定宁镇癫痫培训教材.docx

1、定宁镇癫痫培训教材第一节 全身强直阵挛性（惊厥性）癫痫发作患者的筛查和入组惊厥性癫痫患者来自定居在所选地区的人群。由经过培训的乡卫生院医生对已确定或怀疑是惊厥性癫痫的病人先用筛查诊断表（附表1）进行初筛，填表后由负责本项目的神经科医师对所有初筛上来的病人进行复查（附表2），以决定该患者是否进入治疗管理组。一、全身强直阵挛性癫痫发作的诊断标准如下：1、意识丧失；2、四肢僵硬；3、全身强直, 阵挛运动；4、尿便失禁；5、咬破舌头或摔伤；6、发作后疲劳、嗜睡、头痛、肌肉疼痛。病人具备前三条标准中的两条和后三条中的一条，可确定为惊厥性癫痫发作。鼓励乡村医生（包括乡卫生院医生）详细了解病史，并和上级神经

2、科医生讨论诊断是否正确。最后由各地区神经科专家和乡（镇）卫生院医师做出诊断。确诊为惊厥性癫痫的病人，符合以下标准的患者均可包括在治疗观察之列。二、入选和排除标准如下：1入选标准： 调查前12个月内至少有过两次全身强直阵挛发作（包括部分性发作继发全身强直阵挛发作）； 病人及其监护人同意进行治疗并与负责治疗和随访的乡（镇）卫生院签订知情同意书。2排除标准： 仅在妊娠期发作； 发作仅与酒精或药物减量有关； 患者年龄小于2周岁，（或体重小于10公斤）； 有多动症病史者； 对苯巴比妥（或扑痫酮）有过敏史； 存在进行性神经系统疾患； 伴有心、肝、肾疾病或严重高血压(舒张压110mmHg 或 收缩压180m

3、mHg)； 有过一次（或以上）癫痫持续状态史； 入组前一周正在接受正规抗癫痫药物治疗患者；（服苯巴比妥病人可以入组，随访观察调整剂量） 伴有活动性精神病患者。符合上述入选标准（也不在排除标准之列）并愿意参加的患者可以入组进行治疗。伴有其它疾病或者有活动性癫痫, 但不符合入选标准者, 也应当考虑给予抗癫痫治疗。必要时可以请当地神经科专家会诊，确定治疗方案。各地可以根据实际情况制定这类病人的治疗和管理方法。第二节 苯巴比妥给药方案一、基本原则苯巴比妥使用30mg/片剂；建议病人每晚睡前一次服药；苯巴比妥体内半衰期长，连续服药1421 天，才能达到稳态浓度。因此，在此期间仍有发作，并不代表治疗失败；

4、治疗从小剂量开始，缓慢增加剂量，最后达到最适剂量。治疗过程病人仍有发作，只要病人未出现不良反应按后述使用方法逐渐增加剂量，首次剂量、维持计量和最大剂量参考表1。当病人要求停止治疗时，应该缓慢减少剂量，最好每月减少30mg。二、成人苯巴比妥使用方法：（用于15岁以上，体重超过30公斤者, 参见附图）1. 开始时每晚睡前服药2片（60mg），此剂量持续使用两周；2. 2 周后第一次随访时如仍有发作（ 1 次），剂量增加到3片（90mg）；如无发作，维持原剂量不变。3. 观察4 周，如果仍没有发作，维持此剂量。4. 如果病人在24周内又有发作（ 1 次），剂量增加至4片（120mg）；5. 以后每次

5、随访如病人这段时间没有发作，继续维持此剂量；6. 随访时若仍有发作（ 1 次），剂量增加 1 片（30mg）；7. 成年人最大剂量可增至每晚服用7片（210mg）；8. 如果仍有发作，按以下逐条检查，处理：（1） 检查病人体重，重新按每日每公斤体重3mg计算方法增加剂量；（2） 密切观察病人有无不良反应，若病人无不良反应，剂量可以增至7片（210mg）；（3） 检查病人对服药的依从性；（4） 如果病人依从性差，按后面的说明劝说病人增强依从性。9. 原则上成人最大剂量不要超过210mg，如仍然不能控制发作，可以根据病人情况如：病人体重，有无不良反应以及病人的耐受性等再增加剂量至8片（240mg）

6、。必须密切观察病情，注意患者有无不良反应；有条件的地方可以测定血药浓度情况。附图.苯巴比妥给药方法流程图三、14岁以下儿童（体重低于30公斤）苯巴比妥使用方法首次剂量按年龄给药，开始时多数儿童每晚睡前服3060mg（每日每公斤体重2mg）；2 周后第一次随访时如无发作，剂量不变；如有发作，剂量增加到每日每公斤体重3mg。大多数病儿服药2片到2.5片（6075mg）；如果病人24周没有发作，维持此剂量。若病人在24周期间仍有发作（ 1 次），剂量增至每日每公斤体重4mg。以后每次随访时病人没有发作，仍维持此剂量。如果有发作（ 1 次），按以下逐条检查：（1） 病儿无不良反应，剂量可以增至每日每公

7、斤体重mg，密切观察病人有无不良反应；（2） 检查病人服药的依从性；（3） 如果病人依从性差，按第四节中要求向患者说明，增强病人的依从性。原则上儿童最大剂量不要超过每日每公斤体重mg，如仍然不能控制发作，可以根据病人情况如病人体重，有无不良反应以及病人的耐受性等再增加一次剂量。必须密切观察病情，有无不良反应，有条件的地方可以检查病人血药浓度。四、每次随访应给病人的药量按以下方法计算下次病人就诊前给病人的药片数：1. 计算日剂量的药片数，如每天服90mg，即每天3片；2. 为了保证病人不断药，每次需多给4天的药量；3. 如果病人周（14天）后来复诊，所需药片数为：（144） 3 54（片）；4.

8、 如果病人4周（28天）后来复诊，所需药片数为：（284） 3 96（片）。五、检查患者遵从医嘱程度- 病人的依从性 复诊时要求病人将药瓶带来，检查剩余的药片数，估计遵医嘱程度。因为每次需多给病人4天的药量，随访时数一下所剩余药片数，如果剩余药片正好是病人4天的药量，表示病人遵从医嘱服药很好。如果所剩药片数多于或少于4天的药量，表明病人少服或多服了药。2周内多服或少服天以上（不含1天）药量，视为不遵从医嘱服药；4周内多服或少服2天以上（不含2天）的药量，视为不遵从医嘱服药。表1. 苯巴比妥给药参考剂量年龄体重25 岁15 kg610 岁1520 kg1115 岁2030 kg15 岁30 kg

9、首次剂量15mg30mg60mg60mg维持剂量30mg60mg75mg90120mg最大剂量60mg75mg90mg180240mg六、每次发药数量和剩余药片计数法1. 间隔两周（14天）随访：为了保证病人不断药，每次多给4天的药量，因此，总计给18天药量。按病人用药剂量，给病人的药片数和预计剩余药片数见表2。2. 间隔四周（28天）随访：为了保证病人不断药，每次多给4天的药量，因此，总计给32天药量。按病人用药剂量，给病人的药片数和预计剩余药片数见表3。表2.间隔两周随访，应给病人的药片数和预计剩余药片数苯巴比妥每日剂量mg(片)所给药片数(18天的药)预计剩余药片数（允许范围）30mg

10、(1)184片（35）45mg (1.5)276片（4.57.5）60mg (2)368片（610）75mg (2.5)4510片（7.512.5）90mg (3)5412片（915）120mg (4)7216片（1220）150mg (5)9020片（1525）180mg (6)10824片（1830）表3.间隔四周随访，应给病人的药片数和预计剩余药片数苯巴比妥每日剂量mg(片)所给药片数(32天的药)预计剩余药片数（允许范围）30mg (1)324片(26)45mg (1.5)486片（39）60mg (2)648片（412）75mg (2.5)8010片（515）90mg (3)9612

11、片（618）120mg (4)12816片（824）150mg (5)16020片（1030）180mg (6)19224片（1236）210 mg (7)22428片（1442）240 mg (8)25632片（1648）七、苯巴比妥的不良反应有些病人用苯巴比妥控制发作可能出现一些不良反应。通常仅在治疗开始阶段出现一些问题，随后这些反应一般会逐渐消失，病人继续服苯巴比妥不会有任何不适。因此，如果病人开始服苯巴比妥有些不适反应，应该鼓励病人坚持服药数日，而不要轻易停药。苯巴比妥是一种比较安全的药物，但我们应该了解苯巴比妥可能引起的不良反应，以便及时给病人适当的处置。苯巴比妥可能引起的不良反应简

12、介如下：1 困倦、嗜睡（包括无精打采，懒散）：困倦、嗜睡是苯巴比妥最常见的不良反应，特别是在开始服用该药时，2030的病人会有困倦、嗜睡感觉。治疗前应该了解病人的睡眠情况，如通常每天睡几小时，是否有午睡习惯以及病人早上醒后是否有困倦感。这样我们就能比较好地去评估苯巴比妥对病人的影响。按困倦、嗜睡感对日常生活和工作的影响分为： 轻度：病人醒后感到困乏，但在日常活动和工作中并无困倦感。晚上服药后很困，想睡。 服药并不影响病人的日常生活和工作。 中度：病人要求午睡。有时难以保持清醒状态工作数小时，对病人的生活和工作有轻度 影响。 重度：病人难以保持清醒状态，工作时发困，对日常工作有干扰。2 头晕、头

13、痛：少数病人服用苯巴比妥后感到头晕、头昏或者头痛，应该问病人是否有其他原因引起头昏、头痛如感冒、失眠等。在排除其他原因后才能认为是苯巴比妥引起的不良反应。按头昏、头痛感对日常生活和工作的影响分为： 轻度：轻度头昏、头痛对日常活动和工作没有明显影响。 中度：病人头昏、头痛对生活和工作有轻度影响。但仍能坚持工作、学习。 重度：病人头昏、头痛较重，影响日常生活和工作。3 共济失调：苯巴比妥能引起运动障碍，共济失调。服苯巴比妥前要了解病人手的活动是否灵活，步行情况走路是否平稳，以便与服苯巴比妥后进行比较。根据病人手、足活动情况可以分为： 轻度：病人能够足跟触足尖在一条线上行走，但转圈有一点困难。病人能

14、用食指去触摸自己的鼻子，可以看到轻微的颤动，他能握住杯子，但有一点颤动。 中度：病人足跟触足尖行走很不稳定，会摔倒。病人行走缓慢，步态宽大。病人用食指触摸自己的鼻子有困难，可以看到明显的颤动。病人需要用双手去拿杯子。 重度：病人不能在一条线上行走，在直线上行走需要别人帮助，如病人单独行走会摔倒。病人不能用食指去触摸自己的鼻子，可以看到明显的颤动。拿杯子时，杯子里的水会溢出。4 多动：苯巴比妥能引起多动，不安定，特别是小孩，可以引起多动症。应该问家长，孩子在家、在学校玩或者吃东西时行为上与过去有什么不同。按多动程度分为： 轻度：病儿比同龄儿童活动明显过多，只能有几分钟的安静，要求病儿安静时能安静

15、下来。 中度：病儿在家中跑来跑去，爬上爬下，拿他所能拿到的任何东西。病儿不能完成学校的作业，难以听从指挥。 重度：病儿不能集中精神去做指定的事。病儿的活动没有连续性，全然不能听从任何指挥。5 过敏反应和皮疹：苯巴比妥引起过敏反应较少，以皮肤损伤为主，如皮肤瘙痒、皮疹，很少看到水泡。其它过敏反应如药物热、粒细胞减少、贫血、休克等均极少见。曾有苯巴比妥引起剥脱性皮炎的报道。所以，为防止出现严重过敏反应，如果病人出现与服用苯巴比妥有关的皮疹，无论是否严重均应立即停药。 轻度：病人仅感皮肤瘙痒，未发现皮疹； 中度：出现少量皮疹； 重度：皮疹比较多，出现水泡。6 消化系统反应：少数病人服用苯巴比妥后有消

16、化系统反应，包括恶心，呕吐，腹泻。应该与其他原因引起的消化系统反应鉴别。按病人耐受情况（病人主观感觉）分为：轻度、中度和重度。7 抑郁，焦虑或过度兴奋：苯巴比妥对中枢神经系统有比较全面的抑制作用，少数病人可能出现抑郁，焦虑。但是也有少数病人服苯巴比妥后会出现相反的副作用过度兴奋，多动，易激惹，情绪不稳定，甚至出现攻击行为。也按病人自身感受和对日常生活、工作的影响程度分为：轻度、中度和重度。8 其他不良反应： 除上述不良反应外，病人如出现其他不良反应，也应记录到随访表中。八、对苯巴比妥不良反应的综合判断多数病人服用苯巴比妥后不会出现明显不良反应。病人如果出现上述不良反应,根据每种不良反应的有无和

17、程度来判断苯巴比妥对病人总的不良反应程度,可以分为：1 无不良反应：全部无不良反应或仅有一项轻度不良反应；2 轻度：有两项以上（包括二项）轻度不良反应，或一项中度不良反应。3 中度：有两项以上（包括二项）中度不良反应。4 重度：至少有一项重度反应或三项以上（包括三项）中度反应。九、对苯巴比妥不良反应的处理1轻度者：(1) 继续服药（出现过敏反应时无论轻重均应立即停药）。(2) 继续有规律地随访检查。(3) 如果需要（如病人继续有发作）苯巴比妥可以增加剂量。2中度者：(1) 再次检查病人确定他/她有没有情绪紧张问题。(2) 检查病人有没有其他引起这些症状的疾病。(3) 再随访病人两周。(4) 继

18、续服同样剂量的苯巴比妥。(5) 如果随访后病人仍有前述问题，请上级医师会诊。（随访中如果病人症状加重，应立即请上级医师会诊）3重度者：检查病人出现的症状是否有其他原因？病人有无其它并发症？填写会诊单将病人送到最近的医疗中心。建议先不要停药，会诊后做出决定。第三节 入组治疗患者的随访和记录入组接受治疗的病人，为调整药量、评估副作用、检查病人的依从性和给病人发放药物，在头两个月，每两周随访一次，以后每四周随访一次。每次随访负责医师应认真填写“医生随访表”（附表3）。随访表除一般项目地区、姓名、性别、年龄、外，主要有以下内容：一、上次随访时间：年、月、日都要填写清楚，（首次发药此项可不填写）。二、

19、目前苯巴比妥剂量：指上次随访时给予的剂量，每日苯巴比妥的剂量和药片数。后面三个方格填写苯巴比妥剂量（mg），如果病人剂量为90mg，三个格填写0 9 0；剂量为120 mg时填写1 2 0。三、 上次随访至今是否有过发作：如果有过发作（ 1 次），填发作次数，同时填入后面方格。四、发作与以前比：如果在上次随访后病人有过发作，询问病人现在的发作与以往发作有无不同，可以让病人从随访表中所列四种情况（ 仅仅是短暂的意识丧失，没有抽搐； 意识丧失和抽搐持续时间比以往减少； 意识没有丧失，仅有肢体抽动； 意识丧失和抽搐与以往一样）选择一种。如果病人难以理解，随访医师应给予解释。根据病人反应和医师的判断，

20、将所选（单选题）一种情况的编号写在后面的方格中。五、不良反应：苯巴比妥可以引起的不良反应在第二节已做了详细介绍。按随访表中所列的不良反应，逐条询问，根据不良反应程度，在相应的栏目打“”，然后在最后一格写上相应的阿拉伯数字。如病人出现表中未列出的不良反应，可以记在其他一栏中。 最后对苯巴比妥不良反应做出综合判断，从“1无；2轻度；3中度；4严重”中选择，并在选中项目上打“” ，在最后的方格中填写上相应的阿拉伯数字。 六、依从性的判断：主要根据给病人苯巴比妥数量和剩余药片判断病人是否遵从医嘱。第二节已经做了详细介绍。1病人按时来复诊。即要求间隔两周来复诊的病人，正好14天来随访，要求间隔四周来复诊

21、的病人，正好28天来随访，分别按表2或表3计算预计剩余药片数和允许范围。病人剩余药片数在允许范围内，表示病人依从性良好；病人剩余药片数超出允许范围，表示病人依从性不好。2如果病人提前或错后来复诊，按以下步骤进行：（1） 随访表上有每日服苯巴比妥药片数和上次复诊的时间，计算上次复诊到这次复诊间隔的天数可以算出应该吃掉的药片数和预计剩余药片数； （2）预计剩余药片数除以每天应服的片数，得到剩余药片可服天数；（3）剩余药片可服天数多于或少于4天的药量，表明病人少服或多服了药。周内多服或少服天以上（不含1天）药量，视为依从性不好；周内多服或少服2天以上（不含2天）药量，视为依从性不好。七、询问病人上次

22、随访后，这段时间自己感觉如何：包括身体状况、精神状况或劳动学习能力。病人可以从 好一些、 没有变化、 更差一些，三种情况选择一条。并在选中项目上打“” ，在最后的方格中填写上相应的阿拉伯数字。八、如果病人入组前一周内正在不规律地服用其他抗癫痫药，应该记录所服抗癫痫药名称和剂量。九、如果病人在随访过程中要求或因其他原因退出苯巴比妥治疗，应该记录退出的原因和日期。最后应该强调病人来复诊时，随访医师要耐心聆听病人或家属的陈述和提出的问题，给病人简单明确、通俗易懂的解释。对填写的内容再复核一遍，最后随访医师签字，填写随访日期。第四节 患者的依从性问题抗癫痫治疗失败最常见的原因之一是病人依从性不好，即病

23、人不按医嘱服药。因此，病人接受苯巴比妥治疗后，依从性是随访的重要内容之一。一. 依从性的评估依从性是指病人是否遵从医嘱服药，可按以下方法进行评估：1询问病人是否每天吃了当天的全部药片，忘记服药的日子是否补服了一天的剂量；2计算剩余药片数：如何计算剩余药片数来判断病人的依从性，(见前一节具体方法)；3病人是否每次按时复诊面见随访医师；4培养病人定时服药的习惯，采用简单的服药方法如每晚餐后或睡前服药。这样其他人能督促病人服药。5有条件时可以监测病人血药浓度。反复说明遵照医嘱服药的重要性。二. 强调遵从医嘱的重要性病人接受苯巴比妥治疗后，为了强调病人的依从性，获得满意效果，负责医师应该告诉病人按时服

24、药的原因和重要性。不规律的治疗比不治疗更槽，有时会引起撤药反应，发作加剧，甚至增加药物毒性。可以从一下几方面谈：1强调癫痫发作不仅影响病人正常生活和工作，还会给病人带来一定的危险性；2让病人相信现行的治疗方案是有效的和合理的；3治疗的目标是将发作次数减少到最少或完全没有发作；4让病人知道，服苯巴比妥后要经过一段时间，一般需要2-4周，血中药物浓度达到一定水平后，才会出现疗效；5药物的副作用是暂时的，与预期的效益相比是可以耐受的；6向病人和家属说明，处方的剂量未经医师同意不能随意改动；突然中断治疗会引起严重的并发症；7有条件的病人建议做病情和发作记录，为医师治疗提供依据；三. 对依从性不好病人的

25、处理办法1反复强调遵照医嘱服药的重要性；2说服家庭成员提醒病人服药；3如果病人没有服药或者对临床随访不重视，应该分析病人依从性不好或引起治疗失败的原因。病人是否相信药物的疗效？病人对医师是否信任？病人对治疗是否有信心？4告诉病人发作可能带来的危险性，如摔倒、头部外伤、烫伤、溺水等。 强调指出只要有规律的服药，病人就能避免这些严重的问题。 5每次复诊应该告诉病人下次复诊时间，如果下次不能按时来复诊，与病人协商双方在适宜时间来复诊。6如果所有的努力仍无法改变病人不遵从医嘱的状况，可以和上级医师商量放弃这例病人。四终止苯巴比妥治疗的情况出现下列一种或多种情况的病人应该撤出苯巴比妥治疗观察：1. 服药

26、后出现过敏反应（皮疹），不论轻重都应立即停药；2. 上级医生发现病人治疗后没有效果；3. 病人病情恶化，发作难以控制（即发作次数增加50%以上或发生癫痫持续状态）；4. 病人或监护人反对继续治疗；5. 病人治疗过程连续三次不遵从医嘱服药；6. 病人三次不按时接受随访和取药；7. 病人有进行性神经系统疾患；8. 病人有心、肝、肾疾患；9. 上级医生确定病人对苯巴比妥有较严重（不能耐受）的副作用。第五节 对患者疗效的评估病人达到维持剂量后, 观察将继续12个月。在第12个月末时, 对苯巴比妥一年的疗效做出评估。建议用以下三个指标确定治疗效果。一. 以发作次数为标准，苯巴比妥剂量达到维持剂量后,病人

27、一年内发作次数与以前12个月比，分为：1 显效：观察期内无发作或发作次数减少75% 以上；2 有效：发作次数减少在74% 至50% 之间；3 无效：发作次数没有减少或减少50%以下；4 恶化：发作次数增加25%以上。二. 负责随访医师根据自己的随访记录和观察与以前的12个月比较，参考随访表第四和第七项记录，判定病人是好转，没有变化或是加重。三. 病人或监护人对病情变化的感觉与以前12个月比较是好转、没有变化或是加重。第六节 停药原则和注意事项一、 停药时机和禁忌证对服用苯巴比妥已连续3年未发作的患者可以考虑停药。一般认为，有下述因素之一者，即使已经连续3年没有发作，最好也不要停药：（1）有神经

28、功能缺损如：肢体瘫痪、脑瘫、精神发育迟滞等；（2）有明确病因的迟发症状性癫痫；（3）在缓解前有长期癫痫发作病史；（4）具有多种癫痫发作类型；（5）需要多种抗癫痫药物控制发作者；（6）停药前脑电图异常者。二、 停药方法停药过程应缓慢进行，可能需持续数月甚至1年。苯巴比妥撤药期间除了有再次发作的风险，还可能出现戒断综合征（焦虑、惊恐、不安、出汗等），所以停药过程应该缓慢。苯巴比妥撤药按每月减半片（15mg）为准。因此，服用3片（90mg）苯巴比妥的患者需要6个月的撤药时间；服用四片（120mg）苯巴比妥的患者需要8个月的撤药时间。建议有条件的地方在停药前给病人做一次脑电图检查。患者在撤药期间必须按

29、时（每月一次）随诊面见医生，直至完全停止服用苯巴比妥。三、 撤药或停药后复发的几率撤药或停药后复发问题一直受到临床医师的关注。大量文献报道，撤药后复发的几率因病人的病情、发作类型、停止发作的时间以及随诊时间长短各不相同。因此，各家报告出入很大，复发率一般在30左右，撤药早期特别是36个月内复发率较高。绝大部分复发出现在开始减药的最初9个月内。四、 撤药或停药后复发的处理停药的决定应与病人及家属协商，让病人和家属充分了解停药的过程、方法及其利弊，在征得同意后方可实施。如果撤药过程中出现复发，应将苯巴比妥加至原使用剂量继续维持治疗。需要强调的是，有不少癫痫患者需要终生服药控制发作。附表1 全身强直

30、阵挛性发作癫痫病例筛查表地区： 1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖 南 7.山东8.甘肃 9.陕西10.四川 11.安徽 12.云南 13.吉林 14.河北15.青海 当地（县）编号: 乡（镇）编号： 姓名： 性别：1=男 2=女 户主姓名： 年龄： （周岁） 出生年月： 年 月 / 民族： 职业： 身高： 厘米 体重： 公斤 住址： 电话： 一、癫痫简要病史（重点询问发作表现、持续时间以及发作病因或诱因等） 补充 （1）发作时是否有意识丧失？1=每次有 2=无 3=不是每次都有 询问：（2）发作时是否有四肢抽搐？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 （3）发作时是否有大小便失禁？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 （4）发作时是否咬伤舌头或摔伤？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 （5）发作后有无嗜睡、困倦或肌肉疼痛？1=每次有 2=无 3=不是每次都有 （6）家属或旁人看到过你（病人）发作吗？1=每次有 2=无 3=不是每次都有 （