临床护理诊断及措施.docx

1、临床护理诊断及措施临床护理诊断及措施 篇一：44项常用的护理诊断及措施 （一） 养分失调：高于机体需要量 【定义】 个体处于养分物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的_的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体转变(超重或肥胖) 2.按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%20% 3.不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯 次要依据： 1.把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 2.代谢紊乱 3.活动量少 【预期目标】 1、 病人能认识到体重过重的_，叙述减轻体重的主要措施。 2、 病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。 3、 病人开头执行熬炼方案。

2、 4、 病人体重有下降趋势。 【护理措施】 1、 与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的缘由。 2、讲解基本饮食学问，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。 3、 与医师、养分师共同制定病人在住院期间的饮食方案及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。 4、 指导病人选择食物，鼓舞病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、 鼓舞病人实施减轻体重的行为。 （二） 养分失调：低于机体需要量 【定义】 非禁食的个体处于摄入的养分物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】 主要依据：

3、 1.形体转变 2.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%20%或更多 次要依据： 1.不能获得足够的食物 2.有吞咽和咀嚼的肌肉脆弱无力、口腔疾患不能进食 3. 各种引起厌恶进食的患者 4.不能消化食物和肠道汲取/代谢障碍 5.缺乏饮食学问 【预期目标】 1、 病人能描述已知的病因 2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施 3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性 4、 病人接受所规定的饮食 5、 病人体重增加_kg 【护理措施】 1、 监测并记录病人的进食量 2、 按医嘱用法能够增加病人食欲的药物 3、 和养分师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食方案 4、 依据病人的病因制定相

4、应的护理措施 5、 鼓舞适当活动以增加养分物质的代谢和作用，从而增加食欲 6、 防止餐前发生不快乐或苦痛的大事；供应良好的就餐环境 （三） 有感染的_ 【定义】 个体处于易受内源或外源性病原体侵害的_状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.有利于感染的状况存在，并有明确的缘由 2.有促成因素和_因素存在 _因素 * 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值改变、肠蠕动改变。 * 其次道防线不完善：如粒细胞削减、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫特别等。 次要依据： 1. 有急慢性疾病 2.养分不良 3. 药物因素 4.避开与病原体接触的学问不足 5

5、.新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关 【预期目标】 1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流四周无感染表现。 2、 病人能描述可能会增加感染的_因素。 3、 病人表示情愿转变生活方式以削减感染的机会。 4、 病人能保持良好的生活卫生习惯。 【护理措施】 1、 确定潜在感染的部位。 2、 监测病人受感染的症状、体征。 3、 监测病人化验结果。 4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。 5、关心病人/家属找出会增加感染_的因素。 6、关心病人/家属确定需要转变的生活方式和方案。 7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行爱护性隔离的各项措施；加强各种管道护

6、理，认真观看各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观看引流液的性质。 8、 各种操作严格执行无菌技术，避开交叉感染。 9、 给病人供给足够的养分、水分和维生素。 10、 依据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。 11、 观看病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等） 12、 对新生儿监测感染征象，赐予脐带护理并观看。 13、 对孕产妇说明孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后_因素（如贫血、养分不良等）。 （四） 有体温转变的_ 【定义】 个体处于不能将体温维持在正常范围的_状态。（个体处于可能无法维持体温在正常范围内的_状态）。 【诊断依据】 主要依据：

7、1.有_因素存在 _因素 * 年龄过大或过小 * 体重过重或过轻 * 暴露在冷或凉或温和热的环境中 * 各种缘由引起脱水 * 活动过多或过少 * 药物引起血管收缩或血管扩张 * 新陈代谢率的改变 * 脑部疾患 * 有感染存在 次要依据： * 疾病与创伤 * 惯于久坐的生活方式 【预期目标】 1、 使病人的体温维持在正常范围内。 2、 病人/家属能采纳适当的方法使体温波动维持在正常范围内。 3、 病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。 【护理措施】 1、 监测体温改变。 2、 保持环境温度稳定。 3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。 4、 指导病人/家属识别并准时报告体温特

8、别的早期症状和体征。 虚弱 思维力量障碍 头痛 脉搏和呼吸减慢或脉搏加快 血压降低 皮肤干燥 定向力障碍/、意识模糊 、易怒、嗜睡、情感淡漠 皮肤摸着硬而冷、腹部凉而硬 低血糖 5、 评估可能转变体温的家庭环境因素。 6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。 穿上合适的衣服 保持适当的养分 保持环境温度稳定 增加活动量 在暖和的环境洗澡 酷热夏季调整室内温度、低热采纳物理降温 7、 对出院病人/家属供应出院指导。 （五）体温调整无效 【定义】 个体在面临有害因素或改变的外界因素时 ，处于或有可能处于不能有效的维持正常体温的状态。 【诊断依据】 体温波动与有限的代谢代偿性调整有关，这

9、种调整是对环境因素做出的反应。 * 与年龄引起的有限的代谢代偿性调整有关（如不满一个月的新生儿、老年人） * 与四周环境波动有关，如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候的改变 【预期目标】 1、 体温能维持在正常范围内。 2、 病人/家属能说明避开热量丢失的方法。 【护理措施】 1、 削减或排解婴儿热量丢失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射）。 2、 监控婴儿的体温，体温低于正常时实行保暖措施；体温高于正常时实行降温措施。 3、 教给照看者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热）。 4、 说明因年龄过大而消失体温调整的改变，如寒冷、发热。 5、 监测体温并查清缘由。 6、 指导怎样预防体温过

10、高或过低。 （六）便秘 【定义】 个体处于一种正常排便习惯有转变的状态，其特征为排便次数削减和/或排出干、硬便。 【诊断依据】 主要依据： * 干、硬的粪便 * 排便次数少于每周三次 次要依据： * 肠蠕动减弱音 * 自述在直肠部有饱满感和下坠感 * 腹部可触及硬块 * 活动量削减 可能消失现象： * 腹痛 * 食欲减退 * 背痛或头痛 * 日常生活受干扰 * 用法缓泻剂 【预期目标】 个人将能够： 1、 病人表现排便型态正常。 2、 病人/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法。 【护理措施】 1、与养分师商量增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。 2、鼓

11、舞每天至少喝15002021ml的液体（水、汤、饮料）。 3、 鼓舞病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 4、 建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。 5、 要强调避开排便时用力，以预防生命体征发生改变、头晕或出血。 6、 病人排便期间，供应平安而隐藏的环境，并避开干扰。 7、 交待可能会引起便秘的药物。 8、 指导病人进行腹部按摩帮助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、 向病人说明长期用法缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、样子。 对儿童、孕妇、老年人，依据不同的缘由制定相应的措施。 （七）腹泻 【定义】 个体处于正常的排便习惯有转变的状态，其特征为频繁排出松散的水样、不成型便。（个

12、体的正常排便习惯的转变，其特征为排便次数增多，大便呈松散的、不成形的或水样便。） 【诊断依据】 主要依据： * 排便次数、量增加，样子呈水样或松散便，每日在三次以上 * 腹部痛苦 次要依据： * 食欲下降 * 恶心、腹部不适 * 体重下降 【预期目标】 1、 描述所知道的致病因素。 2、 病人主诉排便次数削减。 3、 病人能够描述为保持正常大便样子所需饮食以及有关克服药物副作用的学问。 4、 食欲渐渐复原正常。 【护理措施】 1、 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、 依据致病因素实行相应措施，削减腹泻。 3、 观看并记录病人肛门皮肤状况，有无里急后重感。 篇二：主要护理诊断及措施 主

13、要护理诊断及措施： 1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关 护理措施： （1）置患者于半卧位或抬高床头，宁静休息，削减氧的消耗。 （2）给氧依据缺氧程度决定氧流量及供氧。 （3）按医嘱赐予抗感染药物消退肺部炎症，促进气体交换，并观看药物疗效。 2、清理呼吸道低效： 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。 （1）保持室内适当的温度和湿度，鼓舞患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。 （2）关心患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。 （3）赐予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时准时吸痰，保持呼吸道通畅。 3、体温过高：与

14、免疫力低下及肺部感染有关 护理措施： （1）保持室内空气清爽，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、削减机体消耗。 （2）高热期间赐予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓舞患者多饮水，每日饮水量不低于3000ml。 （3）亲密观看体温的改变，体温高达39.0 oC时，赐予冰块物理降温，降温时留意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、准时更衣、更换床单被套等。 （4）遵医嘱用法抗菌药物，合理支配抗生素输注挨次，保证肯定的血药浓度。 （5）用法升白细胞药物时应将药物4冰箱保存，抽取剂量精准，防止药液铺张，用法后应留意定期观看血象的改变。 4、有出血加重的_：与血小板降低有关 护理措施：

15、（1）常常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，留意观看有无鼻出血、血尿及大便颜色的改变。 （2）抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的消失。 （3）避开外伤，各种处置及操作时动作温柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避开肌注，削减静脉穿刺。 （4）饮食质地松软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、赐予口腔护理，避开刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾松软，保持鼻腔潮湿，防干燥出血。 5、舒适度转变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关 护理措施： （1）咯血后准时漱口，嘱患者勿将血液咽下。 （2）胸闷气喘时赐予低流量氧气吸入3-5L/分，必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加

16、速痰液的排出。遵医嘱正确准时为患者雾化及吸痰。 （3）细心倾听患者述说不舒适的缘由，关心患者分析问题，减轻苦痛。 6、活动无耐力：与长期卧床、贫血、发热有关 护理措施： （1）指导患者定时翻身，下床活动肯定要有人搀扶，防止体位性低血压。 （2）制造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增进病人的食欲。对病人及家属讲解保持充分摄入量的重要性，鼓舞病人多进食。赐予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食， （3）遵医嘱赐予养分药物应用。 7、电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多及用法两性霉素B有关 护理措施： （1）定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的改变。K+较低时，遵医嘱

17、赐予口服补达秀等，或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液。 （2）定时记录尿液的量及颜色，见尿补钾。 8、导管相关性感染 护理措施： （1）患者血小板较低的状况下，定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。 （2）严密观看穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象，有无脓性分泌物，若观看穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等状况时，应准时更换敷贴，保持局部皮肤干燥，削减感染的发生。 （3）每次更换敷贴时应彻底洗手，戴口罩、帽子，严格消毒皮肤，按常规用碘伏消毒穿刺点及其四周皮肤6-10cm，无菌敷料掩盖。 （4）若有导管堵塞时，可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅，必要时可采纳尿激酶溶栓处理。 9、睡眠形

18、态紊乱：与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关 护理措施： （1）建立良好的休息环境，准时熄灯，避开噪音（不要超过30分贝），为患者制造宁静舒适的氛围。 （2）夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。 （3）削减探视，限制陪护，准时清除无关人员，督促患者早点入睡。 （4）主动治疗肺部感染。 10、皮肤完整性受损：与长期卧床生活无法自理有关 护理措施： （1）卧床休息，严密观看双下肢水肿的范围、程度等。 （2）严密监测电解质的改变，保持水、电解质、酸碱平衡。 （3）胸闷、气喘时赐予吸氧，端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗。 （4）定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿

19、、痛苦，如有以上症状，立刻用胶原蛋白材料掩盖，臀部垫以软枕，防止连续受压。 （5）建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并实行相关措施，防止压疮的进一步发生。 11、养分失调：低于机体需要量，与长期发热消耗增加有关 护理措施： （1）争取每天测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平，以了解患者的养分状况。 （2）鼓舞患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导家属为患者预备可口的食物，必要时请养分师共同制定饮食方案。 （3）遵医嘱经静脉输注养分物质。 （4）为患者制造良好的进食环境，保证室内空气清爽，削减环境中的不良刺激，包括视觉、听觉、嗅觉。 （5）患者假如消失口腔炎或口腔痛苦时，应

20、指导患者勿食过硬过热的食物，避开刺激性强的调味品或饮料。 12、学问缺乏：病人及家属对相关疾病不了解 护理措施： （1）关怀爱护患者，耐烦与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病的认识程度（ （2）采纳多种形式向患者及家属进行疾病相关学问的宣教。 （3）制造一个相互敬重、和谐信任的氛围，仔细倾听患者的述说，并仔细解答，鼓舞患者及家属自学有关疾病的学问。 （4）请患有相同疾病且复原良好的患者进行现身说法，关心患者树立战胜疾病的信念。 13、口腔黏膜受损：与机体抵抗力降低有关 护理措施： (1) 保持口腔清洁，三餐后及临睡前漱口。 (2) 嘱病人不要进过热食物，勿进对口腔黏膜有刺激的食物。 (3) 进软

21、食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、赐予口腔护理。 14、排尿特别：与血容量不足，肾血管损伤有关 护理措施： （1） 定期检查肾功电解质。 （2） 定时记录尿液的量及颜色，精准记录24小时出入水量。 （3） 遵医嘱赐予碳酸氢钠静脉滴注及利尿药物应用。 15、心输出量削减：与体液过多，电解质紊乱有关 护理措施： （1）必要时吸氧，限制活动，削减耗氧量。 （2）适当限制液体入量。 （3）遵医嘱给药，订正电解质紊乱。 （4）遵医嘱用法加强心肌收缩力的药物，并留意用药反应。 16、预感性悲伤：与疾病久治不愈有关 护理措施： （1）劝慰和鼓舞病人，与病人谈心，了解其心理改变。 （2）向病人讲解并描述有关疾病方

22、面的学问 （3）指导病人按时用药，并留意观看药物不良反应，使病人产生平安感，信任 感，以达到最佳心理状态。 17、自尊紊乱：与患者长期卧床，身体功能丢失有关 护理措施： （1）与病人多谈心，找出自尊紊乱的缘由。与病人共同探讨削减这些顾虑的方法。 （2）鼓舞病人正确面对疾病，消退悲观心情，主动配合治疗。 （3）支配同类病人之间进行沟通，共同担当对疾病的感受。 （4）关心病人争取家庭与_的经济支持。 18、焦虑：与治疗费用高、预后不清晰及新农合报销事项不了解 护理措施： （1）向患者及家属讲解白血病相关学问及配合事项，鼓舞病人提出问题，耐烦赐予解答； （2）关怀爱护患者，耐烦与患者交谈，通过交谈了

23、解患者对疾病、生活的顾虑。 （3）学会采纳量表对患者进行焦虑或抑郁的评估。 （4）讲解M2目前治疗预后新进展，鼓舞病人提出问题，耐烦赐予解答。 （5）讲解新农合报销政策，并供应关心。 19,、化疗药物的不良反应 护理措施： （1）选择合适进餐时间，可少食多餐，减轻胃肠道反应。 （2）避开在化疗前后两小时内进食，当消失恶心呕吐时，暂停进食，遵医嘱赐予止吐碱化尿液等药物，减慢化疗药物的滴速。 （3）定期监测生化、肝、肾功能，多饮水，多排尿，1-2L/d。 20、潜在并发症：有加重出血的_，与血小板减低有关 护理措施： （1）病情观看：留意观看病人出血发生的部位、进展，准时发觉新的出血、重症出血。结

24、合相关帮助检查结果，做出正确推断，防止自发性出血（颅内），高热可增加病人出血的_。 （2）一般护理：削减活动。血小板20109/L，须肯定卧床休息，帮助做好各种生活护理，勤剪指甲等。各项护理操作温柔。削减注射次数，避开用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。皮下注射及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。防止鼻出血，室内空气潮湿，避开用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。颅内出血的预防：病人突然消失头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发生，准时与医生联系，并做

25、好相关急救工作。 赐予患者流质或者半流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必要时赐予开塞露灌肠。 21、潜在并发症：有窒息的_，与咯血有关 护理措施： （1）心理劝慰 （2）宁静休息 宜卧床休息，保持宁静。 （3）药物应用 1止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素510U加入10%葡萄糖液 40ml缓慢静脉推注，或连续用脑垂体后叶素100U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。留意观看用药不良反应。 2冷静剂： 对烦躁担心者常用冷静剂，如地西泮510mg肌注。，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。 3镇咳剂：大咯血伴

26、猛烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功 能不全者慎用。 （4）饮食 大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避开饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。 （5）窒息的预防及抢救配合 应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道堵塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。预备好抢救用品。亲密观看病情改变，留意有无窒息先兆。一旦消失窒息，立刻置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或快速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立刻行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未复原，应行人工呼吸

27、，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需亲密观看病情改变，警惕再窒息的可能。 篇三：护理诊断及护理措施 护理诊断及护理措施 一、体温过高 护理措施：1、依据具体状况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。 3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸体温突然上升或骤降时要随时测量或记录。4、保持室内空气新奇每日通风两次每次15-30分钟并留意保暖。 5、鼓舞病人多饮水赐予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后准时留意治疗或保暖。7、体温超过38.5时给与物理降温物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗生素、退热剂并观看记录降温效果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导

28、病人及家属识别并准时报告体温特别的早期表现和体征。 二、气体交换受损 护理措施：1、保持病房内空气新奇定时通风每天两次每次15-30分钟并留意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、赐予舒适的体位如：抬高床头、半坐位。4、转变病人体位q2h有利于痰液的移动和清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观看鼻导管是否通畅。7、如病情允许鼓舞病人下床活动以增加肺活量。8、活动要按部就班避开过度劳累。9、必要时吸痰。10、假如病人不能保持适当的气体交换预报是否需要气管插管或用法呼吸机。11、鼓舞病人主动排痰保持呼吸道通畅。 三、清理呼吸道无效 护理措施：1、保持病房内空气新奇定时通风每天两

29、次每次15-30分钟并留意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。3、常常检查并帮助病人摆好舒适体位如半卧位应留意避开身体滑向床尾。4、假如有痰鸣音关心病人咳嗽。（1）指导病人有效咳嗽。（2）利用恰当的咳嗽技巧如拍背、有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可帮助病 人翻身拍背拍背时要由下向上、由外向内。6、假如咳嗽无效必要时吸痰。7、遵医嘱赐予床旁雾化吸入和湿化吸氧预防痰液干燥。8、遵医嘱给药留意观看药物疗效和药物副作用。9、指导病人常常变换体位如：下床活动至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。假如分泌物不能被清除预报病人是否需要气管插管。11、假如病情允许必要时进行体位引流留意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h以预防误吸。 四、低效性呼吸型态 护理措施：1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓舞深呼吸。4、鼓舞病人有效的咳嗽清除痰液以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病人说明削减病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人使其得到平安感以削减焦虑。8、指导病人放松技术如缓慢的深呼吸肌