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1、诊断学实验室检查重点内容第五篇 实验室检查血液实验室检查正常外周血细胞发育过程造血肝细胞（HSC）造血祖母肝细胞(HPC）形态上开始识别的原始及幼稚细胞阶段血红蛋白由亚铁血红素和珠蛋白肽链联接形成血液RBC和Hb正常值:对象RBC（10/L)Hb（g/L）男性(4。05.5）120160g/l女性（3.55.0)110150 g/l新生儿(1520)180190 g/l儿童(512)120140 g/lRBC及Hb的病理变化一、病理增多1.相对性增多见于各种原因引起的血液浓缩，如严重呕吐和大量面积烧伤 2.继发性增多见于缺氧性疾病RBC代偿性增多，见于肺心病，先天性心脏病 3。原发性增多见于真

2、性红细胞增多症 二、病理减少 当血液中的RBC及Hb低于参考值称为贫血贫血根据Hb的水平将贫血分为四级性别/分级轻度贫血中度贫血重度贫血极重度贫血男性Hb 120 g/LHb 90g/LHb 60g/LHb 30g/L女性Hb 110 g/L血细胞比容测定 血细胞比容(HCT）旧称血细胞压积（PCV）是指血细胞占全血容积的比值临床意义:（1）增多:引起红细胞增多的原因均可使HCT增高1.HCT是掌握血液稀释程度的可靠指标2.作为判断血液粘滞度的指标（2）减少：见于各种贫血和血液稀释红细胞三种平均值主要用贫血的形态学分类红细胞平均值测定：血细胞分析仪法:MCV：80100fl； MCH:2734

3、pg,MCHC:320360g/L（MCV为红细胞平均体积； MCH为红细胞平均血红蛋白量； MCHC为红细胞平均血红蛋白浓度）贫血的形态学分类类型MCVMCHMCHC病因正常细胞性贫血801002734320360再生障碍性贫血，急性失血,急性溶血,白血病大细胞性贫血10034320360巨幼细胞贫血（缺乏叶酸和维生素B12）单纯小细胞性贫血8027320360慢性感染，炎症,尿毒症，肝病,恶性肿瘤所致的贫血小细胞低色素性贫血8027320缺铁性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血，铁粒幼细胞性贫血红细胞体积分布宽度(RDW）红细胞大小分布的离散程度RDW的临床意义:1。用于缺铁性贫血（IDA）的筛选

4、诊断和疗效观察，IDA患者RDW,早于其他指标2.对小细胞低色素性贫血的鉴别诊断：IDA患者RDW；轻型珠蛋白生成障碍性贫血RDW正常3。用于形态学分类白细胞分类（分为三类五分法）白细胞参考值成人儿童新生儿WBC计数（10/L）（410）x10/L（512)x 10/L1520 x 10/L白细胞的临床意义 中性粒细胞30 x10/L提示可能为白血病，应进行外周涂片和骨髓检查一、白细胞总数与中性粒细胞外周白细胞中，主要是中性粒细胞和淋巴细胞，尤其是中性粒细胞为主，故中性粒细胞的多少直接影响白细胞数（一）生理性中性粒细胞增多：（剧烈活动、饱餐、高温、严寒、）（二）病理性中性粒细胞增多机制取决于（

5、1）骨髓生成和释放的白细胞入血的速度（2）外周血边缘和循环池白细胞的比例（3)白细胞离开血液的速度病理性中性粒细胞增多分为：反应性增多:急性感染或炎性(常见原因，而化脓性感染为最常见原因)广泛得组织损伤或坏死急性大出血.溶血(白细胞增多可作为早期诊断内出血的参考指标）急性中毒,如有机磷农药中毒恶性肿瘤,如胃癌,肝癌等其他，如器官移植排拆 异常增生性增多：粒细胞白血病：急性、慢性;骨髓增殖性疾病:真性RBC（红细胞）增多症,原发性PLT(血小板)增多症，骨髓纤维化症（三）病理性中性粒细胞减少机制(1)生成障碍或者无效造血(2）破坏和消耗过渡（3）分布异常某些感染,如最常见的病毒感染,或见于伤寒；

6、某些血液病,如再生障碍性贫血或骨髓纤维化等药物或理化因素等，如服用抗甲状腺药物;自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮;脾功能亢进等二、中性粒细胞的核象变化核左移：外周血杆状核或杆状以上的幼稚粒细胞增多，超过5。见于各种病员菌所致的感染、大出血、大面积烧伤，大手术,恶性肿瘤。核右移:外周血分5叶核以上的中性粒细胞超过3%。见于巨幼细胞贫血，恶性贫血；如果在疾病的进行期出现核右移，表示疾病预后不良。嗜酸性粒细胞 正常情况下，嗜酸性粒细胞主要在于组织中 组织中的含量：外周血含量=（100500):1嗜酸性粒细胞主要作用是抑制嗜碱性粒细胞和肥大细胞合成和释放活性物质，并吞噬其释放颗粒并分泌组胺酶以破坏组胺

7、从而限制过敏反应并参与蠕虫的免疫反应E的增减意义A, 嗜酸性粒细胞增多:变态反应性疾病： 如药物过敏，荨麻疹，食物过敏等；皮肤病，如湿疹，剥脱性皮炎，银屑病。寄生虫病: 如蛔虫病，肺吸虫病某些血液病,如慢性粒细胞白血病,嗜酸性粒细胞白血病等；其他，如恶性肿瘤,肾上腺皮质减退症B, 嗜酸性粒细胞减少：（1）急性传染病早期，大手术及烧伤等应激状态，糖皮质激素分泌增多，多使嗜酸性粒细胞下降，但恢复期嗜酸性粒细胞升高，如果持续减少，甚至消失，表示病情严重.（2）长期使用肾上腺糖皮质激素后（伤寒病白细胞分类中最具诊断意义的改变是:嗜酸性粒细胞减少）嗜碱性粒细胞 骨髓释放后只有存在于外周血中，在免疫反应或

8、者嗜碱性粒细胞才进入组织中，嗜碱性粒细胞胞质中含有大小不等的嗜碱性粒细胞颗粒，这些颗粒含丰富的组胺，肝素，慢反应细胞病理性增多：(1)变态反应性疾病，荨麻疹（2）慢性粒细胞白血病与类白血病的鉴别，前者嗜碱性粒细胞升高，后者正常单核细胞具有诱导免疫反应，吞噬和杀灭某些病原体，清除损伤或已死亡的细胞，抗肿瘤活性及调节白细胞等多种功能。病理性增多：（1）感染性疾病,如结核病,感染性心内膜炎，带状病毒感染（2）血液病急性单核细胞性白血病，淋巴瘤（3）结缔组织病，系统性红斑性狼疮，类风湿关节炎淋巴细胞T淋巴细胞生成后无需抗原刺激，最终分化为能与异物抗原起反应的白细胞分化抗原群CD4+或CD8+参与细胞免

9、疫；B淋巴细胞则进入外周淋巴组织,在抗原刺激下活化增生，转化为免疫细胞，并进一步变化为浆细胞，浆细胞可分泌特异性抗体参与体液免疫淋巴细胞增多见于：原发性增多，如急慢性淋巴细胞白血病继发性增多： 主要见于病毒感染性疾病，病毒性肝炎，某些细菌感染,立克次体，螺旋体病等感染性疾病，如麻疹，传染性单核细胞增多症，结核病，急性传染性疾病恢复期.淋巴细胞减少见于:主要为放射性损伤、免疫缺陷性疾病、应用肾上腺皮质激素、流感恢复期。血小板参数检测血小板计数 PLT ： （100300） x10/L （生成障碍见于急性白血病)； 血小板平均容积MPV ：711fl(减低见于白血病); 病理性增多:PLT400

10、x10/L血小板增多可增加血液粘滞性（1)原发性增多:慢性粒细胞性白细胞早期、真性红细胞增多症（2）反应性增多,多为轻度，一般不超过500x10/L，急性感染，急性出血，溶血性贫血（3）当不明原因的血小板增多时,要考虑为恶性。病理性减少：PLT100 x10/L成为血小板减少（1）血小板生成减少,急性白血病，再生障碍性贫血（2）血小板破坏过多和消耗亢进，上呼吸道感染，原发性血小板减少性紫癜(ITP)弥漫性血管内凝血（DIC）（3）血小板分布异常，如脾大，血液被稀释血小板平均容积（MPV）每个血小板的平均体积在分析其临床意义时，应结合PLT的变化才更有意义 A鉴别PLT数量改变的原因PLTMPV

11、临床意义骨髓功能受抑制骨髓功能良好,外周血小板破坏增多反应性血小板增生或骨髓增生异常B 作为骨髓造血功能恢复的早期诊断指标：骨髓功能受抑制时MPV减低，早于PLT下降.抑制越重MPV越低;当骨髓功能恢复时MPV增高先于PLT增高1-2天，如白血病化疗时，MPV上升时骨髓功能恢复的早期指标之一，感染时局部炎症MPV症，败血症则MPV减低，MPV持续降低,表明感染为控制。C血栓前状态或血栓性疾病MPV常增高血小板体积分布宽度（PDW)(1)增高见于急性骨髓白血病化疗后，巨幼细胞贫血,慢性粒细胞白血病(2)原发性血小板增多症时增大，反应性血小板增多时减少(3)再生障碍性贫血MPV减小,PDW增大骨髓

12、检验22。 粒细胞比值（G/E)：即粒细胞系与有核红细胞的比例.G/E比值正常人约为2-4：1（红细胞的发育规律是:胞体由大到小,胞核由大到小，核仁由清楚到消失)23。骨髓增生度分级:（确定骨髓增生程度主要根据:成熟红细胞/有核细胞，即G/E）增生程度有核细胞比成熟红细胞有核细胞百分比常见病因极度活跃1：150各型白血病,特别为慢性粒细胞白血病明显活跃10:11050增生性贫血，白血病，骨髓增值性疾病活跃（正常)20：1110正常骨髓,某些贫血减低50：10.51非重型再生障碍性贫血,粒细胞减少或缺乏极度减低200：140%以早、中幼红细胞为主;可见巨幼红细胞，其特点为胞体大、胞质丰富、核染色

13、质与同期细胞比较细致、疏松、核与胞质发育不平衡，呈“核幼质老的现象（3）粒系自中幼粒以后有巨变，常见于巨晚粒和巨晚幼粒(1）Hb、RBC降低，形态改变如骨髓象；WBC正常或稍低,中性粒细胞偏大呈核右移;PLT正常或减少，可见巨大血小板;Ret（网织红细胞)轻度增多,绝对值减少再生障碍性贫血（1）骨髓增生减少或嫉妒减少（2)红系、粒系、巨核系均受到抑制，早期幼稚细胞罕见，比值减少（2)非造血细胞相对增多（1)全血细胞减少，Ret（网织红细胞)减少，成熟红细胞形态正常,白细胞分类计数以淋巴细胞为主，中性粒细胞比值减少.贫血各论实验检查贫血分类解释骨髓象血象缺 铁 性 贫血（IDA）是由于体内用来制

14、造 Hb 的贮存铁已被用尽，红细胞生成受到障碍而引起的典型的小细胞低色素性贫血。此为贫血中最常见的类型，可发生于各年龄组,但以育龄期妇女和婴幼儿尤为多见骨髓增生活跃或明显活跃红系增生明显，粒:红降低或倒置各阶段的红细胞都较正常为小中幼与晚幼红细胞显得特别小铁染色细胞外铁消失白细胞和血小板系统无改变典型的小细胞低色素性贫血Hb含量、红细胞计数均低于正常红细胞中心淡染区扩大、或呈环状血涂片中多见椭圆形、靶形红细胞MCV、MCH均降低网织红细胞未治疗前： 12%;铁剂治疗后 710 天可达“高峰巨幼细胞性贫血是指叶酸、维生素B12 缺乏或其他原因引起脱氧核糖核酸(DNA）合成障碍所致的一类贫血。DN

15、A生物合成受累引起细胞核分裂障碍，致骨髓红细胞系发生巨型改变。我国以叶酸缺乏为多见.病因和发病机理：叶酸、维生素B12在细胞核DNA合成过程中都是重要的辅酶，如缺乏则导致细胞核DNA合成受抑，细胞向G2期转变障碍，而阻滞在S期，而RNA合成量正常，主要分布于细胞浆内.因此出现细胞体积增大，胞浆成熟，胞核幼稚的“老浆幼核现象有核细胞增生明显活跃红系增生明显,粒：红比例 1：1巨幼红细胞的出现为特点染色质排列疏松细致呈“幼核老浆”象粒系巨型变以晚幼粒、杆状核明显大红细胞正色素性贫血MCV、MCH通常增高红细胞呈大卵圆形、形状不规则可见有核红细胞、巨幼红细胞红细胞内出现HowellJolly小体白细

16、胞、血小板计数都减低中性粒细胞分叶过多，达6- 8叶再生障碍性贫血再障是由多种病因引起的骨髓造血干细胞明显减少。其特点是外周血液中红细胞、粒细胞和血小板都明显减少.临床上常出现较重的贫血、感染和出血。(1）骨髓增生减少或嫉妒减少（2）红系、粒系、巨核系均受到抑制,早期幼稚细胞罕见,比值减少(2）非造血细胞相对增多正常细胞正常色素性贫血三系细胞数量减少，程度不一网织红细胞计数降低 白细胞数量减少，淋巴细胞相对增多溶血性贫血是指红细胞破坏加速而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血表现为三大特征：贫血、黄疸、脾肿大正常细胞正常色素性贫血网织红细胞显著增加血清间接胆红素增加出现黄疸尿内尿胆原排泄增多血

17、浆、尿内出现游离Hb 尿内含铁血黄素呈阳性白血病白血病:造血系统的一种恶性肿瘤,其病理特征为造血组织中某一类血细胞过度增生，并可浸润或破坏其他组织。骨髓和周围血中常有血细胞质和量的异常，临床表现有贫血，出血，感染,以及肝.脾。淋巴结肿大，骨痛等。 （急慢性白血病主要区别是:骨髓白血病细胞所处的阶段)各类型白血病的区分如下：区别骨髓白血病细胞及所处阶段血象骨髓象急性白血病急性淋巴细胞白血病原始及幼稚淋巴细胞白细胞计数不定,多增高,可达100x109/L，分类以原始及幼稚淋巴细胞为主粒细胞明显减少； 血红蛋白。红细胞。血小板减少A增生明显活跃或极度活跃; B淋巴细胞系过度增生原始及幼稚淋巴细胞为主

18、； C粒细胞系受抑制； D巨核细胞系受抑制急性非淋巴细胞白血病粒系原粒细胞A白细胞计数不定，分类以原粒细胞为主； B血红蛋白，红细胞，血小板明显减少。增生极度活跃或明显活跃,粒红比值明显升高；粒细胞系过度增生，以原粒细胞为主; 红细胞系受抑制; 巨核细胞减少或缺如。原始及幼稚单核细胞白细胞计数多增高，分类以原始,幼稚单核细胞为主; 血红蛋白,红细胞，血小板明显减少A增生极度活跃或明显活跃; B单核细胞系过度增生，以原始和幼稚单核细胞为主； C；粒，红两系均受抑制.D巨核细胞系受抑制慢性白血病慢性粒细胞白血病中。晚期粒细胞A白细胞显著增高为突出表现，分类以中性中幼粒一下各阶段细胞为主，嗜碱性和嗜

19、酸性粒细胞同时增多；B血红蛋白，红细胞,血小板早期正常，晚期减少增生极度活跃或明显活跃，粒红细胞比值显著增高;粒细胞系极度增生,以中性中幼粒，晚幼粒增多为主； 嗜碱性和嗜酸性粒细胞同时增多红细胞系受抑制;巨核细胞及血小板早期正常或增多，晚期减少慢性淋巴细胞白血病B淋巴细胞白细胞计数增高，分类以成熟小淋巴细胞为主；血红蛋白，红细胞,血小板晚期减少.A增生明显活跃或极度活跃；B淋巴细胞系高度增生，以成熟小淋巴细胞为主，占有核的0。50以上;C粒系及红系细胞明显减少；D巨核细胞减少或缺如.尿液及肾功能（一)尿量26、正常尿量：10002000ml/24h; 1.超过2500ml/24h为多尿； 见于

20、糖尿病,尿崩症，慢性间质性肾炎,急性肾衰竭多尿期 2.少于400 ml/24h为少尿;（1）肾前性见于脱水和心功能不全，大出血，休克引起的肾缺血。(2)肾性见于急慢性肾衰竭率过滤降低（3)肾后性见于输尿管结石等引起的尿路梗阻3.少于100 ml/24h为无尿或尿闭.见于急性肾功能不全及肾移植后发生的排斥反应（二）外观血尿是尿中含有一定量得红细胞成为血尿。分为(1）肉眼血尿：每升尿中含有超过1ml血量(2)镜下血尿红细胞3个/高倍镜下(三)蛋白尿的概念:当尿液用常规定性方法检查蛋白呈阳性或定量检查超过150mg/24h者,称为蛋白尿.三种蛋白尿的区分如下:肾小球性蛋白尿,炎症等因素导致肾小球滤过

21、膜受损以致孔径增大，或静电屏障作用减弱,血浆蛋白特别是白蛋白大量进入肾小囊,超过肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿. 肾小球蛋白尿特征为以清蛋白为主;见于原发性肾小球疾病，循环障碍、缺氧等肾小管性蛋白尿:肾小球滤过功能正常，是炎症或中毒使肾近曲小管受损而对低分子量蛋白质重吸收的功能减退所产生的蛋白尿. 常见于肾盂肾炎，间质性肾炎，中毒性肾病,肾移植术等溢出性蛋白尿,可见于多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症,大面积心肌梗死，严重骨骼创伤和急性血管内溶血等29,尿糖，酮体阳性的意义糖尿:当血糖升高超过肾糖阈8.8mmol/L或血糖正常而肾糖阈值降低时,尿糖定性检测呈阳性,称为糖尿 3.暂时性糖尿，又称为应激性

22、糖尿，见于颅脑外伤，脑血管意外等，应急反应时胰高血糖素分泌过多，或者血糖中枢受到刺激致使暂时性高血糖引起糖尿。酮体阳性意义：提示糖尿病酮酸症中毒或妊娠剧烈呕吐.重症不能食等导致脂肪分解加强的情况.30. 管型尿的意义：(大量管型尿最能反应肾小球滤过功能的程度）透明管型：也可见于正常人，提示肾实质病变；细胞管型:表示肾脏病变在急性期 （1）红细胞管型见于肾小球疾病； (2）白细胞管型提示肾实质有活动性感染病变，见于肾盂肾炎,间质性肾炎； （3）肾小管上皮细胞管型,表示肾小管病变,是肾小管上皮细胞脱落指征，见于急性肾小管坏死，肾病综合征等颗粒管型:见于慢性肾小球肾炎或急性肾小球肾炎后期脂肪管型:常

23、见于肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作,中毒性肾病等蜡样管型：说明肾小管病变严重,预后较差;见于慢性肾小球肾炎晚期，慢性肾衰竭及肾淀粉样变性肾衰竭管型:肾衰竭内生肌肝清除率Ccr 测定,判断肾小球损害的敏感指标,较早反映肾小球滤过功能其正常值为80120ml/min,Ccr可反应肾小球滤过功能受损程度：Ccr51-70 ml/min，轻度损坏；Ccr30-50 ml/min,为中度损害Ccr=30 ml/min为重度损害Ccr对临床的指导作用:Ccr30-40 ml/min应限制蛋白质摄入；Ccr=30 ml/min吩噻嗪类利尿药常无效；Ccr=10 ml/min应进行人工透析（四）血清胱抑素

24、C测定血清中cysC几乎全部被近曲小管上皮细胞摄取、分解，并不重新吸收入血。因此cysC水平是反应肾小球滤过功能的可靠指标.血清cysC水平与肾小球滤过率的线性关系显著优于尿素、Cr、Ccr并且敏感，轻度损伤即可升高34.泌尿系统常见疾病尿液特点:(诊断泌尿系统疾病首选的检查项目是：尿常规检查）病名颜色比重蛋白定性红细胞白细胞管型蛋白尿性质急性肾小球肾炎较深,黄色或洗肉水样1。0201.030+多量，变形,红细胞为主少量透明管型及颗粒管型为主，也可见红细胞及肾上皮细胞肾小球蛋白尿慢性肾小球肾炎淡黄1。0101。020+少量，变形红细胞为主少量细。粗颗粒管型,偶见脂肪管型,蜡样管型混合性蛋白尿肾

25、病综合征淡黄1。0201.040+少量少量脂肪管型,细。粗颗粒管型肾小球蛋白尿急性肾盂肾炎淡黄或血色1.0101。020+少量或多量多量白细胞管型肾小管蛋白尿慢性肾盂肾炎淡黄1.0101.020+少量多量较多,可见白细胞管型，粗颗粒管型肾小管蛋白尿，晚期为混合性蛋白尿急性膀胱炎淡黄或血色1.0151。025+少量或多量多量无偶然性蛋白尿39、几种常见脑膜炎的脑脊液的特点，鉴别压力mmH2O外观细胞数及分类蛋白质定性蛋白质定量g/L葡萄糖mmol/L氯化物mmol/L细菌正常侧卧位70180无色透明08个，多位淋巴细胞阴性1.150.452。54.5119129无化脓性脑膜炎显著增高混浊,脓性，

26、可有脓块显著增加，数千,中性粒细胞为主+以上显著增加明显减少或消失稍低可发现致病菌结核性脑膜炎增高混浊，毛玻璃样,静置后有纤细网膜形成增加，数十或数百，早期以中性粒细胞为主，其后以淋巴细胞为主阳性+增加减少明显减少抗酸染色可找到结核杆菌(阳性）病毒性脑炎或脑膜炎稍增高清晰或微浊增加, 数十或数百,早期以中性粒细胞增多，后期以淋巴细胞为主阳性+轻度增加正常正常无脑脓肿（未破裂）增高无色或黄色微浊稍增加,以淋巴细胞为主阳性+轻度增加正常正常有或无脑肿瘤增高无色或黄色正常，或稍增加,以淋巴细胞为主+轻度增加正常正常无蛛网膜下腔出血稍增高血性为主增加，以红细胞为主+轻度增加正常正常无血清总蛋白80g/

27、L 高蛋白血症，见于脱水,休克丢失过多血清总蛋白60 g/L 低蛋白血症，见于蛋白质摄入不足，蛋白质吸收不良，消耗增加尿胆红素测定:非结合胆红素进入肝后,在葡萄糖醛酸转移酶的作用下形成结合胆红素（直接胆红素）其能溶于水,能被肾小球滤出形成尿胆红素尿胆原：结合胆红素进入肠道 细菌 胆素原 肠道重吸收 从原尿中排出称为尿胆原健康人及3种黄疸实验室检查鉴别表鉴别血清胆红素定量umol/L尿液粪便总胆红素非结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆红素颜色粪胆原健康人3.417.11.710.206.81:20(）黄褐色正常溶血性黄疸轻度或正常强+加深增加阻塞性黄疸轻度或正常-+变浅或灰白色或消失肝细胞性黄疸+或+变浅或正常或正常ALT丙氨酸氨基转移酶以脏细胞最多，其次为心急细胞AST天门冬氨基转移酶以心机最多，其次为肝脏,AST存在于肝脏细胞的线粒体中