上海市急诊ICU质控手册版.docx

1、上海市急诊ICU质控手册版上海市急诊、ICU质控手册(2011年版)上海市急诊ICU质量控制中心 二一一年十二月 前 言自2004年第一版上海市急诊、ICU质控手册在全市各医院下发以来，我市急诊科和ICU的发展逐步走上了规范化建设的轨道。按照2004年第一版上海市急诊、ICU质控手册对急诊科和ICU质量建设标准的要求，根据近几年急诊和ICU质控专家对全市二、三级医院急诊科和ICU的督查结果，全市大部分二级甲等以上医院的急诊科和ICU都已达标。各区县政府、卫生局和医院领导对急诊科和ICU的建设越来越重视，普遍加大了对急诊和ICU的投入，建立了急诊抢救留观ICU连贯性一体化的绿色通道救治体制，使危

2、重病急救患者得到了快速高效安全的救治，大大减少了急诊、ICU医疗事故和差错的发生。感谢各级相关部门对急诊科和ICU质量建设的高度重视与大力支持，感谢全市急诊科和ICU从业人员多年来为加强急诊科和ICU质量建设付出的辛勤劳动。危重病急救患者既是急诊科首先承担的服务对象，也是ICU需要收治的病人，急诊科和ICU在救治危重病急救患者的专业方面具有高度一致性。急诊抢救留观ICU连贯性一体化的体制是加强急诊科和ICU业务建设的有效运行体制。目前本市部分医院的急诊科和ICU在人员编制、工作场地、仪器设备配备和诊疗技术开展等方面还存在不足，部分医院急诊科还未建立ICU，这些是全市医院急诊科、ICU需要重点加

3、快建设的工作，也是质控中心的重要任务。为了进一步加强上海市急诊科和ICU的质量建设，按照上海国际性大都市建设和人民群众医疗卫生水平对急诊、ICU越来越高的需求，上海市急诊、ICU质量控制中心组织全市30多位质控专家对2004年版上海市急诊、ICU质控手册进行了修订。新标准的修订是结合我市急诊科、ICU质量建设和国内外急诊、ICU发展的现状，本着高于原来标准、符合国际性大都市综合发展水平要求、经过几年努力多数单位能够达到新标准的原则完成的，同时广泛征求了本市急诊、ICU从业人员的意见，并在全市多所医院进行了试行。新修订的上海市急诊、ICU质控手册从2012年开始在上海市各级医疗机构正式使用。上海

4、市急诊、ICU质控手册是全市各级医院急诊和ICU从业人员的行为准则，是急诊科和ICU的质量建设与行业质控标准。 上海市卫生局医政处二O一一年十二月一、上海市医院急诊科建设标准1、急诊工作特点2、急诊科的任务3、急诊科建设原则4、急诊科运行体制5、急诊科的业务范畴6、急诊科医师与床位编制标准7、急诊医师基本技能（1）常规辅助诊断技能（2）床旁快速诊断检测技能（3）急救操作技能8、急诊绿色通道建设标准（1）急诊绿色通道的概念（2）患者进入急诊绿色通道的指征（3）急诊绿色通道的醒目标志（4）急诊抢救室的建设标准（5）急诊手术室的建设标准（6）急诊监护病房（EICU）的建设标准（7）急诊绿色通道的运行

5、机制（8）对急诊绿色通道工作人员的要求9、危重病急救患者抢救的相关规定10、特殊伤病员的处理规定11、专科医院急诊规定12、急诊科建设中应注意的问题13、突发公共卫生事件院内救治应急预案二、上海市医院ICU建设标准1、ICU工作特点2、ICU的任务3、ICU建设原则4、ICU运行体制5、ICU的业务范畴6、ICU的诊疗技术7、ICU建设基本标准8、综合ICU（GICU）/急诊ICU（EICU）分级建设标准9、专科ICU（RICU、CCU、SICU、PICU）分类建设标准10、ICU的收治与转出标准11、ICU工作常规12、ICU建设中注意避免的问题三、上海市医院床旁监护（监测）标准1、床旁监护

6、的概念2、床旁监护的适应症3、床旁监护的禁忌症4、床旁监护的内容5、床旁监护的基本要求四、上海市医院急诊抢救室与ICU的监测1、监测的概念2、监测的方法3、基础监测4、分级监测5、系统监测五、上海市医院急诊科与ICU单病种的质量控制六、上海市医院急诊、ICU医师职责1、主管急诊工作的科主任职责2、急诊高级职称医师职责3、急诊主治医师（组长）职责4、急诊住院总医师职责5、急诊住院医师职责6、ICU主任职责7、ICU主任医师、教授职责8、ICU副主任医师、副教授职责9、ICU主治医师、讲师职责10、ICU住院总医师职责11、ICU住院医师职责七、上海市医院急诊、ICU规章制度1、急诊预检制度2、急

7、诊预检要求3、急诊首诊负责制度4、急诊、ICU值班与交接班制度5、多发伤抢救制度、6、三级查房制度7、疑难病例会诊讨论制度8、死亡病例讨论制度9、ICU消毒隔离与感染监控制度10、ICU患者出入管理制度11、ICU家属探视制度12、医疗文书书写制度13、仪器设备使用维护制度14、急诊和ICU医护人员学习培训制度15、急诊科和ICU基本情况统计报告制度八、上海市医院急诊、ICU工作人员医德规范九、上海市医院急诊科、ICU质控督查表1、上海市急诊科质控督查内容与要求评分表2、上海市ICU质控督查内容与要求评分表3、上海市医院ICU单病种质量控制登记表4、上海市医院急诊科、ICU基本情况质量控制登记

8、表附件一：卫生部关于印发急诊科建设与管理指南（试行）的通知（卫医政发200950号）附件二：卫生部办公厅关于印发重症医学科建设与管理指南（试行）的通知（卫办医政发200923号）一、上海市医院急诊科建设标准（一）急诊工作特点急诊科是医院普通急诊和危重病急救患者就医的首诊场所，是社会医疗服务体系的重要组成部分。急诊患者多因遭受意外伤害或突然病情变化而到急诊就医，患者及家属缺少思想准备，容易惊慌失措，对诊治要求紧急迫切。急诊工作随机性强，患者就诊时间、数量、病种及危重程度均难预料。急诊患者发病急、病情变化快，需要及时快速诊断和紧急医疗处理，急诊工作人员需要具备高度责任心和精湛的医疗急救技术。急诊病

9、人的抢救往往需要多专科各类专业人员同时参加，要求各科之间、医护人员之间紧密协作配合。（二）急诊科的任务急诊科的首要任务是负责危重病急救患者的连贯性救治。急诊科负责普通急诊和慢性病急性发作时的急诊处理。急诊科为全院内、外、妇、儿等各科提供相关专科急诊病人诊治的场所并负责协调与管理。（三）急诊科建设原则一切方便病人的原则。每天24小时、全年每天对社会开放的原则。急诊科独立建制、急诊科编制有固定医生队伍的原则。突出快速高效安全的原则。急诊抢救-留观-ICU-康复连贯性一体化的原则。（四）急诊科运行体制急诊科实行急诊抢救室-留观病房或急诊病房-急诊监护病房（EICU）或综合监护病房（GICU）连贯性一

10、体化的救治管理体制，以保证急诊绿色通道的快速高效运行。二级医院的急诊科实行和住院危重病急救患者一体化的运行管理体制。有利于加强急诊科建设，稳定急诊和危重病急救专业医师队伍，避免小而分散的ICU重复建设。三级医院的急诊科首先考虑实行和住院危重病急救患者一体化的运行管理体制；专科规模大、危重病急救患者多的专科，可根据专科入住ICU患者的实际需要设隶属于专科管理的专科ICU，如心脏科的CCU、儿科的PICU和外科的SICU等。（五）急诊科的业务范畴1、心跳呼吸骤停2、急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞）3、严重心律失常4、高血压急症与危象5、急性心力衰竭6、急性呼吸衰竭7、急性肾功能衰

11、竭8、重症哮喘9、内分泌危象（糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、肾上腺危象等）10、急性中毒（包括药物中毒、农药中毒、有害气体和毒物中毒、毒蘑菇和食物中毒等）11、呼吸道出血12、上消化道出血13、急性胃肠炎14、高热、惊厥、昏迷等急症15、脑中风16、癫痫持续状态17、中暑、电击伤、淹溺18、急性多脏器官能障碍综合征19、各种类型休克20、水电质酸碱紊乱21、慢性病急性发作需要急诊处理者22、脓毒症23、创伤（原发性创伤需要止血、清创、包扎、固定、手术者）24、创伤致命性并发症（气道梗阻、血气胸、创伤失血性休克等）25、急腹症（急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、胃穿孔、急性腹膜炎等）2

12、6、蛇、犬等咬伤急诊内科医生要求122项，急诊外科医生要求2226项，急诊科医生要求126项。（六）急诊科医师与床位编制标准1、日均急诊量500例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师10名，如日均急诊量每增加50人次， 每班增加在岗急诊医师1名。留观床位或急诊病房80张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床12张。床位医师比按10.8编制配备。抢救室床位8张。按5名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。2、日均急诊量300500例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师8名，如日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊医师1名。留观床位或急诊病房60张。床位医

13、师比按10.2编制配备。急诊ICU床8张。床位医师比按10.8编制配备。抢救室床位6张。按4名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。3、日均急诊量200300例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师6名。留观床位或急诊病房40张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床6张。床位医师比按10.8编制配备。抢救床4张。按3名急诊科医师编制，急诊科医师负责急诊抢救工作。4、日均急诊量100200例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师4名。留观床位或急诊病房30张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床46张。床位医师比按10.8编制配备。抢救床3张。按3名急诊科医

14、师编制，急诊科医师负责急诊抢救工作，。5、日均急诊量500例次的医院设EICU床12张，日均急诊量300500例次的医院设EICU床8张，日均急诊量200300例次的医院设EICU床6张，日均急诊量100200例次的医院设EICU床46张，日均急诊量100例次的医院可酌情设ICU床4张，建议与急诊科一体化管理。对全院开放的EICU，酌情增加ICU床位数。EICU医护人员编制标准 按床位医师10.8编制配备EICU医师，至少3名医生相对固定在EICU6个月以上，设主任1名，由副高职称以上的医师担任。按护士数床位数2比例配备护士（无护理员或卫生员则2.5），设护士长1名，由主管护师以上的护士担任。

15、酌情配备适量的护理员或卫生员。EICU仪器设备：每张监护床配监护仪1台（至少具有监测体温、心电、呼吸、血压和氧饱和度监测功能），输液泵和微量注射泵各1台。每12张监护床配1台呼吸机（至少具有CMV、SIMV、PSV、PEEP等模式功能）。每个ICU配无创呼吸机1台、便携式呼吸器1台、除颤仪1台、临时起搏仪1台、心肺复苏机1台、心电图机1台、降温仪1台、肠内营养泵3台、连续动态血糖监测仪1台、血气生化分析仪1台（如ICU未配备，院内应提供血气分析检查）、气管插管箱1套（装有喉镜、两种型号以上的气管套管、导引钢丝、送管钳、牙垫、注射器、胶带、备用电池等，有条件者可配置高清晰度可视喉镜），抢救车1辆

16、等。监护病床8张的ICU配置纤维支气管镜1套，血液净化仪1台。监护病床7张的ICU，医院其他相关专科能提供纤维支气管镜和床旁血液净化的诊疗服务。EICU监测技术：体温、呼吸、血压、心电氧饱和度血气d.呼气末PaCO2血流动力学氧代谢动力学无创血压有创动脉压出凝血指标血糖乳酸电介质肝肾功能免疫营养指标感染监测项目如PCT、内毒素、致病微生物出入量胃粘膜pH值超声X线影像学颅内压、脑电分级与系统器官功能等监测技术。三级综合性医院EICU开展以上20项监测技术的18项以上，二级甲等综合性医院EICU开展以上20项监测技术中的16项以上，二级乙等综合性医院EICU开展以上20项监测技术中的12项以上。

17、（5）EICU诊疗技术：心肺脑复苏术面罩氧疗术气管插管术/气管切开术机械通气术支气管肺泡灌洗术深静脉置管术胸腔闭式引流术腹腔冲洗引流术胃肠减压术胃肠内营养术胃肠外营养术床旁血液净化术静脉溶栓术微创血管栓塞术镇痛镇静术调温术临时心脏起搏术电复律除颤术胸外心脏按压术开胸心脏挤压术等。三级综合性医院EICU开展以上20项诊疗技术的18项以上，二级甲等综合性医院EICU开展以上20项诊疗技术中的16项以上，二级乙等综合性医院EICU开展以上20项诊疗技术中的12项以上。7、急诊绿色通道的运行机制：救护车送患者到急诊时，急诊科有专人立即迎接。如果是抢救患者，接车人员应尽快护送患者直接到抢救室，抢救室医护

18、人员应立即展开救治并与救护车工作人员作好交班工作。各医院急诊科应根据急诊量及时作好分流工作，保证救护车送患者来急诊时无搁车情况。各专科抢救由首诊科室急诊医师和当班护士负责。遇有批量伤病员、严重创伤、多发伤等情况时由急诊科专职医师和急诊科专职护土牵头负责抢救，并同时报告急诊科主任和有关职能部门。多发伤或诊断未明的伤病员，在未明确收治科室前，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，首诊科室和首诊医师应负责到底。对日均急诊量200人次的医院，急诊抢救室应安排急诊科医生固定值班，日均急诊量200人次的医院，急诊抢救室应安排护士固定值班，遇有抢救患者，急诊科医护人员应立即对伤病

19、员接诊，抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，及时请示上级医师，上级医师应迅速赶到，积极参加抢救工作。如患者确需转科，且病情允许搬动时，由首诊科室或首诊医师负责联系安排。如需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室或首诊医师向有关职能部门汇报，落实好接收医院后方可转院。伤病员经抢救病情稳定或需转入ICU病房或手术室救治者，应有医护人员护送并作好交班工作。8、对急诊绿色通道工作人员的要求：急诊绿色通道医护人员应具备高度责任心和时间就是生命的观念。对进入急诊绿色通道的患者，各类医护人员应立即提供温馨、优质、高效的医疗服务。急诊绿色通道的各级医护人员职责明确，各班各类人员要坚守工作岗位，随时作

20、好急救准备。急诊绿色通道医生、护士要训练有素，技术熟练，胜任抢救各种危重病急救患者的需要，按照诊疗常规、职责、临床路径和抢救流程进行工作。医生口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士执行医嘱前要复述一遍，避免有误，抢救结束后及时记录于病历上，并补开处方。急诊室护士应保持警惕，对进入“急诊绿色通道”的伤病员应尽快做好抢救准备工作，立即通知护士长或主班护士，同时立即通知值班医师，并及时给予必要的处理，如体外胸外心脏按压、吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸及开放静脉通道等。（九）危重病急救患者抢救的相关规定凡遇心肺脑复苏、严重中毒、严重创伤（多发伤）、休克、心力衰竭、呼吸衰竭

21、、电击伤、溺水等生命体征不稳定的抢救患者，应直接进入“急诊绿色通道”先行抢救，在不影响抢救的前题下再补办挂号、收费等手续。急诊绿色通道应设醒目标示和/或制作专用标牌，对进入急诊绿色通道的伤病员在取药、检查及收费时应给予最优先的照顾。对进入急诊绿色通道的患者在送检查过程中，应有医护人员全程陪同。一般抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。涉及多科和重大的抢救由急诊科主治医师以上医师和急诊护土长组织、协调相关科室参加抢救。遇有批量伤病员、严重多发伤、复合伤等情况时，应按“急诊绿色通道”相关工作要求开展抢救，并立即报告有关职能部门。如当班医生正在抢救患者而诊察室无接诊医生时，对后续急诊患者的接诊工作，

22、预检护士应酌情报告科主任或有关部门，尽快另行安排医生接诊。8.医疗文书应及时、准确、清楚、扼要、完整记录，每次必需记录生命体征，并注明执行时间和签名。9.口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍避免有误，及时补记于病历上并补开处方。10.各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输液空袋和输血空袋等用完后应暂行保留，以便抢救结束后统计与查对，避免医疗差错。11.抢救室一切急救用品实行“四固定”制度（定数量、定地点、定人管理、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好。抢救室抢救物品不得外借，用后归放原处，清理补充。值班护士要班班交接，作记录并签字。12.经抢救病情稳定需转入病房或手术室治疗的患者，急诊科应派医护人员护送，病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视。（十）特殊伤病员的处理规定对于自杀、他杀、重大交通事故、斗殴致伤及其他涉及法律问题的患者，医护人员应积极救治，同时应增强法纪观念，提高警惕。预检护士应立即通知有关职能部门，并报告当地警署。病历书写应准确、规范，字迹清楚，检查应全面仔细，病历要妥善保管,切勿遗失或被涂毁。开具验伤单及诊断证明要实事求是。对诊疗工作以外的其