风湿性心脏病病历模板干货.docx

1、风湿性心脏病病历模板干货风湿性心脏病病历模板 内科完整病历范文作者:佚名 更新日期：200年05月22日 来源：医范文网收集吸引力:3924入 院病 历姓名辛志强 工作单位职业性别男 住址上海市凤阳路716号 年龄0岁入院日期20083-11，10：0 婚否已婚 病史采取日期00-311，0：00 籍贯山东平原县 病史记录日期 0-3-11，10: 民族汉 病情陈述者本人 主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。 现病史患者于172年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿

2、。未经特殊治疗.18年起于快步行走.5后，感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走0m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血.983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。19年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作.990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部,尿量明显减少，每日400500m,服利尿剂效果亦差，腹胀回升重,腹部渐膨隆.无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急.于190年在外院诊断为“风湿性心

3、脏病”,16年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄.感谢聆听过量情况。近月来一直服地高辛,每日0。m。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗. 过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近0年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史.呼吸系：974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日3050l，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。循环系：除前述病史外，9年起发现血压增高,2

4、.231.31。0kPa，间歇服复降片等药治疗。1986年后血压正常。 消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史.泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史. 血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系:无运动障碍、脱位、骨折史.其余见现病史. 外伤及手术史：982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。个人史出生于原籍.1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。956年转业来上海工作，已病休年。吸烟4年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日

5、10m，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男.妻健。家族史父母分别于1948、151年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。 体格 检 查 一般情况体温37.8,脉搏92n，呼吸2mi，血压17.93kP,发育正常,营养中等。神志清楚,慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。 淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅: 无畸形,无压痛,无外伤及疤痕.头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼部：眉毛无脱落,睫毛无倒生.双眼睑无浮肿,眼球轻度突出，运动自如.结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆

6、，对光反应良好. 耳部:耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。 鼻部：无鼻翼扇动,通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛.口腔:口唇轻度发绀、无疱疹，76中龋.齿龈无肿胀、出血及溢脓.舌质红，苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生.扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。 胸部 胸廓 无畸形，两侧对称,运动正常,肋弓角约90,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺脏 视诊:呼吸运动两侧一致，

7、呼吸动度增强。 触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音,肺下界位于肩胛下角线第肋间，呼吸移动度4m。听诊:呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。 触诊：心尖搏动位于左腋前线第肋间处，与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤.无心包摩擦感。 叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线. 右()肋间左(cm) 2 37 41 13.感谢聆听听诊:心率10/mn，心律绝对不齐,心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙级吹风样杂

8、音及局限性舒张中晚期级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导.肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。 腹部视诊:腹膨隆,两侧对称，腹壁静脉显露,腹式呼吸消失.未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长cm斜形手术疤痕。 触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛,未触及包块。肝肋下0cm，剑突下13m，质偏硬、边钝,表面光滑，有轻度压痛.脾肋下2cm,质中、边钝,胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83。 叩诊：上腹呈鼓音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区

9、有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音. 听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。 外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常,无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂.肛门无肛裂及外痔. 脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲,各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛.腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。 神经系统 肢体感觉正常,运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。 检验及其他检查 血像:红细胞4102/L,血红蛋白108g，白细胞计数1

10、4.10L，中性，淋巴7,单核2%。 X线:胸透示心影普遍增大,肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出,右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。 心电图：快速心房颤动，右室肥厚，TT改变,部分与洋地黄作用有关。 小结 患者男性，6岁，起病缓慢,病情进行性加重，病程较长,起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史.2年来,主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰年，痰白色泡沫样，每日3050ml左右。体检发现T37。8,心尖部有舒张期震颤，心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数。5109/L，中性81%,胸透见

11、心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动,右室肥厚。 最后诊断(20083-12）初步诊断 同右1风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 充血性心力衰竭 心功能级 2.心源性肝硬化 3。慢性支气管炎,感染加重龋病76病程记 录 008311 病人于上午10时入院.入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120/min,经心电图检查为心房纤颤，给予50葡萄糖液2m加去乙酰毛花甙丙0.m及呋喃苯胺酸（速尿)20mg静注，1小时后排尿2ml，心率10/min,自觉症状稍有改善。 根据病史特点:起病缓慢，病情进行性加重，病

12、程较长。起病前有反复发热、咽痛,四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭. 病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因,根据心脏病22年，全心衰10年,反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史,故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。 病人心衰症状加重,通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高,原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病

13、人长期应用地高辛0.25g/d,仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐;心电图除心房纤颤外,无其他严重心律失常及传导阻滞现象,故考虑为洋地黄用量不足。诊疗计划 1查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HsAg、AP、血浆蛋白。2超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片,肝、脾超声检查。 治疗原则强心,利尿，抗感染;慎用洋地黄，慎防过量。护理应注意卧床休息，低盐饮食,观察心率、心律及尿量.马英/陈长春 208-3-12今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化.此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面,认为应

14、卧床休息，充分供氧,控制钠盐,补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0。g/，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差,尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地.感谢聆听黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳,心率700min,浮肿减轻.（部分病程记录从略） 20083-27阶段小结 病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。体检：两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐,心率2/in，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿,腹围缩小至

15、75cm。入院后超声心动图检查提示：左房、左室、右室及右室流出道扩大,二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素2。9ml/L(1.4m)，z nTT14U,-GT12U,血浆总蛋白量0g/L,白蛋白20/L,球蛋白0gL，HBsAg阴性。B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果，支持上述诊断。今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。马英/陈长春 20331交班记录 患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于8年3月1日入院。入院时病人心悸、气急,不能平卧，尿少,全身浮肿明显,同

16、时伴发热，白细胞计数增高.经青、链霉素治疗2周,还应用了地高辛、利尿剂,目前无发热,气急、心悸改善，尚能平卧.检查：双肺底细湿罗音消失,心率72/mn,腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时3m缩小于cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化.因长期患病,病人情绪低落,思想悲观，应注意安慰及生活照顾。马英/陈长春 20041 接班记录 患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化,慢性支气管炎感染加重入院.入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗,感染控制，心衰基本纠正.目前病人无发热,无咳嗽、咯痰,心悸、

17、气急改善，尚不能平卧。体格:巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音,心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率72/ ，心尖区及全收缩期级吹风样杂音及舒张期杂音,主动脉区闻及全收缩期级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，无分裂、亢进。腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋下cm，剑突下3c，质偏硬，边钝,表面光滑、无结节，无压痛。脾肋下2c,质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿.治疗仍以地高辛0。25/d维持，辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐.有低蛋白症存在,考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释,给予安慰。周光伟吴亚程 20-

18、4-15出院记录患者辛志刚，男性，60岁,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余，于08311入院,2008-415病情改善出院,共住院35天。病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少,全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周,同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗,感染已控制，心衰基本纠正。目前病人无发热,无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失,心率72/mi,心律绝对不齐。肝肋下9m,质偏硬.脾肋下2cm，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至5cm。出院诊断 风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能级；心源性肝硬化，失代偿期;慢性支气管炎感染加重;龋病76。出院时嘱咐继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入.周光伟吴亚程.感谢聆听.文档交流.