1、机械通气之呼吸机次要设置参数机械通气之呼吸机的次要设置参数 呼吸机的设置参数分为三种。1、公共参数:所有呼吸模式都要设定的 参数。包括氧浓度和 PEEP。2、重要参数:潮气量、控制压力、支持 压力、呼吸频率、吸呼比(吸气时间、流速)。 重要参数的设定与疗效关系密切, 往往处在 呼吸机界面的一级界面。3、次要参数:包括吸气触发灵敏度、呼 气触发灵敏度、压力上升时间。某些呼吸机 在容量控制通气存在的模式中( V-A/C 、 V-SIMV)还需要设定流速上升时间。本节内 容主要讲解相对重要的次要参数。公共参数和重要参数对于疗效影响明显, 次要参数与疗效的关系不会太大, 主要与患 者舒适性有关,只要设
2、定在一个不高不低的 中间值,一般不会出错。所以在有些呼吸机 上就不用设定某些次要参数, 由呼吸机自动 设定了。 比如 V60 无创呼吸机不用设定吸气 触发灵敏度和呼气触发灵敏度。不同呼吸机的同一个重要参数使用的单 位都是一样的, 比如潮气量使用 ml 为单位, 控制压力使用 cmH2O 为单位,少数老式呼吸 机使用千帕为压力的单位。 但是不同的呼吸 机,同一个次要参数,使用的单位不一样。 有些呼吸机使用的是 1,2,3,4,5 档(也可以 是 1,2,3 档,数目不一) 。有些呼吸机的 1 是最高档,有些呼吸机的 5 是最高档。有些 呼吸机使用的是百分比, 有些呼吸机使用的 是某个具体的单位,
3、比如 cmhO 升/秒。尽 管不同的呼吸机同一个次要参数单位不同, 但意义是一样的, 只需要搞清楚哪个档位是 最高,哪个档位是最低就足够了。学习呼吸机次要参数的方法是使用夹板 模肺连接呼吸机,将参数设为最高和最低, 观察两种情况下,呼吸波形的变化情况。压力上升时间:有些呼吸机将此称为压力 斜坡,有些用一个英文缩写 slope 标示。压 力上升时间指的是呼吸机压力由 PEEP即基线压力水平, 上升到设定的控制压力或 支持压力用掉的时间。 将此设为最高和最低, 其波形会有如下不同。即便你不知道这个参数按钮是什么意思, 通过比较上述两种情况下的呼吸波形不同 点,就知道这个参数是压力上升了时间了。压力
4、上升时间参数见于存在定压通气(以 压力为目标)的呼吸模式中。包括自主通气 模式、压力控制通气模式、压力控制 +自主通气模式、容量控制+自主通气模式。如果 使用的是上述四种模式, 就必然有压力上升 时间设定。容量控制通气模式是没有该参数 设定的。呼气触发灵敏度:不同呼吸机叫法不同, 有些呼吸机将此叫做吸气终止。 当呼吸机进 行自主通气时,吸气时间是由患者自行决定 的,患者停止吸气时(或者开始呼气时) ,呼吸机停止送气。那么呼吸机是通过什么指 标的变化评估患者吸气停止呢?就是流速。 生理状况下,患者吸气时流速是从最高逐渐 降低至0,然后开始呼气。呼气触发灵敏度 标准的单位是一个百分比,大多默认是2
5、5% 意思是,当患者吸气流速降低到最高流速的 25%寸,呼吸机认为患者要开始呼气了,于 是停止送气,转为呼气。最高值一般是80% 最低值一般是5%这是同一个患者(不是模 肺),处于两个极端呼气触发灵敏度前提下 的流速时间曲线。从这里可以看出在 80%寸,吸气时间最短 的,在5嗚寸吸气时间是最长的。呼气触发设 置的太灵敏(80%会导致患者吸气不足, 设置的太不灵敏(5%会阻碍患者呼气。呼气触发灵敏度设置见于有自主通气的 呼吸模式中。包括自主通气模式、压力控制 通气+自主通气模式、容量控制通气+自主通 气模式。在容量控制通气模式和压力控制通 气模式中,是没有呼气触发灵敏度设置的。 吸气触发灵敏度:
6、吸气触发灵敏度见于所 有呼吸模式中,因为其对疗效影响相对较小, 所以笔者把它归为次要参数。呼吸机是如何感知患者吸气的呢?当患 者开始吸气时,会造成管道内压力和流速的 微小变化,呼吸机就是通过这种微小的变化 来判断患者是否开始吸气了。 因此吸气触发 灵敏度有两种,一种是压力触发,一种是流 速触发。两者虽然原理有所不同,但达到的 临床效果一样,波形也基本相同。一般来说 流速触发比压力触发跟灵敏一些,但压力触 发容错性比流速触发高一些, 因此在漏气较 多的无创通气时,一般选择的是压力触发。使用手拉夹板模肺模拟患者吸气,体会不 同吸气触发灵敏度设置对于“手感”会有什 么不同。如果吸气触发灵敏度设置的太
7、低, 患者触发困难甚至无法触发,如下图所示。林超阿巩tr气如果设置的太高,则容易误触发,患者没 有吸气时呼吸机就误判其开始吸气了, 然后给予不恰当的通气。如下图所示的真实病例, 患者心跳造成波形的轻微波动,如果把触发 灵敏度设置的过于灵敏,则会造成误触发。呼吸机通过流速和压力的变化评估患者 是否开始吸气和呼气。因此呼吸机的两个核 心零件一一压力传感器和流量传感器一一 出现故障,就会影响患者的触发。下面举两 个例子。很多呼吸机的传感器是外接传感器,为一 空心塑料管道,因为监测部位靠近患者,监 测更为灵敏。如下图所示。但这个部位的导管传感器导管容易进入痰液和冷凝水, 从而造成传感器故障。其波形有这
8、么一些特点: 1、呼出潮气量高于吸入潮气量;2、流速曲线始终不能归 零;3、从压力时间曲线可以看出患者存在 无法触发的情况。将触发方式有流速触发切 换为压力触发后,患者的触发恢复正常,如 下图所示。下图为使用V60无创呼吸机的患者,外接的压力传感器进水其波形有如下特点:1、压力水平始终位 于吸气压力和呼气压力(PEEP设定之间; 2、无法看到患者的自主呼吸触发,全是红 色的控制通气曲线。呼吸机的触发原理相对较为复杂,但使用简单,可调节范围不大,按照科室习惯使用 基本不容易出问题,部分呼吸机还有自动调 节触发灵敏度的功能。 学习触发时更应该关 注无效触发和误触发的情况, 及时发现问题, 及时解决问题。很多错误触发不能从呼吸波 形上看出,需要通过查体观察胸廓起伏和呼 吸音的变化,同呼吸机的送气过程对比,评 估人机是否良好同步。
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