综合医院中医药工作示范单位实施方案.docx

1、综合医院中医药工作示范单位实施方案亳州市人民医院关于创建全国综合医院中医药工作示范单位实施方案为贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，根据国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见（国发200922号）、关于开展全国综合医院中医药工作示范单位创建活动的通知（国中医药发200926号）和全国综合医院中医药工作示范单位评估细则等相关文件精神，进一步推动我院中医药工作的开展，切实做好我院创建全国综合医院中医药示范单位各项工作，特制定本方案。 一、指导思想 以深化医药卫生体制改革精神为指导，坚定贯彻卫生工作方针，全力开展中医药工作，充分发挥中医药在疾病救治中的功效，体现传统医学在疾病预防、减轻患者病痛、

2、保障群众健康方面的特有优势，促进我院中医药工作再上新水平。二、工作目标（一）按照全国综合医院中医药工作示范单位评估细则，结合我院工作重点，加强对中医药工作的组织领导，完善中医药人才队伍，加大中医学科的扶持力度，推动我院中医药工作的开展；（二）提升中医药防病治病能力，发挥中医药在公共卫生服务中的作用，展示我院中医药特色与优势。（三）中医药工作达到全国中医药工作示范单位建设标准，顺利通过考评验收。 三、组织领导为确保创建工作的顺利实施，成立以杜运志院长为组长的创建领导小组，组成如下：组 长：杜运志副组长：闫 良 宋克义 李含君 郝树立 李庆福 吴 琪成 员：董 勤 柴 伟 程亚艳 朱霞云 夏玲霞

3、洪 源 洪 伟 洪加伟 乔艳丽 李 敏 王学锋 张鹏举 张 冰 张秀芳 杨亚辉 余新翠 张守光 洪 锋 领导小组下设办公室，由业务院长闫良任办公室主任,董勤任办公室副主任，创建办设在质控中心。四、工作内容本次创建活动围绕“一个根本核心、一套基础指标、六项基本保障”开展工作。（一）一个根本核心即“专科专病建设”1.根据本地区疾病谱和医学模式的转变趋势、医疗市场需求、患者就医意向与习惯、本院的医药综合条件与技术潜力以及周边医院的专长和不足等，明确医院的中医专科专病发展方向，建立中医风湿病、中医脑病、中医脾胃病、中医不孕不育病、针灸、推拿、中医正骨等专科专病，使这些专科专病的诊治成为医院建设和发展的

4、重要支柱，如风湿免疫疾病方面的专科专病建设。2.制定并实施医院常见病和重点病种的中医药诊疗方案，发挥中医药在优势病种和优势环节上的作用。3.在门诊、病房等诊疗工作中开展中药饮片、中成药、针灸、推拿、中药熏蒸等不少于5种中医药服务。门诊中药房确保中药饮片齐备，诊疗设备能够满足中医临床业务工作的要求。4.建立与国家、行业标准相适应的诊疗与护理标准规范、质量评价和控制体系，突出中医药治疗方法的综合运用。加强中药质量的控制与监测，规范中成药、中药饮片的质量管理，严格采购、验收、储存、调剂、煎煮等环节的质量控制。建立中药临床使用不良反应监测、报告制度。 5.逐年提高中医药工作专项经费，逐年加大设施、设备

5、和人才培养等方面的投入，市级预算投入6万元，医院配套20万元，主要用于人才培养，改善中医药服务条件，保证中医药科室与其他科室同步发展。6.扶持、培养、造就一个或数个学科带头人，通过专科学科带头人的传帮带，形成专科人才群体，专科专病优势的形成才有确切的技术保证。7.举办中医专科专病学习班，交流临床经验，规范专病的诊治标准并在中医院推行，使专科专病建设不断总结、完善，保持可持续发展状态。（二）一套基础指标1.在现有基础上，将门诊诊疗面积扩大为500M2；2.确保病床数达到总床位数的5%，即病床数100张；3.中医临床科室年门诊人次占全院门诊诊疗人次比例达到5%；4.中医临床科室门诊日均中药饮片处方

6、数占本科室门诊处方总数的比例70%，中药处方占全院处方比例10%；5.病床使用率85%；6.中医优势病种3个，优势病种中医药治疗率70%；7.中医症候群准确率90%；8.住院病历甲级率90%；9.中医临床科室中药处方合格率95%；10平均住院日不高于同级中医医院同一病种平均住院天数；11.平均住院人次费用不高于同级中医医院平均住院费用。（三）六项基本保障1.强化组织领导成立中医药工作领导小组，协调推进医院各职能部门、各临床科室共同开展中医药工作，定期召开会议，研究解决中医药工作的实际问题。贯彻落实综合医院中医药工作的方针政策，将其纳入医院整体发展规划和年度工作计划，确定中医药业务重点发展方向和

7、目标，统筹规划中医药工作。2.加强院内协作（1）建立并完善中医临床科室与西医临床科室的会诊、转诊制度以及体现中医药特色的三级医师查房制度，把中医药服务拓展到西医临床科室。能够提供中医药服务（含中药饮片、中成药、针灸、推拿等）的临床科室占全院临床科室的比例90。（2）建立中医临床科室与其他临床科室开展业务合作的有效机制，研究制定中医药参与全院会诊、病例讨论、卫生应急等医院管理制度，为拓展中医药服务领域提供制度保障。建立健全具有中医特色的三级查房制度，查房内容完整体现中医辨证论治思想。（3）全院平均每个西医临床科室申请中医会诊次数6次/月；申请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例80%；

8、中医临床科室病床使用率85%；病房中医治疗率70%；甲级病案率90%。3.提升服务能力（1）制定鼓励政策，引导就医人群选择应用中医药服务。中医科、康复运动医学科、康复针灸科等中医专科进一步加强横向纵向联系，建立完善诊疗机制，按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。（2）建立中医药服务工作的考核机制，将中医药业务开展情况纳入医院各临床科室及其管理人员年度工作考核目标。患者对中医药服务的满意度90%。（3）强化基础能力培养，签约至少3名国家级专家来院指导、带徒，扩大门诊诊室，推动专科专病发展。4.凸显中医文化（1）积极开展中医药文化建设和宣传

9、普及工作，将中医药文化融入到中医药科室各项规章制度和工作规范之中，从诊疗手段、服务理念、行为规范、环境形象等方面形成我院中医药文化特点。（2）学习、借鉴、总结、探索中医药文化建设经验，利用多种形式开展中医药宣传工作，使群众了解中医药、认识中医药、认同中医药、使用中医药、感受中医药文化。 （3）宣传普及中医药预防保健知识，传播“未病先防、既病防变、瘥后防复”的中医“治未病”理念。积极开展中医预防保健、养生康复等服务，并与中医医疗相结合。（4）制定中医药保健处方，运用中医药知识和方法开展慢性病管理服务。发挥中医药特色和优势，积极参与传染病的预防工作。5.加强科研教学（1）结合医院的优势学科或优势专

10、科（专病），开展以临床研究为重点的中医药科学研究。（2）承担中医药临床教学或带教任务。结合基本药物制度的实施，认真开展国家基本药物临床应用指南（中成药）和中成药临床应用指导原则的培训，提高临床医生的中成药应用水平。6.完善人才梯队（1）制定中医药人才培养计划，继续引进人才，壮大队伍，大力引进中医药硕士、博士等高学历人才，进一步完善中医药人才梯队。为每个中医人才确定专病方向，并与相应临床科室对接。（2）建立中医药人员规范化培训、岗位培训制度。积极开展中医药知识培训，做好继续教育、在职培训、“三基”训练、住院医师规范化培训、专科人才骨干培训等工作，进一步提升全院中医药人员整体素质能力。（3）组织开

11、展西医人员以中成药合理运用和针灸推拿等适宜技术为重点的中医药知识和技能培训，并将培训纳入继续教育考核项目。全院医护人员中医药知识知晓率80%。（4）开展老中医药专家学术经验继承和整理工作，注重发挥老中医专家的传帮带作用。（5）举办全院中医药学术讲座，年度讲座不少于5次。（6）在职称晋升、进修学习和学术交流等方面为中医药人员创造条件，保证与西医药人员同等待遇。五、工作职责（一）质控中心。在医院创建工作领导小组指导下，具体开展创建中的检查、申报、迎检和资料汇总等工作。（二）医务部。按照全国综合医院中医药工作示范单位评估细则，建立中医临床科室与其他科室开展业务合作的有效机制，完善中医药参与全院会诊、

12、病例讨论、卫生应急等制度，为拓展中医药服务提供制度保障。建立医院中医诊疗常见病、多发病中医药适宜技术推广培训机制，落实医院在投入上给予以倾斜的政策，完善有利于发挥中医药特色优势的补偿机制，并建立中医药服务工作考核机制，将管理人员年度工作纳入考核目标。（三）其他职能部门。按照职责分工，各相关职能部门各负其责、密切配合，认真组织实施，将中医药工作纳入年度工作目标责任考核的长期发展规划，对中医药工作事业经费实行预算单列，加大中医药人才的引进力度，加强中医药知识的宣传。 （四）中医相关科室。认真按照评估细则和医院备查材料清单要求，在人才培养、诊疗手段、处方书写、设施配置、设备购置、操作流程、规章制度等

13、方面严格落实，积极与其他科室开展涉及中医领域的协作，参与中医药全院会诊和病例讨论。（五）其他临床、医技科室。按照创建领导小组和主管部门要求积极配合创建工作。六、实施步骤（一）筹备动员阶段（2015年1月） 成立创建工作领导小组和办公室，制定亳州市人民医院创建全国综合医院中医药示范单位工作实施方案，明确目标，落实分工。召开医院创建全国中医药工作示范单位工作动员会，研究部署创建工作，明确创建中医工作示范单位的目标、步骤及保障措施，把中医药工作先进单位创建工作列入医院工作目标。 （二）组织实施阶段（2015年2月2015年9月） 职能部门和相关科室按照工作职责，层层分工，责任到人，严格落实评估细则要

14、求，并做好资料整理和保管。各部门和科室负责人加强对创建工作的指导和督促，对照创建标准完成各项创建任务。 （三）自评申报阶段。（2015年9月2015年10月）在创建工作领导小组指导下，按照全国综合医院中医药工作示范单位评估细则，组织开展对相关职能部门、中医科、康复运动医学科、康复针灸科等进行检查、评估，发现问题，积极整改。同时，完成自我评估和全国综合医院中医药工作示范单位申请表，向省卫计委申报。（四）评估验收阶段（2015年10月） 按照上级通知，认真筹备，积极应对，迎接上级中医药管理部门对我院创建中医药示范单位的考评验收。 七、工作要求 （一）提高认识，加强领导。 切实提高对发展中医药工作的

15、认识，认真贯彻落实中华人民共和国中医药条例以及上级关于扶持和促进中医药事业发展的意见等要求，将中医药工作纳入医院总体发展战略和年度重点工作，确保创建工作开展并圆满完成创建任务。（二）统筹协调，合力推进。各职能部门、各临床科室要相互协作，共同推进全国综合医院中医药工作示范单位创建工作。质控中心作为创建工作的主要实施部门，要对中医药工作实行统一规划，对各有关科室经常性开展督促、指导工作；相关职能部门和临床、医技科室要根据各自职责，认真落实各项保障措施。 （三）加强宣传，营造氛围。紧紧围绕创建全国综合医院中医药工作示范单位这一目标，利用各种形式，进一步加大对中医药工作的宣传力度，认真宣传国家、省有关

16、中医药的方针政策，及时宣传我省出台的一系列中医药改革与发展的政策。普及中医药知识，宣传中医药文化内涵，努力营造创建氛围，打造具有亳医特色的中医药文化。“全国综合医院中医药工作示范单位评估细则”任务分解第一部分（100分）评价指标分值评估方法评分细则验收记录一、设置中医临床科室，达到综合医院中医临床科室基本标准（国中医药发20096号）的相关要求。（45分）1.科室设置：中医临床科室作为医院的一级临床科室；设立中医病床，床位数不低于医院标准床位数的5%；设立中医门诊，三级医院门诊开设中医专业不少于3个，二级医院门诊开设中医专业不少于2个。101.随机抽查当年门诊日报表、住院日报表；2.现场考查。

17、中医临床科室未作为医院的一级临床科室扣10分；未设立中医病床扣10分；床位数每降低1个百分点扣2分；门诊开设中医专业数每少一个扣2分。最多扣10分。* 门诊开设中医专业数在原标准基础上每增加一个专业加2分。1.科室设置情况；2.科室床位数；3.门诊专业数。2.人员要求：每床至少配备0.4名中医类别医师；每床至少配备0.4名护士；三级医院，中医临床科室负责人应当具有中医类别副主任医师以上专业技术职务任职资格，从事中医临床专业10年以上；二级医院，中医临床科室负责人应当具有中医类别主治医师以上专业技术职务任职资格，从事相关专业工作6年以上；主管中医病房的护士长应当系统接受过中医药知识技能岗位培训，

18、能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。201.查阅人事档案资料；2.查阅护士长继续教育记录；3.护士长访谈。人床比例每一项不达标扣5分；科室负责人资质不符合要求扣5分；护士长未接受系统中医药知识培训扣5分。1.人床比例；2科室负责人资质情况；3护士长继续教育情况；4.护士长访谈情况。3.医疗用房：门诊诊室面积：三级医院净使用面积不少于90平方米，二级医院净使用面积不少于60平方米；病房每床建筑面积不少于40平方米，或不低于医院临床科室平均每床建筑面积；每床净使用面积不少于6平方米，或不低于医院临床科室每床平均净使用面积。51.查阅资料或报表；2.现场考查。医疗用房面积每一项不达标扣2分。

19、* 门诊诊室净使用面积在原标准基础上每增加10平方米加2分。1.门诊诊室面积；2.病房每床建筑面积；3.每床净使用面积。4.设备配备：基本设备：诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、脉枕、针灸器具、火罐、电冰箱、计算机等。根据专科业务工作需要，配备相应的专科诊疗设备。51.设备清单；2.现场考查。设备配备不足，每少一项扣1分。*根据专业需要配备相应的设备，每增加一项加2分。1.设备配备情况；2.专科诊疗设备配备情况。5.中医药行业标准规范执行情况：严格执行中医药行业标准规范，制定各项规章制度，有国家制定或认可的中医医疗护理技术操作规程，并成册可用。51查阅相关资料；2随机抽查当年住院病历1

20、0份。未严格执行中医药行业标准规范（中医病证分类与代码、中医病证诊断疗效标准、中医、中西医结合病历书写规范等），发现一处扣1分；未制定规章制度扣1分；无国家制定或认可的中医医疗护理技术操作规程扣1分。1.中医药行业标准规范执行情况；2.规章制度制定情况；3.中医医疗护理技术操作规程资料。二、设置中药房，达到医院中药房基本标准（国中医药发20094号）的相关要求。（25分）1.部门设置：至少设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。5现场考查。无中药房扣5分；部门设置每少一个扣1分。中药房部门设置情况。2.人员要求：中药专业技术人员占药学专业技术人员比例20

21、%；中药房负责人：三级医院应有副主任中药师以上专业技术职务任职资格，二级医院应有主管中药师以上专业技术职务任职资格；中药饮片调剂组、中成药调剂组和库房采购组负责人：应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格；中药饮片质量验收负责人：应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员，或有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。51.查阅人事档案资料；2.现场考查。中药专业技术人员比例不达标扣2分；人员资质不符合要求每一项扣1分。1.中药专业技术人员比例；2.人员资质情况。3.房屋面积及设施要求：中药饮片调剂室面积，三级医院100m2,二级医院80m2；中成药调剂室面积，三级医院60m2,二级医院

22、40m2；应当具有有效的通风、除尘、防积水和消防等设施。51.查阅相关资料；2.现场考查。中药饮片调剂室、中成药调剂室面积每一项不达标扣2分；中药房基本设施不达标扣1分。* 中药饮片调剂室、中成药调剂室面积在原标准基础上每增加10平方米分别加2分。1.中药饮片、中成药调剂室面积；2.现场考查中药房基本设施情况。4.设备（器具）要求：应当有中药储存、中药饮片调剂、中成药调剂、中药煎煮、临方炮制设备（器具）。51.查阅中药房设备清单；2.现场考查。设备（器具）配备每缺一项扣1分。1.设备配备情况；2.现场考查情况。5.规章制度：制定人员岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等；执

23、行中药行业标准规范、中药技术操作规程和管理规范，并成册可用。51.查阅相关资料；2.现场考查。未制定相应规章制度每缺一项扣1分；未严格执行中药行业标准规范、中药技术操作标准和管理规范每发现一处扣1分。1.规章制度制定情况；2.中药行业标准规范、中药技术操作规程和管理规范执行情况。三、设置中药煎药室，符合中药煎药室管理基本规范（国中医药发20093号）的相关要求。（10分）1.部门设置与设施设备要求：煎药室布局合理，设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域；配备储药、冷藏、煎煮及计量、过滤等设施设备或器具；具有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施；储药容器严格执行用前消毒，用后及时清洗的要求

24、。31煎药室设备清单；2.现场考查。无煎药室扣3分；煎药室布局不合理，发现一处扣1分；设施设备配备不足扣1分；储药容器消毒、清洗不符合要求扣1分。1.煎药室部门设置与布局情况；2.煎药室设施设备配备情况。2.人员要求：煎药室负责人应当由具备一定理论水平和实际操作经验的中药师担任；煎药人员经过中药煎药相关知识和操作技能的岗位培训并考核合格；煎药人员体检达标，操作符合卫生要求。31.查阅人事档案资料及体检证明；2.现场考核1名煎药人员。每一项不合格扣1分。1.煎药室负责人资质情况；2.煎药人员考核及体检情况。3.煎药操作方法：煎药人员严格按照中药煎药室管理基本规范的相关要求执行，并有质控措施。21

25、.查阅相关资料；2.现场考查。煎药操作未按中药煎药室管理基本规范要求执行者，发现一处扣1分；无质控措施和记录扣1分。1.煎药操作规范执行情况；2.煎药质控记录；3.现场考查情况。4.煎药室管理：煎药室由药剂部门统一管理，制定相应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序（SOP），同时张挂在煎药室的适宜位置；在领药、煎药、装药、送药、发药时有处方（或煎药凭证）核对、收发记录。21.查阅相关资料；2.现场考查。煎药室未由药剂部门统一管理扣1分；未制定相应工作制度和操作程序扣1分，无处方（或煎药凭证）核对、收发记录扣1分。1.煎药室工作制度和相关设备操作程序等制定情况；2.处方核对、收发记录。四、

26、综合医院开展中医药服务应当严格遵守国家法律、法规、规章，按照注册登记的中医诊疗科目执业；执行中医药行业标准规范，建立健全各项规章制度，实施全面质量管理，确保医疗安全。（20分）1.开展的中医药诊疗科目已注册登记，并符合相关法律法规要求。10查阅医疗机构执业许可证。开展的中医药诊疗科目未注册登记，发现一项扣10分。医疗机构执业许可证。2.制定保证医疗质量、医疗安全的管理制度与措施。10查阅相关资料与记录。未制定保证医疗质量、医疗安全的管理制度扣5分；无具体措施扣5分。1.相应管理制度制定情况；2.质控措施制定情况。第二部分（100分）评价指标分值评估方法评分细则验收记录一、贯彻落实综合医院中医药

27、工作的方针政策。（10分）1.医院高度重视中医药工作，将其纳入医院整体发展规划，确定中医药业务重点发展方向和目标，统筹规划中医药工作。21.院长访谈；2.查阅医院规划和当年的工作计划。医院整体发展规划中，无中医药工作内容的扣1分；规划中无明确的中医药重点发展方向和目标扣1分。1医院发展规划中中医药工作内容；2中医药重点发展方向和目标。2.成立中医药工作领导小组，定期召开会议，研究解决中医药工作的实际问题。2查阅相关资料和会议记录。未成立中医药工作领导小组扣1分；无解决中医药问题的会议记录扣1分。1.成立中医药工作领导小组的文件；2.会议记录。3.制定工作方案，纳入年度工作计划并组织实施。2查阅

28、相关资料。未制定工作方案扣1分；虽制定方案未组织实施扣1分。1.工作方案制定情况；2.工作方案组织实施情况。4.设立中医药工作专项经费，保证开展中医药服务所需设施设备和人才培养等方面的投入，改善中医药服务条件，保证中医药科室与其他科室同步发展。21.查阅财务相关资料；2.中医药科室访谈；3.现场考查。未设立中医药工作专项经费扣2分。1.中医药专项经费设立情况；2.中医药专项经费支出情况；3.现场访谈与考查情况。5.建立中医临床科室与其他临床科室开展业务合作的有效机制，制定中医药参与全院会诊、病例讨论、卫生应急等制度，为拓展中医药服务提供制度保障。21.查阅相关资料；2.院领导访谈。未建立中医临

29、床科室与其他临床科室开展业务合作的机制扣1分；未制定中医药参与全院会诊、病例讨论、卫生应急等制度扣1分。 1.合作机制建立情况； 2.相关制度制定情况。二、加强中医药业务建设，提高中医药服务能力。（60分）（一）医疗1.门诊、病房等诊疗工作中能够开展中药饮片、中成药、针灸、推拿等不少于4种中医药服务：中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊诊疗人次比例5%；全院日均中药处方占全部处方比例10%；中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室门诊处方总数的比例70%；中医临床科室中药处方合格率90%。201.现场考查；2.查阅上一年度统计数据或报表；3.抽查当月某日的门诊所有处方。 开展的中医药诊疗服

30、务项目每少一种扣3分；中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊诊疗人次比例低于5%扣2分；全院日均中药处方占全部处方比例低于10%，每降低2个百分点扣1分；中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室门诊处方总数的比例低于70%，每降低5个百分点扣2分；中医临床科室中药处方合格率低于90%，每降低5个百分点扣2分。1.开展中医药服务种类；2.中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊诊疗人次比例；3.全院日均中药处方占全部处方比例；4.中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室门诊处方总数的比例；5.中医临床科室中药处方合格率。2.建立并完善中医临床科室与西医临床科室的会诊、转诊制度以及体现中医药特色的三级医师查房制度：全院平均每个西医临床科室申请中医会诊次数6次/月；申请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例80%；中医临床科室病床使用率85%；病房中医治疗率70%；甲级病案率90%。101.查阅上一年度统计数据或报表；2.中医科会诊登记；3.抽查住院病历20份，查阅会诊、转诊（转科）记录。三级医师查房中医特色不突出扣2分；全院平均每个西医临床科室申请中医会诊次数少于6次/月扣1分；申请中医会诊的西医