版中国炎症性肠病营养诊疗共识全文.docx

1、版中国炎症性肠病营养诊疗共识全文2021版：中国炎症性肠病营养诊疗共识（全文）炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)，主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn disease，CD)，是一种主要累及胃肠道的非特异性、慢性、复发性、炎症性疾病。近20余年，虽然全球对IBD的发生机制和临床诊疗进行了深入的研究，但是，IBD的具体病因和确切的发生机制目前仍然不清楚，也未发现能够治愈IBD的药物和方法。研究认为，IBD多见于西欧和北美地区，与西方的高脂肪、高蛋白和高糖饮食等生活方式密切相关。IBD既往在中国罕见，但近2

2、0年来，由于国人的饮食习惯、生活节奏以及环境等明显改变，中国IBD的发病率快速增长，以珠江三角洲地区和长江三角洲地区增长最快，目前已经成为我国消化系统常见疑难疾病之一，是消化系统疾病基础研究和临床诊疗的重点、热点和难点。IBD的诊断没有金标准。IBD的诊断，尤其是早期诊断，依赖于流行病学资料、临床表现以及包括实验室检查、消化内镜检查、影像学检查、病理学检查和病原学检查在内的系统性检查。有时即使完善了这些系统性检查甚至手术治疗也不能明确诊断，还需要诊断性治疗以及随访来明确诊断。个别情况下，即使完成诊断性治疗以及随访也不能明确诊断。IBD的精准治疗则取决于在早期诊断基础上建立的兼顾规范化和个体化的

3、优化治疗方案。就治疗而言，IBD是一种以药物治疗为主的内科性疾病。通常情况下，药物能够有效诱导和维持IBD缓解，多在并发肠梗阻、肠穿孔、消化道大出血、肠道癌变以及药物治疗无效时才考虑并实施外科干预。由于IBD固有的临床特点，IBD患者营养障碍不仅常见，而且部分患者的营养障碍复杂和严重，并会因此而产生严重的不良后果。同时，IBD的营养治疗目的和作用也远远超出了纠正营养障碍的范畴，具有诸多功能性的治疗作用，尤其是能够诱导和维持CD缓解。因此，营养诊疗是IBD临床诊疗的重要内容，甚至可作为部分CD患者的一线治疗。但是，目前我国IBD患者的营养诊疗普遍不规范，甚至误诊误治，并因此影响了IBD患者的诊断

4、、治疗、转归和预后，降低了患者的生活质量。为了规范化地开展IBD营养诊疗，由中华医学会肠内肠外营养学分会主任委员石汉平教授和中国医药教育协会炎症性肠病专业委员会主任委员李明松教授牵头，组织了60余位来自消化内科、消化外科、营养科、儿科和中医科并且在营养和IBD两个领域均具有丰富理论知识和临床经验的中青年专家，基于循证医学证据和临床诊疗经验，经过多轮讨论和修改，就IBD营养诊疗达成共识，共计36条。然后将每一条共识的证据等级由高到低分为AD四个等级，由120余位来自消化内科、消化外科、营养科、儿科和中医科并且在营养和IBD两个领域均具有丰富理论知识和临床经验的中青年专家，依据循证医学证据和临床诊

5、疗经验，就每一条共识的证据等级进行投票，投票的统计结果附在每一条共识的后面，以便参考。从证据等级投票分析结果来看，对IBD营养诊疗仍然存在诸多分歧，甚至对一些IBD营养诊疗相关的基本概念以及技术、方法和作用仍然认识不足，需要进一步普及、推广、提高和规范IBD营养诊疗。本共识仅为IBD临床营养诊疗提供原则性和方向性指导，具体的营养诊疗方案必须基于每一位患者的具体病情制定，应该重视规范化和个体化的统一。一、IBD患者的营养障碍包括营养不良和营养风险。营养不良是由于机体结构和功能发生改变，最终导致营养供给、消化、吸收和需求不平衡的病理状态，是指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量，对机体功能乃至临床

6、结局发生不良影响的现象，是当前存在的异常。营养风险不是指发生营养不良的风险，而是指现存的或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局(包括增加手术后感染等并发症增加、延迟术后恢复及延长住院日等)的风险(证据等级：A 83%；B 16%；C 2%；D 0%)。二、IBD患者的营养不良和营养风险常见，尤其是CD患者。临床研究发现，70%以上的IBD患者、80%以上的CD患者、90%以上的住院CD患者及95%以上需要手术治疗的CD患者均存在营养不良或者营养风险。因此，IBD患者必须进行营养风险筛查和营养不良评估，并基于营养风险筛查和营养不良评估结果以及患者的具体病情制定兼顾规范化和个性化的营养治疗方案(

7、证据等级：A 78%；B 18%；C 3%；D 0%)。三、IBD的营养不良包括宏量营养素缺乏和微量营养素缺乏，并与病程和疾病活动度相关。宏量营养素缺乏是指糖、脂肪、蛋白质等能量营养素缺乏，主要表现为消瘦和体重下降，儿童患者可有生长发育延迟。微量营养素缺乏是指维生素和微量元素缺乏。骨量减少和骨质疏松也是IBD营养不良的重要表现之一(证据等级：A 74%；B 22%；C 4%；D 0%)。四、IBD的营养不良和营养风险原因复杂，主要包括：进食可诱发或加重腹痛、腹泻等症状，不当的饮食甚至可诱发或加重肠梗阻或肠穿孔，导致患者畏惧进食，常自我限制饮食，以至长期摄食不足，最终导致营养物质摄入减少；肠道黏

8、膜病变、肠瘘及多次的小肠切除或短路手术等原因使肠黏膜有效吸收面积大量减少；由于肠道炎症和/或脑肠轴异常导致肠道感觉异常和蠕动过快，影响了肠道的消化和吸收；各种原因所致肠道微生态异常影响了食物在肠道的消化和吸收；肠道及肠外炎症或并发感染导致高分解代谢状态，能量消耗相对增加；由于肠道或者肠外炎症导致大量的营养物质丢失；一些药物会影响食欲以及营养物质的消化和吸收，干扰营养素代谢；户外活动减少等因素影响维生素D的吸收以及导致肌肉萎缩(证据等级：A 66%；B 28%；C 6%；D 1%)。五、IBD的营养不良和营养风险危害严重，主要包括：加重病情；影响疗效；改变疾病进程；影响预后；影响儿童患者的生长发

9、育；影响育龄期妇女的受孕、妊娠及胎儿发育；增加住院率和手术率；增加术后并发症风险，影响术后恢复；增加诊疗成本；降低生活质量(证据等级：A 76%；B 22%；C 3%；D 0%)。六、应该常规对IBD患者营养状况进行系统性分析，包括患者的病史、自身状态、体格检查以及相关的实验室检查等内容，其中体质指数(BMI)和近期体重下降情况是评价IBD患者营养状况的重要指标。临床首先要对IBD患者进行营养风险筛查和营养状态评估，然后根据筛查和评估结果以及患者的病情给予兼顾规范化和个性化的营养治疗。在营养治疗期间要动态评估疗效(证据等级：A 72%；B 21%；C 4%；D 2%)。七、营养风险筛查的工具有

10、多种，IBD患者常使用的营养风险筛查工具是NRS-2002，内容包括：营养状况受损评分(03分)；疾病的严重程度评分(03分)；年龄评分：年龄70岁者加1分。这三方面总分为07分。NRS-2002评分3分提示存在营养风险，需要进一步进行营养评估，并根据评估结果进行营养治疗。对于NRS-2002评分3分的患者，建议进行动态营养筛查。有研究表明，随着疾病严重程度的加剧，存在营养风险的IBD患者比例显著增加。营养状况受损评分旨在识别需要接受营养治疗的目标人群，如将其用于评定营养不良，优点为简单易行，但内容相对简单，未达到营养不良评定的全面要求(证据等级：A 49%；B 45%；C 4%；D 1%)。

11、八、营养状况评估包括主观和客观两个部分。推荐以患者主观整体评估表PG-SGA作为主观评定工具。PG-SGA主要评价内容由患者自我评估与医务人员评估两部分组成，内容包括体重、进食状况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需求、体格检查7个方面。前4个方面由患者自评(A评分)，后3个方面由医务人员评估(B评分、C评分、D评分)。最后将每一部分的评分累计相加，进行定量评价，根据分值制定相应的干预计划，同时建立定量评价与定性评价之间的关系。PG-SGA将营养状况分为重度营养不良(9分)、中度营养不良(48分)和营养正常(03分)。客观部分包括静态和动态两类测定指标。静态指标指人体测量

12、指标，包括身高、体质量、BMI、机体组成、三头肌皮褶厚度、上臂肌围及其他用于评估慢性营养不良的指标；动态测定指标包括氮平衡和半衰期较短的内脏蛋白如前白蛋白等。血浆总蛋白和白蛋白半衰期较长，结果受多种因素影响，作为疾病急性期机体营养状况的评价指标不够敏感。氮平衡是可靠且常用的动态评价指标，有条件的医院可以使用(证据等级：A 43%；B 47%；C 7%；D 2%)。九、IBD的临床治疗应该是基于每一位患者临床特点、兼顾规范化和个性化的综合性治疗，营养治疗只是IBD的综合性治疗内容之一。包括营养治疗在内的综合性治疗起效更快、疗效更好、副作用更少(证据等级：A 66%；B 25%；C 8%；D 1%

13、)。十、IBD的营养治疗包括肠内营养和肠外营养。只要有适应证和无禁忌证，就应该首先考虑并实施肠内营养治疗。当IBD患者营养不良和营养风险严重，或者需要尽快改善营养不良和营养风险时，可酌情考虑同时实施肠内营养和肠外营养治疗(证据等级：A 71%；B 25%；C 3%；D 0%)。十一、肠内营养治疗在CD和UC中具有明显不同的作用。肠内营养治疗在UC中的作用主要是纠正营养不良和降低营养风险。肠内营养治疗在CD中的作用除了纠正营养不良和降低营养风险，更重要的是能够诱导和维持CD缓解(证据等级：A 59%；B 30%；C 8%；D 0%)。十二、通常在无法实施肠内营养治疗时进行肠外营养治疗。肠外营养治

14、疗应该基于患者的临床特点，兼顾总能量、宏量营养素和微量营养素等方面，优化肠外营养治疗方案。肠外营养治疗的主要作用是能够快速改善营养不良和降低营养风险。肠外营养治疗成本较高，不良反应较多，宜慎用。应该基于患者的具体病情预估肠外营养疗程，酌情考虑通过深静脉置管(如PICC管或CVC管)进行肠外营养治疗。在实施肠外营养治疗期间，一旦出现了肠内营养治疗的时机，应该及时全部或者部分转换为肠内营养治疗，同时要高度关注并及时妥善处理再喂养综合征(证据等级：A 64%；B 28%；C 8%；D 0%)。十三、肠内营养制剂通常分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型三大类。虽然现有资料未发现这三类肠内营养制剂对IBD的临

15、床疗效有明显的差异，但是，鉴于IBD患者肠道微生态失衡、肠道黏膜屏障结构和功能异常以及免疫功能紊乱，而整蛋白型肠内营养制剂又具有一定的免疫原性以及需要进一步消化后才能够被吸收，因此，氨基酸型肠内营养制剂在理论上和临床实践中都更适合于肠道病变严重或者有严重消化吸收不良的IBD患者。对于肠道病变并不严重的IBD患者，基于卫生经济学，可以选择性价比更高的整蛋白型或者短肽型肠内营养制剂进行肠内营养治疗(证据等级：A 34%；B 50%；C 16%；D 1%)。十四、肠内营养治疗的路径包括口服和管饲。在有适应证和无禁忌证时，宜根据患者的具体病情和患者对肠内营养治疗的耐受性和依从性酌情选择口服或管饲进行肠

16、内营养治疗(证据等级：A 69%；B 20%；C 9%；D 2%)。十五、肠内营养的管饲是通过留置营养管持续缓慢输注肠内营养制剂，能够保证足够的能量供给，确保肠内营养治疗有效。对于有上消化道狭窄或者穿透性病变以及有吞咽功能紊乱等异常的IBD患者，管饲是必要的，有时还需要创造条件(如进行内镜下胃造口留置空肠营养管)进行管饲。但是，管饲有明显的不良反应(包括咽喉炎、吸入性肺炎、诱发或者加重穿透性病变、诱发喉头水肿甚至窒息等)，也不符合正常人的饮食生理和心理，而且管饲系统中的输注泵和饲管价格不菲，护理也有一定的难度。因此，应该合理选择管饲进行肠内营养治疗，避免滥用(证据等级：A 34%；B 54%；

17、C 9%；D 3%)。十六、在实施肠内营养治疗时，宜优先考虑通过口服肠内营养制剂进行肠内营养治疗。但是，如果以一日三餐方式口服肠内营养制剂，则常常会加重患者的腹痛、腹泻，甚至诱发或加重狭窄或穿透性病变，导致患者无法继续进行有效的肠内营养治疗。为提高患者对口服肠内营养制剂的耐受性和依从性，可以考虑模拟管饲的方法口服肠内营养制剂进行肠内营养治疗，具体的方法如下：选择合适的肠内营养制剂，按照说明书每次兑好200300 mL，置于保温杯中，每35 min口服3050 mL。这种改良的口服方法多能够明显提高患者的耐受性和依从性，从而能够有效实施肠内营养治疗。通过改良的口服方法进行肠内营养治疗不仅有管饲的

18、疗效、没有管饲的副作用，而且价廉物美、简便易行(证据等级：A 34%；B 44%；C 15%；D 6%)。十七、无论是管饲还是口服，无论是选择整蛋白型、短肽型还是氨基酸型肠内营养制剂，IBD患者对肠内营养治疗常有不同程度的不耐受，而且肠道炎症越明显不耐受可能越严重，会不同程度降低患者对肠内营养治疗的依从性。为了提高患者对肠内营养治疗的耐受性以及依从性，宜在肠内营养治疗的同时给予降低肠道敏感性、改善肠道微生态以及促进消化吸收的消化酶等药物辅助治疗。中医药对口服营养制剂出现的不耐受也有一定的缓解作用，但是要在有经验的中医师的指导下进行诊疗(证据等级：A 16%；B 41%；C 33%；D 10%)

19、。十八、全肠内营养或部分肠内营养治疗可有效改善IBD患者的营养不良和降低营养风险，疗程通常为46周。更长的疗程或许是有益的，但是会降低患者对肠内营养治疗的依从性，也会影响患者的生活质量(证据等级：A 31%；B 39%；C 28%；D 3%)。十九、全肠内营养治疗可有效诱导或者加速诱导活动期CD缓解，疗程通常为68周，更长的疗程或许是有益的，但是会降低患者对肠内营养治疗的依从性，也会影响患者的生活质量。肠内营养治疗能够维持CD缓解，但是，缓解期的患者长期口服肠内营养制剂会明显降低患者因为不能够享受食物多样性带来的幸福感，因此，不宜以肠内营养治疗来维持CD缓解(证据等级：A 34%；B 45%；

20、C 16%；D 4%)。二十、单一肠内营养治疗或联合肠外营养治疗可迅速改善围手术期IBD患者营养不良和营养风险，疗程通常为24周。营养治疗也是加速外科康复方案的重要内容之一(证据等级：A 48%；B 41%；C 10%；D 1%)。二十一、肠内营养治疗不仅要合理选择肠内营养制剂的剂型、肠内营养路径和疗程，还需要基于患者的临床特点计算患者所需的总能量和蛋白含量，兼顾宏量营养素和微量营养素供给。总能量计算方法如下：缓解期能量供给为2530 kcalkg-1d-1；活动期需要高出缓解期810%；生长发育期应额外给予1020%。宜根据骨量和骨质疏松的评估结果酌情补充维生素D和钙剂。酌情补充其他维生素和

21、微量元素也是必要的(证据等级：A 67%；B 26%；C 5%；D 1%)。二十二、肠内营养治疗可作为儿童CD患者的一线治疗，不仅能够纠正营养不良和降低营养风险，而且能够诱导和维持CD缓解、促进生长发育。即使如此，儿童CD患者的临床治疗应该是包括肠内营养治疗在内的综合性治疗，不应该是单一治疗(证据等级：A 79%；B 20%；C 0%；D 0%)。二十三、对于并发肠道狭窄性或穿透性病变的IBD患者，应该基于患者的病情制定包括肠内营养治疗在内的综合性治疗方案，必要时考虑并实施外科手术治疗。肠内营养治疗除了纠正营养不良和降低营养风险外，还因为肠内营养制剂为无渣或者少渣饮食，能够减少粪便的产生，从而

22、对肠道狭窄性或穿透性病变发挥额外的治疗作用(证据等级：A 51%；B 33%；C 10%；D 5%)。二十四、对于并发腹腔和盆腔脓肿的CD患者，肠内营养治疗在诱导或加速诱导CD缓解的同时还对脓肿发挥额外的治疗作用。但是，IBD并发腹腔和盆腔脓肿的治疗不能仅仅依靠肠内营养治疗，应该基于患者的病情进行综合性治疗，包括充分引流、抗感染、营养治疗以及针对CD本身进行治疗，必要时考虑外科手术治疗(证据等级：A 63%；B 27%；C 9%；D 0%)。二十五、对于并发窦道、瘘管和脓肿等肛周病变的CD患者，肠内营养治疗不仅能够诱导或者加速诱导CD缓解，还因为肠内营养制剂是无渣或者少渣饮食能够减少粪便的产生

23、，从而对肛周病变发挥额外的治疗作用。但是，应该基于包括盆腔磁共振在内的系统性检查结果对肛周病变进行综合性治疗，包括充分引流、抗感染、营养治疗以及针对CD本身进行治疗，必要时考虑外科手术治疗，包括挂线引流、切开引流及造口转流手术治疗(证据等级：A 60%；B 25%；C 11%；D 3%)。二十六、对于并发短肠综合征的CD患者，宜在系统性治疗的基础上高度重视营养治疗，包括选择氨基酸型或短肽型肠内营养制剂进行肠内营养治疗、维持酸碱水电解质平衡、监测和维持主要脏器功能以及必要时的部分肠外营养治疗(证据等级：A 55%；B 31%；C 10%；D 2%)。二十七、对于妊娠期的IBD患者，鉴于部分患者对

24、药物所致的不良妊娠事件高度关注和担忧，可以考虑单一肠内营养治疗诱导和维持CD缓解，宜优先考虑以改良的方法口服肠内营养制剂进行肠内营养治疗，也可酌情考虑通过管饲进行肠内营养治疗。但是，由于妊娠期IBD患者病情更复杂，一定要高度关注和妥善处理管饲带来的下列风险：咽喉炎、吸入性肺炎、诱发或者加重穿透性病变、喉头水肿甚至窒息。如果单一肠内营养治疗不能够诱导和维持CD缓解，可以酌情考虑除沙利度胺和氨甲蝶呤以外的其他药物诱导和维持CD缓解(证据等级：A 28%；B 52%；C 18%；D 1%)。二十八、IBD相关性贫血不仅常见，而且原因复杂，部分患者病情可能非常严重，可影响治疗效果及预后，应该予以高度重

25、视。IBD相关性贫血既有缺铁性贫血，也有非缺铁性贫血，其中炎症可明显影响铁代谢，可导致严重和顽固性贫血，同时，铁代谢异常又可进一步加重炎症反应。因此，对于IBD相关性贫血宜根据患者的具体病情进行系统性检查和综合性评估。IBD相关性贫血的治疗应该在综合性治疗IBD的同时兼顾贫血的针对性治疗，做到标本兼治。原则上，轻度IBD相关性贫血随着IBD的缓解可以得到迅速改善，无须专门针对贫血进行治疗；中重度贫血则需要在系统性治疗的基础上针对贫血酌情静脉补铁或者补充叶酸、维生素B12。由于铁剂本身能够损伤消化道黏膜，原则上不宜在肠道黏膜炎症严重时口服铁剂治疗IBD相关性贫血。贫血严重时输血也是必要的(证据等

26、级：A 50%；B 34%；C 12%；D 4%)。二十九、IBD多见于欧美，被认为与欧美传统的高脂肪、高蛋白和高糖饮食密切相关。我国既往IBD罕见，也被认为与我国传统饮食以蔬菜、水果、大米和面食为主相关。近年来，我国饮食中高脂肪、高蛋白和高糖成分逐渐增多，IBD也相应地逐渐高发。这些都表明IBD的发生和发展与饮食密切相关，也表明高脂肪、高蛋白和高糖饮食是IBD损害性饮食。近期欧洲IBD营养治疗指南为欧洲的IBD患者推荐了地中海饮食，其主要原因是地中海饮食中脂肪和蛋白含量明显低于欧洲传统饮食。但是，地中海饮食中脂肪和蛋白含量仍然明显高于我国传统饮食，而且地中海地区IBD发生率也明显高于我国。因

27、此，并不能就此认为地中海饮食对IBD是有益的(证据等级：A 17%；B 42%；C 33%；D 7%)。三十、饮食也是IBD营养治疗的重要组成部分。均衡、清淡、易消化的饮食不仅有助于IBD治疗，而且能够减少IBD复发。不当饮食可能诱发或者加重IBD病情，甚至可诱发肠梗阻或者肠穿孔，部分IBD患者可能因此而不得不接受急诊手术治疗。因此，养成良好的饮食习惯非常重要(证据等级：A 46%；B 29%；C 16%；D 9%)。三十一、虽然目前的主流观点认为并不存在IBD保护性饮食，但是，仍然有证据表明，下列饮食能够减少IBD的发生和复发，或者缓解病情，对IBD是有益的：低脂肪、低糖、适量蛋白饮食；适量

28、膳食纤维饮食；适量维生素饮食；清淡易消化饮食。另外一些饮食则被认为能够诱导IBD的发生和复发，或者加重IBD病情，对IBD是有害的：难消化的粗纤维食物；生海鲜和生牛奶；刺激性食物；生、冷及油腻食物(证据等级：A 28%；B 41%；C 22%；D 9%)。三十二、宜根据患者病情酌情选择含适量膳食纤维的食物和肠内营养制剂。在IBD活动期，尤其是肠道炎症严重而且伴有明显腹痛、腹泻时，或者并发肠道狭窄或者穿透性病变时，宜选择不含或者少含膳食纤维的食物或肠内营养制剂。在IBD缓解期，尤其是患者没有腹痛、腹泻时，可考虑补充适量的富含膳食纤维食物或肠内营养制剂(证据等级：A 41%；B 42%；C 15%

29、；D 3%)。三十三、尽管部分研究发现，某些特殊的食物成分如不饱和脂肪酸、谷氨酰胺能改善肠道黏膜的结构和功能，但是并无充分的临床数据显示能够改善IBD的结局。因此，不宜盲目补充这类特殊的食物成分(证据等级：A 41%；B 35%；C 14%；D 9%)。三十四、由于工业化食品基本上都含有多种不同成分的添加剂，而这些添加剂被认为能够诱导IBD的发生、发展和复发，因此，宜避免长期大量食用工业化食品(证据等级：A 43%；B 30%；C 16%；D 11%)。三十五、中国传统饮食及中医药中一些食疗同源的食材对IBD有一定的治疗作用，但是，中药的药性有寒、热、温、凉的不同，宜在中医师的指导下针对患者体质和不同病理阶段辨证施治，不宜盲目服用鹿茸、人参、阿胶这类具有强力滋补作用的食材，以免诱发或者加重IBD病情(证据等级：A 26%；B 35%；C 26%；D 13%)。三十六、营养治疗的效果需要及时进行评估，评估内容包括营养指标、血常规及炎症指标、消化内镜检查以及影像学检查等。同时，还应该根据患者对治疗的应答情况酌情调整包括营养治疗在内的治疗方案。营养不良的改善是患者对治疗有良好应答的重要体现(证据等级：A 66%；B 23%；C 9%；D 1%)。