医疗机构申请执业登记注册书.docx

1、医疗机构申请执业登记注册书医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称 （章）设置单位（人） （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关注册医疗机构执业许可证时专用。2、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。3、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表5-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名

2、及本医疗机构主要负责人情况。5、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。6、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。7、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。8、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。9、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

3、不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。10、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。11、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术

4、人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。12.附表5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。13.附表5-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。14.附表5-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生

5、专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。15.附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。16.附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。17.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。18.附表5-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。19.附表5-6 平均开放病床数，以及

6、实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。20.附表5-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为”实际占用总床日数“一天进行统计，同时亦应统计”出元者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。21.附表5-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。22

7、.附表5-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。23.附表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 / 出院人数24.附表5-6 床位周转次数计算公式：出院人数 / 平均开放病床数25.附表5-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数 /实际开放总床日数26.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元） / 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。27.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）

8、计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。28.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日表1 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）

9、属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 编制床位数 实际开放床位数 牙科诊椅数备注表2-1 医疗机构诊疗科目申报表（一） 请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01预防保健科07.05小儿

10、心脏病专业02全科医疗科07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业03.内科07.08 小儿神经病学专业03.01 呼吸内科专业07.09 小儿内分泌专业03.02 消化内科专业07.10 小儿遗传病专业03.03 神经内科专业07.11 小儿免疫专业03.04 心血管内科专业08.小儿外科03.05 血液内科专业08.01 小儿普通外科专业03.06 肾病学专业08.02 小儿骨科专业03.07 内分泌专业08.03 小儿泌尿外科专业03.08 免疫学专业08.04 小儿胸心外科专业03.09 变态反应专业08.05 小儿神经外科专业03.10 老年病专业09.儿童保健科03.11

11、其他09.01 儿童生长发育专业09.02 儿童营养专业04.外科09.03 儿童心理卫生专业04.01 普通外科专业09.04 儿童五官保健专业04.01.01 肝脏移植项目09.05 儿童康复专业04.01.02胰腺移植项目10.眼科04.01.03小肠移植项目11.耳鼻咽喉科04.02 神经外科专业11.01 耳科专业04.03 骨科专业11.02 鼻科专业04.04泌尿外科专业11.03 咽喉科专业04.04.01肾脏移植项目12.口腔科04.05 胸外科专业12.01 牙体牙髓病专业04.05.01 肺脏移植项目12.02 牙周病专业04.06 心脏大血管外科专业12.03 口腔黏膜

12、专业04.06.01 心脏移植项目12.04 儿童口腔专业04.07 烧伤科专业12.05 口腔预防保健专业04.08 整形外科专业12.06口腔修复专业04.09 其他12.07 口腔正畸专业05.妇产科12.08 口腔种植专业05.01 妇科专业12.09 口腔麻醉专业05.02 产科专业12.10 口腔颌面医学影像专业05.03 计划生育专业12.11 口腔病理专业05.04 优生学专业12.12口腔预防保健专业05.05生殖健康与不孕症专业 05.06 其他 06.妇女保健科13.皮肤科06.01 青春期保健专业13.01 皮肤病专业06.02 围产期保健专业13.02 性传播疾病专业

13、06.03 更年期保健专业13.03 其他06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业14.医疗美容科06.06 其他14.01 美容外科07.儿科14.02 美容牙科07.01 新生儿专业14.03 美容皮肤科07.02 小儿传染病专业14.04 美容中医科07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业表2-2 医疗机构诊疗科目申报表（二）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注15.精神科31.病理科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业32.医学影像科15.03 药物依赖专业32.01 X线诊断专业15.04 精神康复专业32.02 CT诊断专业15.05 社区防治专业32.0

14、3 磁共振成像诊断专业15.06 临床心理专业32.04 核医学专业15.07 司法精神专业32.05 超声诊断专业15.08其他32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业16.传染科32.08 神经肌肉电图专业16.01 肠道传染病专业32.09 介入放射学专业16.02 呼吸道传染病专业32.10 放射治疗专业16.03 肝炎专业32.11 其他16.04 虫媒传染病专业16.05 动物源性传染病专业50.中医科16.06 蠕虫病专业50.01 内科专业16.07 其他50.02 外科专业50.03 妇产科专业17.结核病科50.04 儿科专业18.地方病科50.05 皮肤

15、科专业19.肿瘤科50.06 眼科专业20.急诊医学科50.07耳鼻咽喉科专业21.康复医学科50.08 口腔科专业22.运动医学科50.09 肿瘤科专业23.职业病科50.10 骨伤科专业23.01职业中毒专业50.11 肛肠科专业23.02 尘肺专业50.12 老年病科专业23.03 放射病专业50.13 针灸科专业23.04 物理因素损伤专业50.14 推拿科专业23.05 职业健康监护专业50.15 康复医学专业23.06 其他50.16 急诊科专业50.17 预防保健科专业24.临终关怀科50.18 其他25.特种医学与军事医学科26.麻醉科51.民族医学科51.01 维吾尔医学27

16、.疼痛科51.02 藏医学51.03 蒙医学28重症医学科51.04 彝医学51.05 傣医学30.医学检验科51.06 其他30.01 临床体液、血液专业30.02 临床微生物学专业52.中西医结合科30.03 临床化学检验专业30.04 临床免疫、血清学专业30.05 临床细胞分子遗传学专业表3-1人 员 情 况（一）职工总数:其中卫生技术人员数:其他技术人员数:行政后勤人员数:中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂

17、师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教表3-2人 员 情 况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主

18、任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工 程 师助理工程师技术员财会人员高级会计师会 计 师助理会计师会计员其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：技术学历结构： 技术学历博 士硕 士本 科大 专中 专无技术学历医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员年龄结构：年 龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管

19、理 人 员其他人员仪器设备情况名 称数 量名 称数量1、 -刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10万元以上）3、全身CT15、血液透析机4、头部CT16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）5、钴-60治疗仪17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）6、加速器18、X-刀7、800 mA X光机19、后装治疗仪8、1000 mA 以上X光机20、深部X光治疗机9、 - 照相机21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）10、体外循环机22、激光治疗仪（100万元以上）11、腹腔镜23、中央监护（套数、床数）12、碎石机 *普通设备 * 1、区县级及以上医疗机构

20、填写万元以上设备件数。 2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。 3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）审查、主管领导意见 审 查 人 员意 见签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：主要医疗仪器：核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日

21、期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗 人 次急诊诊疗 人 次 出 院 人 次医保出院 人 次床位使用率 （%） 手 术 人 次出院者占用总床日数出院者平均住院天数床位周转次数家庭病床总床日数家庭病床在床数出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入专项集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品收入挂号收入检查收入手术收入治疗收入诊疗收入其它收入住院收入分类（万元）药品收入床位收入检查收入手术收入治疗收入诊疗收入其它收入支出（万元）人员工资开支药品购置设备购置消耗品购置维修支出其它支出基本工资补助工资离退休人员门诊均次医疗