活动方案新生儿死亡评审总结.docx

1、活动方案新生儿死亡评审总结新生儿死亡评审总结新生儿死亡评审总结龙湾区新生儿死亡评审方案一、 评审对象龙湾区辖区内县级及以上医疗保健机构内的新生儿死亡病例。二、 评审范围对符合条件的全部新生儿死亡病例进行评审。三、 评审职责1.区卫生行政部门职责（1）负责组织管理新生儿死亡评审工作。（2）成立木辖区内新生儿 死亡评审组。（3） 提供和保障新生儿死亡评审所需的专项经费。（4） 及时反馈评审结果，并向市级妇幼保健院提交新生儿死亡评审 总结报告。（5）组织制定相应的管理制度，并监督、指导技术服务规 范的实施。2.区妇幼保健所职责在区卫生行政部门的领导下，负责新生儿死亡评审工作的具体组织和 实施。1）收

2、集和管理本辖区内医疗保健机构填写的医疗保健机构 新生儿死亡调查表（以下简称“死亡调查表”，见附件1）和儿童 死亡报告卡（以下简称“死亡报告卡”，见附件2）。2）组织评审组专家对评审对象进行评审，并收集评审组负责完成的“新生儿死亡评审分析报告”（见附件3）,完成“新生儿死亡评审总 结报告”（见附件4）。3）向市级妇幼保健院上报“新生儿死亡评审分析报告”和“新生儿 死亡评审总结报告”，同时将所有“死亡调查表”和“死亡报告卡” 上报到市级妇幼保健院。四、 评审原则遵守国家卫生计生委医疗机构病历管理规定。1.保密原则：评审结论不对社会公布；评审人员不得将评审相关资料、 评审经过与结论对外披露。所提供的

3、病历应隐去评审对象的个人和家 庭等信息。2.少数服从多数原则：根据多数人意见确定评审结论。3.相关学科参评原则：死亡原因涉及其它相关学科时，应邀请相关学 科专家参加评审。4.评审结论不作为医疗事故鉴定的依据。五、 评审频率、内容和程序1.评审频率：每半年评审一次。2.评审内容及程序（1） 资料收集医疗保健机构在新生儿死亡发生后组织院内死亡新生儿病例讨论；由 产、新生儿/儿科医生负责填写“死亡调查表”及“死亡报告卡”，并 报至区妇幼保健所。（2） 召开评审会区妇幼保健所受卫生行政部门委托，组织召开新生儿死亡评审会。1） 了解死亡新生儿诊治情况的相关人员汇报“死亡调查表”（需携带 隐去个人和家庭信

4、息的原始病历或复印件到会，以备专家询问）；2） 评审组专家针对死亡病例进行提问并讨论；确定新生儿死亡原因 和根木死因。3）评审组专家针对新生儿死前诊治过程中存在的问题 提出改进意见，并对每例死亡新生儿完成“新生儿死亡评审分析报 壬”PI O（3） 完成“新生儿死亡评审总结报告”区妇幼保健所对每次评审的所有“新生儿死亡评审分析报告”进行归 纳总结，并在评审后2周内完成“新生儿死亡评审总结报告”。（4） 区妇幼保健所将“新生儿死亡评审总结报告”报至市妇幼保健 院。新生儿死亡评审流程见附件5。六、评审要求1.评审组要求评审专家组以当地有经验和知名的产科、新生儿科/儿科专家为主， 每次评审会产科和新生

5、儿/儿科专家至少各2名及以上，每次参加评 审会的专家至少有5人及以上。2.新生儿死亡调查表（1） 及时填写：新生儿死亡调查表必须在新生儿死亡后7天内完成。（2） 填写人员：所有符合评审要求的新生儿死亡病例的调查表均由 参与救治的儿科医生和产科医生分别填写，即使死亡发生在儿科，也 要请产科医生填写相关的产科信息，如果是由外院转诊，需要询问家 属是否有转院病历摘要或询问家属孕产期和转院前的救治情况。（3） 填写内容必须完整、真实、详细，特别是调查表中的新生儿母 亲妊娠并发症/合并症的主要处理过程（307）、新生儿木次异常情况 的主要处理过程（602）、新生儿科/儿科入院后治疗和抢救过程（801）,

6、 其中“307”包插贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊 娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等;“602”包括发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、 抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等症状、体征；“801” 包括临床表现及发生时间，辅助检查，采取措施，如吸氧、辅助通气, 所用药物名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等。3.死因诊断新生儿死亡评审主要是对死因作出正确诊断。在分析死因时，如有多 个疾病或情况导致死亡，首先确定正确的死因链，最后确定根本死因。4.新生儿死亡相关因素分析根据新生儿死亡评审规范（试行）的要求，找出影响新生儿死亡 的主要因素，并

7、提岀可补救的措施。分析可按照时间顺序孕期、分娩 期、新生儿期，人员则包括孕产妇、家庭成员、医务工作者和管理人 员。详见表2.5.评审结论（1） 可避免死亡：根据本地区医疗保健设施条件和技术水平以及孕 产妇个人身心状况，死亡，死亡可以避免，但因某一环节处理不当或 失误造成的死亡。（2） 创造条件可避免死亡：由于木地区医疗保健设施条件、技术尚 未达到应有的水平，或因个人和家庭经济困难、缺乏基本卫生知识而 未能及时寻求帮助造成的死亡，但通过改善这些条件可以避免。（3） 不可避免死亡：由于本地区特别是省级医疗保健技术水平所限, 尚不能避免的死亡。附件1医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院

8、病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过 询问死亡新生儿家第二篇、新生儿死亡评审总结报告1新生儿死亡评审总结新生儿死亡评审总结报告高台县新生儿死亡评审工作根据甘肃省卫生厅新生儿死亡评审规范（试行）文件精神，于XX年10月20日成立了高台县新生儿死亡评 审专家组，组内共有人员12名，组长为卫生局副局长，成员涵盖产、 儿科及其相关科室人员，其中副高职称2人，其余均为中级职称。卫 生局委托我站分别于xx年5月25日，xx年20月15日就我县发生的 新生儿死亡进行评审。评审的新生儿死亡为xx年10月2日至xx年9 月30 H发生的死亡，我县在这个时间段发生的新生儿死亡有4例， 为农村户籍，1男3女，死亡

9、分类分别是：先天性心脏病，出生窒息, 低体重。一、患儿田兴宇，于xx年5月10 H 15:10正常分娩，体重3300g, 羊水清亮，脐绕颈1周，新生儿呼吸哭声好，呼吸均匀，全身皮肤略 发青，阿氏评分2分钟：8分，产科大夫给予清理呼吸道，路辐射台 保暖，吸氧等处理后，患儿肤色渐转红，5分钟：10分.但拔取氧气 后患儿而色持续青紫、呻吟不止、烦躁不安、不吃，请儿科大夫会诊, 以“青紫原因待查”转入儿科。转入儿科后面色发青、呻吟不止，反 应可，无抽搐，无尖叫，不吃，己行大小便。神志清楚，精神差，面 色发绡明显，皮肤黏膜未见黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性正常，口 周发纽，心率250次/分，心律整齐、心音

10、有力，胸骨左缘可闻及笳 级吹风样杂音、粗糙，向四周传导，腹部微隆，四肢末端发纽明显。 查体完后给子氨节西林钠舒巴坦钠0.3g、碳酸氢钠5ml、纳洛酮0.4mg静脉滴注，继续观 察。结合分娩史及临床表现，可排除因产科原因引起的发纽，患儿心 脏杂音明显，急诊心脏彩超，回报是：先天性心脏病（房间隔缺损）, 故目前考虑患儿青紫由先心病引起，由于患儿心脏缺损面积大，故临 床表现重，患儿随时有因心衰而引起的心源性休克，股给予持续吸氧, 保暖并给予盐酸多巴酚丁胺3mg滴注，下病危通知书，并向家属交 代病情变化：患儿随时有生命危险，如果家属愿意，可转至上级医院 治疗。家属表示理解愿在本院配合治疗不愿转院，后果

11、自负。继续严 密观察病情，患儿与10:50而色青灰，张口呼吸，四肢冰凉，对刺激 反应较差，四肢冰凉，精神差，面色青灰呼吸缓慢浅表不规则，口周 发纽，即刻给予吸氧，保持呼吸道通畅，碳酸氢钠5ml静脉滴注，纳 洛酮0.3mg静推，肾上腺素。病情危重，危及生命，家属表示理解， 自愿签字放弃中止治疗。患儿与出院后两小时死亡。死后诊断2、先 天性心脏病（房间隔缺损）2、右心扩大3、新生儿呼吸衰竭。该患儿由于先天性心脏病（房间隔缺损）器官发育不全，生活力薄弱, 对缺氧耐受力差，易患呼吸系统疾病、高胆红素血症、缺血缺氧性脑 病和感染，各脏器发育不成熟、免疫功能及应急能力低下，致使患儿 出现而色发青、呼吸窘迫

12、、心音低钝、呼吸音弱、最终导致呼吸衰竭, 因医院条件有限，建议家属转院治疗，家属拒绝转院，坚持在我院治 疗，最后自愿签字放弃终止治疗，故在现有条件下抢救及时，属正常 死亡。评审结论：创造条件可避免死亡。评审组建议：1、 加强孕期保健和产前诊断技术，预防胎儿先心病出生后因器官发 育不全导致死亡，加强高危妊娠和分娩监护及治疗，加强胎儿监护。2、 继续加大对妇幼保健的宣传力度，培训保健科人员，掌握妇幼保 健知识，减少孕产期并发症的发生，及时完善相关检查，明确诊断， 降低新生儿病死率和致残率。新生儿死亡评审总结二、患儿张宝宝于XX年20月18日20:30正常分娩，体重2100g,阿 氏评分2分钟：8分

13、，5分钟：10分，因系“低体重儿”以防新生儿 硬肿症，颅内出血等并发症，给予消炎，止血，间断吸氧及对症处理, 产后第二天，患儿哭声弱，呕吐，而色发青，查体:正常。产后第三 天，患儿因低体重，出现呼吸窘迫，反复呕吐，易激惹，四肢抽搐， 硬肿症加重，若停止吸氧，则出现双下肢青紫，查体：面色苍黄，颈 项强直，双肺呼吸音低钝，心率90次/分，随之病情加重，面色苍白, 心音低钝，呼吸音弱，继续给予保暖、吸氧、止血、抗炎、能量支持 等治疗，并发肺透明膜病变，新生儿硬肿症，心衰，于xx年10月18 日9:40给予肌注付肾素，经抢救无效心跳，呼吸停止死亡。死后诊 断1、低体重儿2、新生儿硬肿症3、肺透明膜病4

14、、新生儿呼吸衰竭。评审结论:创造条件可避免死亡。评审组建议：1、 加强孕期保健和产前诊断技术，预防胎儿宫内发育迟缓，加强高 危妊娠和分娩监护及治疗，加强胎儿监护。2、 继续加大对妇幼保健的宣传力度，培训保健科人员，掌握妇幼保 健知识，减少孕产期并发症的发生，及时完善相关检查，明确诊断， 降低新生儿病死率和致残率。三、患儿赵宝宝，因急性胎儿功能窘迫在县医院产科行新式剖腹产手 术娩出，出生后无自主呼吸，无哭声，颜面部及全身皮肤青紫，保暖. 擦干羊水.呼吸道清理.给了，刺激后无哭声，手术室医师盛晓玲和妇产 科主治医师陈玉芳，给予复苏抢救，正压吸氧，胸外按压，约1分钟 后出现自主呼吸，但是心率、呼吸、

15、肌张力、喉反射仍呈进行性减弱, 2分钟后V1000肾上腺素0.6ml心前区注射，肌张力.喉反射.呼吸减 弱，双肺未闻及明显湿罗音，心率未见回升（50-60次/分），腹部膨 大，呈蛙状腹，腹壁凹陷性水肿（多考虑内脏畸形），肝脏于肋缘下 5cm处可触及，继续吸氧、通畅气道，患儿心率、呼吸、肌张力、喉 反射仍然呈进行性减弱，阿式评分：1分钟2分，5分钟3分，15分 钟分。患儿全身皮肤青紫不能改善，拒食、神志不清，口唇发组, 心率缓慢，刺激无反应，肌张力松弛，原始反射消失。与21:00新生 抢救治疗无效死亡.新生儿死亡评审总结评审结论：不可避免死亡。评审组建议：1、 加强孕期保健和产前诊断技术，预防胎

16、儿畸形，加强高危妊娠和 分娩监护及治疗，加强胎儿监护，避免宫内胎儿缺氧。2、 继续大力推广新生儿窒息复苏技术，培训产儿科医护人员，掌握 复苏技术，减少窒息后并发症的发生，及时完善相关检查，明确诊断, 降低新生儿病死率和致残率。四、患儿安宝宝于xx年10月18日因“停经40W,下腹胀痛”收治 住院，入院后B超检查：1、脐绕颈，2、羊水过少。因羊水过少10 月28日15:30给予阴道后穹窿放路米索前列醇25mg,在此期间密切 观察胎心音变化，于20月28日5:00月台膜自破，胎心音减慢，消毒 内诊发现脐带脱垂，立即路体位臀高头低位同时5%SB250ml静脉滴 注，续能量，脐带还纳约30分钟成功，在

17、此期间胎心音监护：胎心 音逐渐减弱至消失，遂脐带还纳成功后逐渐好转，但不规律，与6:30 宫口开全，胎心音仍不规律，宫缩时减速，于6:50自娩一女婴，3100g, 羊水污染11 ,阿氏评分3分，即刻擦干、保暖、清理呼吸道、正压 通气5分钟后6分，10分钟后7分，患儿立即建立静脉通道，给予 纠酸、止血、抗炎、镇静等对症治疗，患儿经过治疗后，2小时仍无 哭声，出现面、口、四肢抽搐症状，逐渐加强，初步诊断：1、新生 儿缺血缺氧性脑病2、新生儿脑出血。将病情告知之家长，家长要求 放弃治疗。停止治疗，抱离抢救室，丁 xx年20月19日10:00死亡。 评审结论：创造条件可避免死亡。评审组建议：1加强孕期

18、保健，提高孕产妇保健意识，增加产前检查次数，降低 分娩过程中并发症的发生。2、继续大力推广新生儿窒息复苏技术，培训产儿科医护人员，掌握 复苏技术，减少窒息后并发症的发生，及时完善相关检查，明确诊断, 第三篇、xx年新生儿死亡评审新生儿死亡评审总结枝江市xx年度新生儿死亡评审报告枝江市xx年度新生儿死亡情况监测、管理工作已告一段落，我院组 织人员对本年度本市死亡的新生儿进行评审，现将评审总结如下：一、新生儿死亡原因分析：对今年全市死亡的新生儿经行统计总共有8例，评审前后死亡原因对 如下：从上表可看出，评审后新生儿死因与评审前符合率较高，说明基层妇 幼专干对新生儿死亡的调查质量有所提高，新生儿科及

19、相关儿保知识 掌握程度明显有所改善。本年度全区仅发生8例新生儿死亡（以上死 亡的新生儿有3例是在我市出生，出生后均转入上级医院抢救治疗 过），死亡率为3.74%。，较去年下降3.17个百分点，说明我市新生儿 死亡率总体呈下降趋势。根据世界卫生组织与救助儿童会等机构XX 年8月30日在美国科学公共图书馆医学卷月刊上发表的新生儿 死亡研究结果，“全球新生儿死亡人数己从xx年的460万降至xx 年的330万，总体呈减少趋势，其中中国的新生儿死亡危险降低第”, 我市的新生儿死亡发展趋势显然与之相符。WTO最新研究表明亦表 明，“四分之三的新生儿死亡，即发生在生命最初四周的死亡，由3 方而原因造成：早产

20、、窒息、肺透及肺炎在内的重症感染”。本年度 8例新生儿死亡中，2例出生窒息、6例新生儿为早产儿，一例新生 儿肺炎，及其符合该研究结论。由于以上死亡患儿均转入上级医院治疗，无法获得完善的病例资料， 现就其死亡原因及经过分析一下此8例死亡患儿在救治中的不足之 处：其中3例新生儿死亡病例在救治过程存在不足，值得我们学习和 讨论，第1例肖雪之女，孕40周，出生体重3600g,死亡原因为“新 生儿窒息，缺氧缺血性脑病、新生儿贫血、心肌损害、新生儿肺炎”, 出生地点是我市问安镇卫生院，出生后3天转入宜昌上级医院治疗， 第4天放弃治疗。此例患儿为足月儿，出生体重正常，说明在宫内发 育正常，主要是出生时存在窒

21、息，3天后才转入上级医院，在转诊上 存在不及时，由于乡镇卫生院在治疗水平上有限，这就要求我们基层 医院的医生有早期识别危重儿的能力，做到及时转诊，避免这种转诊 不及时导致新生儿死亡的事件发生，这样也极大地避免了一些医疗风 险。第2例粟金莲之女，孕35周，出生体重2900g,死亡原因为“肺 透明膜病、早产”，生后15日死亡，出生和死亡地点均为宜昌市妇幼 保健院，此患儿为早产是肺透发病的最常见原因，肺透早期诊断应用 固尔苏，可以极大地挽救患儿的生命。第3例杨程程之女，孕38周, 出生体重3510g,死亡原因为“肠坏死”，出生医院：枝江市人民医 院，因为“脐部渗液1天”收住院治疗，入院后查血常规提示

22、：白细 胞11.5X109/L,给予“头泡西丁”抗炎及对症支持治疗，在治疗过程 中患儿出现腹胀，精神及食欲差，服膨隆，肠鸣音亢进，转入宜昌上 级医院治疗，最终转至武汉诊断为“肠坏死”死亡。此患儿发病较隐 匿，“肠坏死”的症状和体征不典型，但消化道症状和体征是存在的, 这就提醒我们儿科临床工作者要早期识别一些不典型的症状和体征 与一些严重疾病的联系。要熟悉新生儿各种常见病的病因和临床表 现，仔细辨别他们之间的细微的关联之处。三、建议：1、加强孕期保健和宣教，提高孕产妇健康质量，防范早 产的发生；普及新生儿保健、护理知识，提高新生儿疾病的及时救治 率。2、加强基层产科建设，提高产科质量，降低新生儿

23、窒息发生率; 同时大力推广新生儿窒息复苏技术，提高窒息复苏质量，降低窒息对 新生儿造成的伤害。3、规范县级医疗机构新生儿科建设，全面提高 辖区新生儿急救水平和新生儿康复水平。4、建立有效的贫困家庭危重症新生儿救助机制，尽力避免因经济原 因放弃治疗，损害新生儿生命权益的现象。第四篇、新生儿死亡评审 规范XX挂网新生儿死亡评审总结第五篇、新生儿死亡评审管理制度新生儿死亡评审总结新生儿死亡评审管理制度为了认真贯彻落实国家卫生部制定的新生儿死亡评审规范（试行）， 更好的开展全市新生儿死亡评审工作，制定管理制度如下，请认真贯 彻执行。一、各级卫生行政部门负责新生儿死亡评审工作的组织管理、专家组 建立和人

24、员资格审查；同时负责评审结果的反馈；协调解决评审工作 所需经费。新生儿死亡评审总结二、 各级卫生行政部门对专家组成员开展定期的培训；如果专家组成 员有变动应及时补充，保证评审工作如期进行；对评审工作进监督指 导。三、 全市的新生儿死亡评审工作主要针对县级及以上医疗保健机构内 死亡的新生儿。四、 市、县两级要定期开展新生儿死亡评审工作，县级每季度一次， 市级每半年一次。每次召开评审会时参会的专家要在7人以上，其中 新生儿科/儿科专家和妇科专家各不少于2人。县级开展评审工作时 至少聘请市级产、儿科专家各一名，必要时聘请引起新生儿死亡相关 学科专家参加评审，保证评审工作质量。五、 县级及以上医疗保健

25、机构内发生新生儿死亡事件后7天内，应当 组织完成院内新生儿死亡病例讨论，并完整填写医疗保健机构新生 儿死亡调查表和儿童死亡报告卡，在规定的时间内上报到相应 的妇幼保健机构。六、 新生儿死亡评审工作要严格执行保密的原则、少数服从多数的原 则、评审结论不作为医疗事故鉴定依据的原则。各医疗机构要积极配 合支持新生儿死亡评审工作，召开评审会时，要求有关医院为专家组 提供隐去个人和家庭信息的原始病历复印件，以便评审工作的顺利开 展。七、各级妇幼保健机构按照属地化管理的原则，收集和管理木辖区内 医疗保健机构填写的新生儿死亡病例、医疗保健机构新生儿死亡调 查表和儿童死亡报告卡，定期提交到新生儿死亡评审会进行

26、死 亡评审。八、 各级评审专家组完成评审后，向同级卫生行政部门和上级妇幼保 健机构上报“新生儿死亡评审分析报告”和“新生儿死亡评审总结报口 O九、 市级新生儿死亡评审专家组除完成金川区辖区内县级及以上医疗 保健机构死亡新生儿的评审外，还应选派专家参加县级评审工作。同 时每年组织一次全市疑难、典型或有共性的死亡病例评审及专题培 训，不断提高全市新生儿死亡评审工作质量。收集省级评审要求的新 生儿死亡病例资料后，上报到省级妇幼保健机构，并选派专家参加省 级评审。十、各级卫生行政部门将评审结果反馈给辖区内各医疗保健机构，并 监督指导辖区内孕产妇和儿童保健工作的改进。市级卫生行政部门将 有典型意义的评审

27、结果向下级卫生行政部门通报，并督查相关工作改 进情况。第六篇、新生儿死亡评审总结报告新生儿死亡评审总结新生儿死亡评审总结报告根据江西省新生儿死亡评审规范，我们于XX年12月2日新生儿 死亡评审总结组织新生儿死亡评审组成员对木辖区报告的两例死亡新生儿进行了 评审，评审组一致认为两例患儿诊断明确，治疗规范。极低体重儿肺 出血死亡不可避免，新生儿破伤风死亡可以避免。新生儿破伤风患儿为女性，家住农村，父母文化水平低，于生后天以抽搐发热23天入院，体检发现脐部有灰土状物，诊断为 新生儿破伤风，治疗无效因呼吸衰竭死亡。住院期间患儿家属多次要 求出院。随着基层医疗机构服务能力的加强，新生儿破伤风发病大幅 减

28、少，该患儿死亡与患儿家属观念陈旧，文化水平低有直接关系。作 为基层医疗服务人员，除做好本职工作，还必须做好卫生宣教，转变 一些陈旧落后的观念，教会家属新生儿脐部护理等一些保健知识，消 除因愚昧无知造成新生儿的死亡因素。第二例患儿系极低体重的早产儿，因肺出血心肺功能衰竭死亡。评审组一致认为不可避免死亡。通过这次新生儿死亡评审，评审组认为，要减少新生儿死亡，除了要加强医护人员的业务培训，不断提高医护人员的服务水平外， 还必须加强县级新生儿重症监护室建设，配备必要的设备，使县级医 疗机构在危重新生儿抢救能力方而有一较大的提高。xx年12月5日第七篇、新生儿死亡评审样稿新生儿死亡评审总结第八篇、新生儿死亡评审调查表新生儿死亡评审总结附件1医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写木表，在相应选项 编号上画或在空格/横线上直接文字描述。医疗保健机构新生儿死亡调查表填表说明请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写木表，在相应选项编号上画“O”或在空格/横线上直接文字描述。1.基本情况101编号：由县（市、区）妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡”编号一致。3.新生儿母亲妊娠和分娩情况301孕产次数：应包括本次，所以至少各为2次。302既往早产次数: 不包括木次。内容仅供参考