焦虑障碍的临床诊断和治疗诊断1.docx

1、焦虑障碍的临床诊断和治疗诊断1 焦虑障碍的临床诊断和治疗(诊断)1 焦虑障碍的临床诊断和治疗(诊断) 1 焦虑障碍的临床诊断和治疗(诊断) 做北京大学精神卫生研究所 丛中 在国外， 焦虑障碍是一组疾病； 而在国内的精神障碍诊断分类标准里边， 把广泛性焦虑障碍和惊恐障碍合在一起叫做焦虑性神经症， 放在神经症下属的焦虑里， 作为神经症的一种小的类型。 1 焦虑障碍 1. 1 焦虑障碍的年发病率 1996 年世界卫生组织报告指出， 各种疾病的年发病率的排在第一位的是腹泻， 第二位的是缺铁性贫血， 排在第六位的是焦虑障碍。 全球约 60 亿人口， 1996 年有 3. 5 亿人患有焦虑障碍。 值得一提

2、的是抑郁障碍排在第八位， 焦虑障碍发病率要高于抑郁障碍。 1. 2 焦虑障碍的三种常见分类标准 中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版( CCMD-3)、 美国精神障碍诊断和统计手册 第 4版（DSM-IV） 与国际疾病分类 第 10 版（ICD-10） 对焦虑障碍的范围和分类有所不同。 现将这三种分类列表如下： CCMD3 焦虑性神经症 惊恐障碍 ICD10 惊恐障碍 恐怖性焦虑障碍 DSMIV 惊恐障碍 不伴场景恐怖的惊恐障 碍 广泛性焦虑障碍 场景恐怖症 无惊恐障碍史的场景恐 怖症 不伴惊恐障碍的场景恐 伴场景恐怖的惊恐障碍 怖症 伴惊恐障碍的场景恐怖 社交恐怖症 症 社交恐怖症 特定恐怖

3、症 特定恐怖症 强迫障碍 急性应激障碍 2 惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 焦虑抑郁混合障碍 创伤后应激障碍 广泛性焦虑障碍 在 CCMD-3 中， 焦虑性神经症包含两种类型的焦虑疾病： 惊恐障碍（Panic Disorder，PD） 和广泛性焦虑障碍（Generalized Anxiety Disorder， GAD） 。 2. 1 什么是惊恐发作 要了 解惊恐障碍首先要介绍什么是惊恐发作。 惊恐发作是指一次明确的强烈恐惧、 焦虑或不适的发作期， 同时伴有多个自主神经症状（如心悸、 出汗、 震颤、 头晕等） 和认知症状。 惊恐发作突然， 而且很快（在 10 分钟内） 达到高峰， 大多持续几分钟至

4、30 分钟， 很少超过 1 小时。 惊恐发作属于急性焦虑发作， 与持续性焦虑有明显的不同。 2. 2 什么是惊恐障碍 惊恐障碍又称急性焦虑障碍， 其主要特点是反复突然发生非预期性（自发性） 惊恐发作， 或者在一次惊恐发作之后担心还会再次发作或担心发作后有严重后果（如有严重躯体疾病） ， 或发作引起明显行为改变（如回避某些活动场所） 。 60的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为， 如不敢单独出门， 不敢到人多热闹的场所， 发展为场所恐惧症。 虽然临床中常常观察到惊恐发作， 但在 1980 年之前没有惊恐障碍这以诊断名称。 1980年， 美国精神障碍诊断和统计手册 第 3 版（DSM-II

5、I） 将以反复发生非预期性惊恐发作为主要表现的这类疾病从焦虑症中独立出来， 称为惊恐障碍。 2. 3 惊恐障碍的患病率和病因 由于使用不同的诊断标准， 不同作者调查的结果相差很大， 而且有些患者的惊恐发作较轻或不频繁， 常常被遗漏。 19901992 年在 10 个国家进行了 一次广泛的社区调查， 包括了 20190 名被调查者， 使用 DSM-III 的惊恐障碍诊断标准， 得到年患病率为 0. 22. 1， 终生患病率 0. 42. 9， 男性患病率 0. 21. 4， 女性患病率 0. 63. 9。 惊恐障碍的病因目前还不清楚， 遗传因素和精神因素在本病的发病中可能起到一定的作用。 有证据

6、表明， 惊恐障碍有遗传基础， 而且遗传因素在本病中的作用比在广泛性焦虑障碍中的作用更为重要。 2. 4 惊恐障碍的症状标准 惊恐发作作为继发症状， 可见于多种不同的精神障碍， 如恐惧性神经症、 抑郁症等， 并应与某些躯体疾病鉴别， 如癫痫、 心脏病发作、 内分泌失调等。 中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版( CCMD-3)中关于惊恐障碍的症状标准： （1） 符合神经症的诊断标准； （2） 惊恐发作需符合以下 4 项： 发作无明显诱因、 无相关的特定情境， 发作不可预测； 在发作间歇期， 除害怕再发作外， 无明显症状； 发作时表现强烈的恐惧、 焦虑， 及明显的自主神经症状， 并常有人格解体、

7、现实解体、 濒死恐惧， 或失控感等痛苦体验； 发作突然开始， 迅速达到高峰， 发作时意识清晰， 事后能回忆。 2. 5 惊恐障碍的诊断标准 惊恐障碍的诊断主要根据临床表现， 需要符合： （1） 反复发作非预期性惊恐发作； （2） 至少在一次发作之后的一个月内有下述表现之一（或更多） ： 持续性担心还会出现惊恐发生； 为发作的并发症或后果而烦恼（如失去控制、 心脏病发作等） ； 出现明显与发作相关的行为改变。 （3） 惊恐发作不是由某种物质（如滥用毒品或药物） 或某种躯体性疾病（如去甲肾上腺功能亢进） 所致。 （4） 惊恐发作不能以另一种精神障碍如社交恐怖症、 特殊恐怖症、 强迫障碍、 创伤后应

8、激障碍更好解释。 【严重标准】 病人因难以忍受又无法解脱， 而感到痛苦。 【病程标准】 在 1 个月内至少有 3 次惊恐发作， 或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续 1 个月。 【排除标准】 （1） 排除其他精神障碍， 如恐惧症、 抑郁症， 或躯体形式障碍等继发的惊恐发作； （2） 排除躯体疾病如癫痫、 心脏病发作、 嗜铬细胞瘤、 甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。 3 广泛性焦虑障碍 3. 1 什么是广泛性焦虑障碍 广泛性焦虑障碍（或称为广泛性焦虑症） 是一类以持续性的过分和不能控制的焦虑或担心为主要特征的焦虑障碍。 它常有显著的植物神经症状、 肌肉紧张， 及运动性不安， 病人因难以忍受

9、又无法解脱而感到痛苦。 3. 2 广泛性焦虑障碍的患病率和病因 广泛性焦虑障碍十分常见， 但使用不同的诊断标准调查获得的发病率和患病率相差甚大。 美国流行病学管区调查（ECA） 采用 DSM-III 诊断标准在美国和意大利 4 个地区进行的调查得到的广泛性焦虑障碍的终生患病率非常接近， 为 4. 16. 6， 男性为 2. 65. 7， 女性患病率 5. 57. 8。 广泛性焦虑障碍的病因尚未完全清楚。 一般认为， 本病的发生可能是遗传因素、 以及在童年环境影响下形成的易焦虑人格或素质和精神因素共同作用引起的。 3. 3 广泛性焦虑障碍的症状标准中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版( CCMD

10、-3) 中关于广泛性障碍的症状标准： 【症状标准】 （1） 符合神经症的诊断标准； （2） 以持续的原发性焦虑症状为主， 并符合下列 2 项： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； 伴自主神经症状或运动性不安。 3. 4 广泛性障碍的诊断标准广泛性障碍的诊断主要根据临床表现， 需要符合： （1） 至少在 6 个月的大多数时间对很大事情或活动（如工作或学习） 过分焦虑和担心（忧虑性期待） ； （2） 患者感到难以控制这类焦虑和担心； （3） 焦虑和担心伴有至少下述 6 项症状中的 3 项（至少有些症状持续 6 个月以上， 儿童只需 1 项） ； 不安或感到如坐针毡； 容易疲乏； 难

11、以集中注意或脑子出现空白； 易激惹； 肌紧张； 睡眠障碍（入睡困难或易醒， 或睡眠不安） （4） 焦虑或担心不同于其他焦虑障碍或精神障碍； （5） 焦虑、 担心或躯体症状引起明显的痛苦或损害社交、 职业或其他重要功能； （6） 本病不是某种物质（如滥用毒品或药物） 或某种躯体性疾病（如去甲肾上腺机能亢进） 的直接生理效应所致， 也不仅仅是发生心境障碍、 精神病性障碍或广泛性发育障碍的病程中。 【严重标准】 社会功能受损， 病人因难以忍受又无法解脱， 而感到痛苦。 【病程标准】 符合症状标准至少已 6 个月。 【排除标准】 （1） 排除甲状腺机能亢进、 高血压、 冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；

12、（2） 排除兴奋药物过量、 催眠镇静药物， 或抗焦虑药的戒断反应， 强迫症、 恐惧症、疑病症、 神经衰弱、 躁狂症、 抑郁症， 或精神分裂症等伴发的焦虑。 4 惊恐障碍与广泛性焦虑障碍的比较 4. 1 PD 与 GAD 的比较 惊恐障碍（Panic Disorder， PD） 和广泛性焦虑障碍(Generalized Anxiety Disorder, GAD) 是 CCMD- 3 焦虑障碍的 2 个亚型, 下面主要从临床现象学方面对二者进行比较和分析。 表 1 广泛性焦虑障碍和惊恐障碍的比较 遗传方面 病前应激事件 警觉度高 临 心血管症状 床 起病年龄 表 病程 现 开始治疗 表 2 广泛

13、性焦虑障碍和惊恐障碍的症状频谱比较 PD 多受遗传影响 10% 自主神经 多有 晚（26. 5 岁） 阶段发作性 早 GAD 多受环境影响 30% 中枢神经 少有 早（23. 6 岁） 持续 晚 PD 担心 心慌 濒死感 肌肉紧张 眩晕 胸痛 震颤 呼吸困难 4. 2 PD 与 GAD 的误诊 在临床上， 惊恐障碍和广泛性焦虑障碍常常被误诊为： 31. % 25. 4% 23. 9% 22. 5% 19. 7% 15. 5% 15. 5% 12. 7% GAD 睡眠障碍 41. 1% 坐立不安 39% 肌肉紧张 34. 2% 担心 易激惹 19. 5% 19. 5% （1） 头痛、 失眠： 无

14、器质性原因； （2） 心肌炎： 但没有心肌酶谱的改变； （3） 阵发性心动过速： 原因不明； （4） 心脏神经官能症； （5） 慢性胃炎、 胃神经官能症； （6） 更年期综合征； （7） 植物神经功能紊乱： 包括心脏、 胃神经症各器官神经症； （8） 神经衰弱； 4. 3 焦虑（PD 与 GAD） 和抑郁 焦虑障碍（惊恐障碍和广泛性焦虑障碍） 作为一种症状常常与抑郁症状同时出现， 但长期以来抑郁被认为是一类疾病， 而焦虑却未被看成是一类疾病。 下面是抑郁病人临床表现分布： 此外， 躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群： 5 焦虑的心理测评量表 通过对焦虑的心理感受的表述和外观行为变

15、化的观察， 评定焦虑水平的方法称量表评定法。 量表评定已有较长的历史， 积累了较多经验， 产生了 较多成熟的评定量表， 现逐一简要介绍常用的量表。 1） 焦虑自评量表 焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale， SAS） ， 由 Zung 于 1971 年编制， 包括正向评分 15 题， 反向评分 5 题共 20 个条目， 每条目分 4 级评分， 评分需与常模或对照组比较进行分析， 主要用于评定焦虑病人的主观感受。 2） 汉密顿焦虑量表 汉密顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale， HAMA） ， 由 Hamilton 于 1959 年编制， 包括 1

16、4 个项目， 每项分 5 级评定， 为经典的焦虑评定量表。 总分超过 29 分， 可能为严重焦虑； 超过 21 分， 肯定有明显焦虑； 超过 14 分， 肯定有焦虑； 超过 7 分， 可能有焦虑； 小于 7 分， 为无焦虑， 一般取 14 分为焦虑分界值。 量表又分出躯体性、 精神性两项因子分， 可进一步了解病人的焦虑特点。 主要用于评定神经症和其他病人的焦虑程度。 3） 焦虑状态特质问卷 焦虑状态特质问卷(State-Trait Anxiety Inventory， STAI) ， 施皮尔伯格于 1977 年编制， 并于 1983 年修订的自我评价问卷。 包括两个部分， 一是状态焦虑， 即评

17、定人们现在或最近一个特定时间内的感受或人们将要遇到的特别情景时的感受； 二是特质焦虑，即评定人们通常情况下的情绪体验。 STAI 不仅由适合初中、 高中、 大学生和成年人的状态和特质焦虑量表， 另外还开发了 适合小学生的儿童状态-特征焦虑量表。 共 40 题， 前 20项评定状态焦虑， 后 20 项评定特质焦虑， 评分需与常模比较， 进行分析， 具有广泛的适应性。 4） 测验焦虑量表 测验焦虑量表（Test Anxiety Level， TAL） ， 由美国佛罗里达州大学的著名临床心理学家施皮尔伯格于 1980 年编制完成， 是目前国际上最有效且应用最广泛的考试焦虑量表。 中文版 TAI 由叶

18、仁敏修订， 有较好的重测信度、 内在一致性与稳定性。 5） 贝克焦虑量表 贝克焦虑量表（Beck Anxiety Inventory， BAI） ， 由美国阿隆贝克（Aaron T?Beck）等于 1985 年编制， 是一个含有 21 个项目的自评量表。 该量表用 4 级评分， 适合具有焦虑症状的成年人， 主要用于测量受测者主观感受到的焦虑程度。 6） 综合性医院焦虑抑郁量表 综合性医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale， HAD） ： 由Zigmond as 与 Snaith RP 于 1983 年创制。 主要应用于综合医院病人中焦虑和抑

19、郁情绪的筛查。 HAD 共由 14 个条目组成， 其中 7 个条目评定抑郁， 7 个条目评定焦虑。 焦虑与抑郁两个分量表的分值划分为 0-7 分属无症状； 8-10 分属症状可疑； 11-21 分属肯定存在症状。 7） Sarason 考试焦虑量表 Sarason 考试焦虑量表（Test Anxiety Scale， TAS） ： 由美国华盛顿大学心理系的著名临床心理学家 Irwin G. Sarason 教授于 1978 年编制完成， 是目前国际上广泛使用的最著名的考试焦虑量表之一。 中文版由王才康于 1999 年译出， 并投入使用。 包含 37 个项目， 涉及个体对于考试的态度及个体在考试

20、前后的各种心理感受及躯体不适等。 8） 交往焦虑量表 交往焦虑量表(Interaction Anxiousness Scale， IAS) ： 用于评定独立于行为之外的主观社交焦虑体验的倾向。 含有 15 条自陈条目， 条目按 5 级分制予以回答。 当需要对不涉及自陈行为的纯粹的社交焦虑本身进行测量时， IAS 要优于其它综合测量情感及行为元素的量表。 %ZVQMHDzuq mhd840* ! XSOKFBwsojfb62-%ZUQMHDz uqmhd840*!XS OJFBwsojfb62) %ZUQMHDzuql hd840*!XSOJF Bwsojfb62) %ZUQMHDyuqlhd8

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