(1)各乡镇要负责为辖区居民建立家庭健康档案、居民健康档案、60岁以上老人健康档案，具体建立档案及随访工作由各社区卫生服务站(村卫生室)承担，各乡镇防保所须动态掌握各村具体统计数字及随访情况，同时对档案管理工作进行质控。(2)建档对象及要求：对60岁以上老人建立健康档案，建档率达90%，每年有4次的随访更新;对妇女、儿童建立健康管理卡，具体管理要求根据区妇幼保健院要求，乡镇妇保、儿保责任医生做好管理和统计;对于慢病

4、病人按具体病种要求建立健康档案，建档率达90%，规范管理率达90%;以上人群以外的居民也要积极建立居民健康档案，居民所在家庭也要建立家庭健康档案，实现一户一档规范管理，每年至少有一次信息更新，每两年对他们进行一次体检;以上所有人群总体建档率达总人口数的50%。(3)档案管理：60岁以上老人档案、妇幼档案可单独存放，也可与普通居民健康档案一起同家庭健康档案整合，实现一户一档管理，档案按村组顺序编号存放。死亡、失访档案单独存放。逐步实现健康档案的计算机动态管理，管理率达80%。(4)随访内容：除定期体检内容及就医记录外，随访要突出对管理对象健康知识的宣教，膳食、运动、生活方式的指导，促进良好生活方

5、式的建立。随访记录真实、规范、完整，各类健康服务、检查单据及时归档。(5)乡镇慢防医生按社区健康档案季度报表、慢病管理季度报表格式要求，汇总各村的建档、随访更新情况，次季度首月5日前上报汇总结果到区疾控中心。3、建立特困残疾人、低保家庭、五保户等的登记，具体人员、户按居民健康档案、家庭健康档案同样建档。档案单独存放。每年上门随访检查2次以上。四、进度安排1、1-2月份，全面启动居民健康档案的管理工作，制定工作计划，召开村医会议，安排布署各项工作。2、日常对居民开展健康管理，对未建立档案的群众建立健康档案，对于死亡的或失访的居民进行分类，单独放置。并做好动态管理，数据的更新，完成每季度的报表。3

6、、7月份，完成半年工作小结。4、12月份，完成全年工作总结。五、考核评估区卫生局每季度对项目工作实施情况进行一次考核，对项目各项指标进行评价。考核严格按照楚州区农村基本公共卫生服务项目工作考核细则进行。考核结果直接与经费挂钩。六、经费兑现参照楚州区基本公共卫生服务项目绩效考核实施方案，兑现发放工作经费。居民健康档案管理实施方案篇2居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，为做好居民健康档案的建立工作，特制定本实施方案。一、目标(一)总目标逐步建立统一、科学的健康档案管

7、理信息网络和规范的档案管理制度，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。(二)年度目标居民健康档案建档率达到85%以上，并逐步实施电子档案管理;健康档案合格率达到90%以上;健康档案使用率达到95%以上;健康档案真实率达到98%以上。二、范围和内容在全辖区范围开始实施，主要内容如下：(一)依照2011年版居民健康档案管理服务规范严格按照卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见、国家基本公共卫生服务规范中居民健康档案管理服务规范和省、市、县建立城乡居民健康档案实施方案的要求，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。(二)档案管理适宜技术培训1、培

8、训对象：各村卫生室人员和公共卫生专职人员培训率分别达到70%、90%以上，以提高技术水平。2、培训内容：居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等、计算机基础知识等。3、居民健康档案内容内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。(1)个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。(2)健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。(3)重点人群管理记录包括0-3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。(4)其他医疗卫生服务

9、记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。4、档案建立方式(1)辖区居民接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。(2)通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式，由责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录;0-3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立;孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立。5、居民健康档案的使用(1)已建档居民到我卫生院，在调取其档案后

10、，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。(2)入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容，农村到卫生院及时录入档案。(3)需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。(4)所有的服务记录由责任医生统一汇总。6、居民健康档案建档要求(1)真实性：健康档案是由各种原始资料组成，要真实地反映居民的健康状况，如实记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽资料。(2)科学性：居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录，各种图表制作、文字描述、计量单位使用要符合有关规定，做到准确无误。(3)完整性:居

11、民健康档案记录的内容必须完整，应该包括个人、家庭和社区三个部分。(4)连续性:完整、科学的居民健康档案反映了卫生院、家庭和个人卫生服务和健康状况，要不断更新和充实健康、疾病状况信息，保持健康档案的连续性。(5)可用性: 基本公共卫生服务是以门诊为重点的医疗卫生服务，健康档案使用频率较高，健康档案应在公共卫生服务、复诊、转诊等医疗卫生服务中具有使用和参考价值7、健康档案管理(1)制定居民健康档案管理制度，并严格执行。(2)保证健康档案完整、安全。(3)健康档案应及时更新，保持资料的连续性。(4)档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。(5)遵照国家有关专

12、项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。(6)居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。三、制定年度考核内容和方案。1、督导考核主要内容：建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。2、主要评价指标1)建档率=建档人数/辖区内常住居民数100%2)档案合格率=合格档案份数/抽查档案总份数100%3)档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%(有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录)4)档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份

13、数/抽查档案总份数100%(真实可以通过电话询问、逻辑判断等)5)档案管理情况。居民健康档案管理实施方案篇3一、项目目标(一)总目标根据全县要求，中心基本建立统一、科学、规范的居民健康档案管理制度，逐步实现居民健康档案管理信息化。以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务并建立居民电子健康档案。(二)年度目标2013年纸质档案及电子档案分别达到100%。二、项目范围和内容(一)范围：辖区所属社区及行政村。(二)内容：1、制定居民健康档案管理规范严格执行卫生部制定的居民健康档案管理规范，结合我县相关文件规定。统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保

14、管和使用等。新建立的居民健康档案必须符合卫生部制定的居民健康档案管理规范要求和省卫生厅颁布的规定。应在1年内逐步更新，使其达到新的要求和规定。2、健康档案管理适宜技术培训(1)培训对象：社区卫生服务中心卫生技术人员、社区服务站医生及乡村医生。以提高技术水平，向城乡居民提供优质的建立健康档案服务。(2)培训内容：居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立健康档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等。主要教学资料有：中华人民共和国档案法，卫生部居民健康档案管理规范、病历管理规范，国家和省、市、县卫生行政部门颁发的各种规定、计算机基础知识等。3、建立居民健康档案(1)居民健康档案内容居民健康

15、档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。 健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的03岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。(2)居民健康档案的建立方式社区卫生服务中心(站)、村卫生室等基层医疗机构负责向辖区内居民提供建立健康档案服务。辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊

16、医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录;03岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健医务人员在新生儿访视时建立;孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健医护人员在早孕诊断确认后建立。在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。(3)居民健康档案的使用已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊

17、情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。(4)健康档案管理居民健康档案参照医疗病历管理办法管理，重点要求如下：中心建立居民健康档案服务专(兼)职管理人员，接受过本项目组织的培训，并成绩合格。应制定本单位居民健康档案管理制度，并严格执行。健康档案管理要具有必需的档案库房，配备档案装具，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专(兼)职人员负责健康案管理工作，保证健

18、康档案完整、安全。使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。居民健康档案统一编码，采用l6位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇和街道为范围，村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向中心提出书面申请，经批准并经

19、本人或其监护人同意后，方可使用。居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，不得流失、损毁，违者依法追究责任。4、逐步实现居民健康档案管理信息化管理(1)主要任务：健康档案实行信息网络化管理，提高居民健康档案信息管理水平和质量。(2)基本规划：利用现有资源及时把新建立的纸质居民健康档案录入计算机网络平台，并及时更新档案。三、项目组织与管理1、中心负责项目实施的领导与管理，负责制定实施方案。2、分管负责人负责项目实施，包括制定实施计划、开展人员培训、技术指导、绩效考核、信息管理等。3、中心、服务站、村卫生室负责为其直接服务人口建立居民健康档案，中心负责辖区内社区卫生服务站、村卫生室建档工作的指导

20、与管理。四、项目实施监督与考核(一)中心负责辖区社区卫生服务站、村卫生室健康教育的经常性督导检查、效果评价。 县妇幼保健所负责中心的督导检查、效果评价每年不少于2次。考核结果与评优和经费安排挂钩。(二)督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、人员培训、经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。(三)主要评价指标1、健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数1O0%2、健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数1O0%3、健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%(有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录)4、健康档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数x 100%(真实可以通过电话询问、逻辑判断等)5、健康档案管理情况。