直肠癌术后局部复发的原因及对策.docx

1、直肠癌术后局部复发的原因及对策直肠癌术后局部复发的原因及对策（作者： 单位： 邮编： ）由于病例选择、复发定义及统计方法不同，直肠癌术后局部复发率报告不一，目前接受的局部复发率包括单独局部复发和伴有 远处转移的局部复发，文献报道的局部复发率为 4%-21%大多发生于术后2年内1。1局部复发的原因和部位1.1局部复发的原因（1）手术切除范围不够；（2）腹腔内游离癌细胞的腹膜种植；（3） 吻合口复发。1.2局部复发的部位 主要见于原肿瘤床、手术野、吻合口、紧 邻或粘连于原发肿瘤的腹膜。2临床病理学影响因素2.1性别和年龄一般女性预后比男性好，可能与免疫因素（雌性激素的保护作用）、男性C反应蛋白含量

2、较高和盆腔狭窄等原因有关2。年龄越 小，预后越差，W 30岁的青年期直肠癌，肿瘤晚期、低分化癌的比 例是老年的2倍,黏液细胞癌比例高达4 倍,年龄影响肿瘤的临床病 理学特性3。2.2肿瘤位置前瞻性多中心研究发现低位直肠癌 T4期、低分化癌比例较高， 术后5年局部复发率随肿瘤位置降低而升高。肿瘤位置不是影响复发 率的主要因素，如能避免术中发生肿瘤或肠壁穿孔并保证周边切缘(CRM阴性，肿瘤位置关系不大4。但挪威的研究表明低位直肠 癌有不同的生物学行为，在排除 R1切除和两组病理分期相似的条件 下，直肠癌术后5年局部复发率18% (8/44 )与高位5% (5/96 )仍 有显著差异，无法用T期和N

3、期解释5。而直肠前壁癌与其他部 位相比，肿瘤5cm静脉浸润、低分化和淋巴结转移比例较高，局部 复发率明显升高(15.9% vs 5.8% ) : 6。Lee等7也发现直肠前 壁癌病期多较晚，T4期比例高，复发率(尤其男性)高于后壁或侧 壁肿瘤。3手术相关因素3.1手术方式国内外已有大量资料证明 APF与AR无论在5年局部复发率或生 存率上均无明显差异。Law等8前瞻性研究(n=622)报告直肠癌 AR术后局部复发率：0I期为0，II期8.6%, III期为14.8%。导 致APF术后局部复发率较AR高的主要原因是距肛缘5cm的直肠癌T4 期、术中肠穿孔和CR( +)比例增加，而与手术方式无关9

4、。3.2肠管切除范围安全远切缘长度尚有争议。国外多中心研究表明，81%- 95%的直肠癌肠壁内扩散距离原发灶1cm大多数直肠癌远切缘达 2cm即可。 对于下段直肠癌(距肛缘5cm)最小可接受的远切缘为1cm 10。而 国内大多主张远切缘3cm对肿瘤生物学行为较差，恶性程度较高， 分化差的粘液腺癌、低分化腺癌，远端肠段至少切除 35cm关键是要保证远切缘(AW阴性。术中切缘快速冰冻切片检查有助于避免 癌残留。3.3全直肠系膜切除(TMETME技术被认为是中低位直肠癌的标准手术，术后局部复发率可 控制在3%7鸠内，适用于癌肿未侵出直肠固有筋膜(T13期)的患 者，对于直肠上段和直肠、乙状结肠交界处

5、癌，行部分直肠系膜切除 术(PME)即可。王存等大组织切片研究发现直肠系膜后区淋巴结癌转 移占56.1% (83/148 )，直肠系膜外带转移占34.5% (51/148)，肿瘤 侧系膜内淋巴结转移显著高于对侧(34.7% vs 6.1% ) : 113.4 Denon villiers 筋膜切除一项临床研究(n=30)发现仅40%直肠癌术后标本发现 Denonvilliers 筋膜，其中55%勺直肠前壁癌未切除该筋膜，而后壁癌则几乎(90%都未切除此筋膜12。直肠癌Dukes C期手术在此 筋膜前解剖的术后局部复发率为 6.5%，而在其后解剖则高达 21%:133.5侧方淋巴结清扫尚有争议。

6、以日本为代表的一方积极主张扩大清扫范围， 将侧方淋巴结清扫定为治疗直肠下部癌的标准手术，认为直肠癌 Dukes B、C期清扫侧方淋巴结有助于减少局部复发率和提高 5年生存率。而支持欧美学者方则认为侧方淋巴结转移率低， 扩大根治术后并发症和后 遗症多，生活质量差，长期生存率并无明显提高。瑞典一项 33例术后复发病例分析仅2例来源于侧方盆腔淋巴结，说明侧方盆腔淋巴结 转移不是TME术后局部复发的主要原因14。Ueno等回顾性分析（n=237） PT3T4期低位直肠癌行侧方淋巴结清扫（R0根治）术， 发现有侧方淋巴结转移的患者，侧方清扫术后局部复发率仍高达 44% 并不能有效阻止有侧方淋巴结转移患者

7、的术后复发 ，而无侧方淋巴结转移的11.7%局部复发率与侧方淋巴结无关15。4防治局部复发的对策4.1强调无瘤观念和技术医生的专业技术水平直接影响到手术疗效， 而不在于手术的多少:16手术要保证近侧（0W、远侧（AV）和周围（EV）切缘阴性， 避免因不当操作导致癌细胞残留和促使癌细胞更多更进一步的转移， 超过机体免疫系统的吞噬能力而形成复发灶。除了“不接触技术”常 规盆腔和直肠残端冲洗可防止脱落癌细胞盆腔和吻合口种植， 减少术后局部复发。禁止逆行机械性灌肠，约 5%直肠癌保肛根治术后弧立 性肠腔内复发的主要原因就是肿瘤细胞脱落并种植在吻合口周围粘 膜:17。4.2整块切除（En bloc、原则

8、多因素分析显示CRM1m为局部复发的独立预后因素，CR（ +）者局部复发的危险性增加 3.512倍，外科医生应努力使 CRM1mm:18。Birbeck等（n=586）发现直肠癌CRM状态预示局部复发可能 的精确度为75% CRM阳日性有6种类型：直接肿瘤扩散、非连续性肿 瘤扩散、肿瘤在淋巴结内、肿瘤在血管内、肿瘤在淋巴管内和肿瘤在 神经周围扩散。其中直接扩散和位于淋巴管内的局部复发率最高。CRM 阳性的3年局部复发率为38.2%,阴性仅为10% 19。4.3强调规范的全直肠系膜切除术锐性分离骶前间隙，Denon villiers 筋膜前解剖，保证盆筋膜脏 层的完整无破损。直肠上段癌要求肿瘤远

9、端直肠系膜的切除不得少于 5cm而且切面必须绝对垂直于直肠肠壁，防止在游离肠管的过程中 逐渐切入直肠系膜中向肠壁靠近（即“锥切”）。切除后标本要求外膜 光滑、完整，直肠系膜长于肠管，标本上任何细小的破损均有可能成 为日后复发的“祸根”。4.4避免穿破肿瘤附近的肠管术中直肠穿孔是复发的主要原因。 Wibe等报告直肠癌术中有穿孔者，5年局部复发率显著升高（23%vs 9% o Eriksen等20 n=2873） 也有相近的研究报告（28.8% vs 9.9%），并发现穿孔率随肿瘤位置的 降低（APF手术）和年龄（80岁）的增大而上升。规范TME技术是防 止肠壁穿孔的有效方法。4.5规范淋巴结清扫

10、国际抗癌联盟（UICC和美国癌症联合会（AJCC建议手术切除 的淋巴结数量至少需12枚。淋巴结清扫不够，可能导致阳性淋巴结 残留。美国大样本（n=116995）调查发现仅37%吉、直肠癌根治术后 切除的淋巴结在12枚以上，平均切除淋巴结数为 9枚21。Braat 等分析Pubmec有关报道也发现75酒肠癌术后标本中w 10个淋巴结， 若标本中检出18个淋巴结仅有25%精确度，淋巴结数40个对T1T2 期则达85%精确度。除手术原因外，病理科医生通常只检查较大的淋 巴结，而实际上约70%勺转移淋巴结直径v 5mm2 2。应强调规范 淋巴结清扫和标准化病理检查，侧方淋巴结清扫不作为常规。4.6新辅

11、助治疗最新研究表明，新辅助治疗可使肿瘤降期，切除率减少局部复发23。一项研究（n=150）表明，局部晚期（T3T4）直肠癌术前 化放疗能有效降期（28%，提高R0切除率（65%和CRM阴性率，降 低局部复发率24。对于肿瘤下缘接近肛缘、直径 2cm分化差、临床分期II、山 期的患者，应考虑术前放射治疗。【参考文献】1Oosterling SJ, van der Bij GJ, Egmond MV, et al.Surgical trauma and peritoneal recurrenee of colorectalcare in oma. Eur J Surg On col,2005,31

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