金属非金属矿山建设项目行政许可申请表格.docx

1、金属非金属矿山建设项目行政许可申请表格金属非金属矿山建设项目行政许可申请表格统一格式（国家安监总局2009183号、国家安监总局201245号）附件：1、金属非金属矿山建设项目安全设施设计审查申请表 2、金属非金属矿山建设项目安全设施竣工验收审查申请表 3、非煤矿矿山企业安全生产许可证申请书4、非煤矿矿山企业安全生产许可证审查书 5、非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书 6、非煤矿矿山企业安全生产许可证延期审查书 7、非煤矿矿山企业安全生产许可证变更申请书8、非煤矿矿山企业安全生产许可证变更审查书附件1金属非金属矿山建设项目安全设施设计审查申请表项目名称单位名称企业性质通讯地址邮编工作联系人

2、移动电话电子邮箱传真项目审批核准单位文 件 号设计单位资质等级安全预评价单位资质等级设计能力（库容）开采方式(筑坝形式) 项目总投入预算其中：安全投入预算项目简介：项目重大危险源，主要危险、有害因素：预评价报告意见和建议落实情况：建设单位： （盖章） 年 月 日县级安监部门意见： （盖章） 年 月 日附件2金属非金属矿山建设项目安全设施竣工验收申请表项目名称单位名称企业性质通讯地址邮编工作联系人移动电话电子邮箱传真安全设施设计审查机关批复文件号主要施工单位资 质 等 级主要监理单位资 质 等 级验收评价单位资 质 等 级设计能力（库容）有无重大设计变更批复文件号建设项目总投资其中：安全投入建设

3、项目安全设施试运行状况：评价单位（验收评价报告主要结论及建议落实情况）： （盖章） 年 月 日建设单位： （盖章）年 月 日县级安监部门意见： （盖章） 年 月 日附件3申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业安 全 生 产 许 可 证申 请 书申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“

4、联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。三、 申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1 金属非金属矿山企业填写：（开采矿种，名称应与

5、采矿许可证一致）露天开采、（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采；2 尾矿库填写：尾矿库运行；3 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。申请单位名 称地 址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话取证单位名 称地 址邮政编码单位类型主

6、要负责人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话从业人数专职安全管理人员数量以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日开 采 矿 种开 采 方 式设计服务年限设计生产能力安全设施竣工验收单位安全设施竣工验收批复文号以下由地质勘探单位填写地质勘查资质证书发证机关证 号资质等级资质范围有 效 期年 月 日 年 月 日以下由采掘施工企业填写矿山工程施工资质证书发证机关证 号资质等级资质范围有 效 期年 月 日 年 月 日取证单位以下由尾矿库单位填写库 类 型山谷型 傍山形 平地型 截河型筑坝方式上游式 下游式 中线式安 全 度设计库容 万立方米设计总

7、坝高 米库 等 别设计服务年限排洪方式初期坝高米初期坝长 米初期坝外坡比安全设施竣工验收单位安全设施竣工验收批复文号以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证（采油、采气单位填写）发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日竣工验收情况(采油、采气和储运单位填写)验收单位验收批复文号申请许可范 围取证单位意 见 主要负责人（签字盖章） 年 月 日申请单位意 见 法定代表人（签字盖章） 年 月 日附件4非煤矿矿山企业安 全 生 产 许 可 证审 查 书申请单位 取证单位 单位类型 受理编号 受理日期 审查机关 受 理 人 审 查 人 国家安全生产监督管理总局制样填 表 说 明一、

8、 本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证审查，由安全生产许可证颁发管理机关填写。二、 单位类型按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。三、 非煤矿矿山企业总部申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6项；金属非金属矿山企业申请安全生产许可证，需审查第1-12项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第13项；尾矿库申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12项；地质勘探单位和采掘施工企业申请安全生产许可证，需审查第1、2、3、4、5、6、7、9、10、11项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第13项

9、；石油天然气勘探、开发生产和储运（陆上采油气、海上采油气、物探、钻井、测井、录井、井下作业、油田建设、海油工程、储运）单位申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11项（其中陆上采油气、海上采油气单位需增加审查第2、12项，储运单位需增加审查第12项）。四、 审查书“综合审查意见”栏由主要审查人根据审查结果填写。五、 审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字日期；“有效期”为发证日期至三年后同一日期的前一日。审查书审查内容及审查结果审查内容审 查 方 法审 查结 果审查人签 字1.工商营业执照复印件。审查工商营业执照登记名称

10、是否与申请单位名称一致；经营范围是否与申请许可范围相符；是否在有效期并进行年检。2.采矿许可证（地质勘查资质证书、矿山工程施工相关资质证书）复印件。审查证书是否在有效期内。3.主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制。审查各项安全生产责任制是否健全。4.安全生产规章制度目录清单；作业安全规程和各工种操作规程目录清单。审查各项规章制度、作业安全规程、操作规程是否健全。5.设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员的文件复印件。审查文件是否有效。6.主要负责人和安全生产管理人员安全资格证书复印件。审查安全资格证书是否在有效期内。7.特种作业人员操作资格证书复印件

11、。审查特种作业人员操作资格证书是否在有效期内。8.足额提取安全生产费用、缴纳并存储安全生产风险抵押金的证明材料。审查证明材料是否有效。9.为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料；因特殊情况不能办理工伤保险的，可以出具办理安全生产责任保险或者雇主责任保险的证明材料。审查证明材料是否有效。10.危险性较大的设备、设施由具备相应资质的检测检验机构出具合格的检测检验报告。审查检测检验报告是否由有资质的单位出具，是否在有效期内。11.事故应急救援预案，设立事故应急救援组织的文件或者与矿山救护队、其他应急救援组织签订的救护协议。审查是否编制应急救援预案，相关文件或者协议是否有效。审查内容及审查结果12.矿山建

12、设项目安全设施经安全生产监督管理部门验收合格的证明材料。审查验收批复文件是否由具备相应审批权限的安全监管部门出具。13.爆破作业单位许可证复印件。审查证件是否有效。综合审 查意见主要审查人（签字）： 年 月 日承办部 门意见负责人（签字）： 年 月 日分管领导意见负责人（签字）： 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关决定负责人（签字）：发证机关（盖章） 年 月 日安全生产许可证载明的内容单位名称主要负责人单位地址经济类型发证日期证书编号有 效 期年 月 日 年 月 日许可范围附件5申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业安 全 生 产 许 可 证延 期 申 请 书申请单位

13、 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明六、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。七、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。八、 申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。九、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，

14、应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。一十、 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：6 金属非金属矿山企业填写：（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采；7 尾矿库填写：尾矿库运行；8 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；9 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；10 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、

15、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。申请单位名 称地 址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话取证单位名 称地 址邮政编码单位类型主要负责人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话从业人数专职安全管理人员数量以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证发证机关证号有 效 期年 月 日 年 月 日开采矿种开采方式设计服务年限设计生产能力实际生产能力独立生产系统安全现状评价/安全标准化评价/评定单位评价/评

16、定时间评价结论/评定等级原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由地质勘探单位填写地质勘查资质证书发证机关证 号资质等级资质范围有 效 期年 月 日 年 月 日原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期年 月 日 年 月 日以下由采掘施工企业填写矿山工程施工资质证书发证机关证 号资质等级资质范围有 效 期年 月 日 年 月 日原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期年 月 日 年 月 日以下由尾矿库单位填写库 类 型山谷型 傍山形 平地型 截河型筑坝方式上游式 下游式 中线式设计库容 万m3已堆积尾矿量 万m3实际干滩长度米设计总坝高米初期坝高米堆积坝高米初期坝长米初

17、期坝外坡比1：排洪方式堆积坝长 米堆积坝外坡比1：安 全 度设计服务年限库等别安全现状评价/安全标准化评价/评定单位评价/评定时间评价结论/评定等级原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证（采油、采气单位填写）发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日安全现状评价评价单位评价时间评价结论原安全生产许可证发证机关证 号有 效 期 年 月 日 年 月 日申请许可范 围取证单位意 见 主要负责人（签字盖章） 年 月 日申请单位意 见 法定代表人（签字盖章） 年 月 日附件6非煤矿矿山企业安 全 生 产 许 可 证延

18、期 审 查 书申请单位 取证单位 单位类型 受理编号 受理日期 审查机关 受 理 人 审 查 人 国家安全生产监督管理总局制样填 表 说 明六、 本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证延期审查，由安全生产许可证颁发管理机关填写。七、 单位类型按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。八、 非煤矿矿山企业总部申请安全生产许可证延期，需审查第1、3、4、5、6项；金属非金属矿山企业申请安全生产许可证，需审查第1-12项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第13项；尾矿库申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、1

19、1、12项；地质勘探单位和采掘施工企业申请安全生产许可证，需审查第1、2、3、4、5、6、7、9、10、11项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第13项；石油天然气勘探、开发生产和储运（陆上采油气、海上采油气、物探、钻井、测井、录井、井下作业、油田建设、海油工程、储运）单位申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11项（其中陆上采油气、海上采油气单位需增加审查第2、12项，储运单位需增加审查第12项）。九、 审查书“综合审查意见”栏由主要审查人根据审查结果填写。一十、 审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字日期；“有效期”

20、为发证日期至三年后同一日期的前一日。审查书审查内容及审查结果审查内容审 查 方 法审 查结 果审查人签 字1.工商营业执照复印件。审查工商营业执照登记名称是否与申请单位名称一致；经营范围是否与申请许可范围相符；是否在有效期并进行年检。2.采矿许可证（地质勘查资质证书、矿山工程施工相关资质证书）复印件。审查证书是否在有效期内。3.主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制。审查各项安全生产责任制是否健全。4.安全生产规章制度目录清单；作业安全规程和各工种操作规程目录清单。审查各项规章制度、作业安全规程、操作规程是否健全。5.设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理

21、人员的文件复印件。审查文件是否有效。6.主要负责人和安全生产管理人员安全资格证书复印件。审查安全资格证书是否在有效期内。7.特种作业人员操作资格证书复印件。审查特种作业人员操作资格证书是否在有效期内。8.足额提取安全生产费用、缴纳并存储安全生产风险抵押金的证明材料。审查证明材料是否有效。9.为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料；因特殊情况不能办理工伤保险的，可以出具办理安全生产责任保险或者雇主责任保险的证明材料。审查证明材料是否有效。10.危险性较大的设备、设施由具备相应资质的检测检验机构出具合格的检测检验报告。审查检测检验报告是否由有资质的单位出具，是否在有效期内。11.事故应急救援预案，设立

22、事故应急救援组织的文件或者与矿山救护队、其他应急救援组织签订的救护协议。审查是否编制应急救援预案，相关文件或者协议是否有效。审查内容及审查结果12. 金属非金属矿山独立生产系统、尾矿库安全现状评价报告或安全标准化等级的证明材料；石油天然气独立生产系统和作业单位安全现状评价报告。审查安全现状评价报告结论是否明确；安全标准化等级的证明材料是否由相应安全监管部门在企业提出延期申请之前半年内出具。13.爆破作业单位许可证复印件。审查证件是否有效。综合审查意见负责人（签字）： 年 月 日承办部门意见负责人（签字）： 年 月 日分管领导意见负责人（签字）： 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关决定负责人（

23、签字）：发证机关（盖章） 年 月 日安全生产许可证载明的内容单位名称主要负责人单位地址经济类型发证日期证书编号有 效 期年 月 日 年 月 日许可范围附件7申请编号： 受理编号：申请日期： 受理日期：非煤矿矿山企业安 全 生 产 许 可 证变 更 申 请 书申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明一十一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。一十二、 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。一十三、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单

24、位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。一十四、 申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。一十五、 申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位变更的事项。申请单位名 称地 址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话取证单位名 称地 址邮政编码单位类型主要负责人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话从业人数专职安全管理人员数量原安全生产许可证发证机关许可范围证 号有 效 期变更事项项目 内容变更前变更后单位名称主要负责人单位地址经济类型许可范围取证单位意见

25、主要负责人（签字盖章） 年 月 日申请单位意见 法定代表人（签字盖章） 年 月 日附件8非煤矿矿山企业安 全 生 产 许 可 证变 更 审 查 书申请单位 取证单位 单位类型 受理编号 受理日期 审查机关 受 理 人 审 查 人 国家安全生产监督管理总局制样填 表 说 明一十一、 本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证变更审查，由安全生产许可证颁发管理机关填写。一十二、 单位类型按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。一十三、 审查书“综合审查意见”栏由主要审查人根据审查结果填写。审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字日期；“有效期”为发证日期至三年后同一日期的前一日。审查书审查内容及审查结果审查内容审 查 方 法审 查结 果审查人签 字1.安全生产许可证正本和副本。审查安全生产许可证是否在有效期内。2.变更说明材料。审查申请变更事项及变更理由是否阐述清楚。3.变更后工商营业执照复印件。审查工商营业执照是否有效，并与变更说明材料对照。4.变更后主要负责人安全资格证书复印