第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进三.docx

1、第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进三第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（三）二十四、麻醉管理评审标准评审要点3.24.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。3.24.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【C】1.麻醉医师知晓麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。【B】符合“C”，并独立实施麻醉的医师须具备中级以上职称。【A】符合“B”，并主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。3.24.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【C】1.

2、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓上述制度。【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【A】符合“B”，并公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。3.24.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2.每位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。【A】符合“B”，并麻醉医师继续教育达标率95%。3.24.1.4手术麻醉人员配置合理。【C】1.人员配置合理，基

3、本满足临床需要。手术室护理人员人数与手术台比例不低于2.5:1。2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.麻醉科主任具有高级职称任职资格。2.护士长应当具有中级以上职称。【A】符合“B”，并1.麻醉医师人数与手术台比例不低于2:1。2.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治以上的麻醉医师。3.24.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。3.24.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。【C】1.有患者麻醉前病情评估制度，至少包括，但不限于(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前麻醉准备。

4、(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。(5)本院设定的其他内容等。2.对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【B】符合“C”，并相关职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施，改进有成效。3.24.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每位手术患者制订麻醉计划。2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。【B】符合“C”，并按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记

5、录于病历/麻醉单中。【A】符合“B”，并科主任与质控小组每月应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、分析。3.24.3患者麻醉前的知情同意，包括麻醉方式的选择，麻醉中、麻醉后可能发生的意外和并发症以及其他可能的选择。3.24.3.1履行麻醉知情同意。【C】1.在麻醉前应由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意。2.向患者、近亲属或授权委托人说明，至少包括，但不限于：(1)麻醉前病情评估的结果；(2)所选的麻醉方案风险、益处；(3)术后镇痛风险、益处；(4)其他可供选择的方案；(5)本院设定的其他内容等。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。3.24.4实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻

6、醉单中。3.24.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【C】1.按照规定，执行手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【B】符合“C”，并1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2.相关职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【A】符合“B”，并1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。3.24.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。【C】1.麻醉医师100%知晓麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。(1)有及时报告的流程。(2)处理过程应该得到

7、上级医师的指导。(3)处理过程记录于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规范和流程的知晓率。3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。【B】符合“C”，并至少每半年一次“落实麻醉意外与并发症的预防和应急处理措施”的再培训。【A】符合“B”，并。医务科、科主任、质控小组对每一发生麻醉意外和并发症的病例皆行讨论、分析、整改，有记录，改进有成效。3.24.4.3有麻醉效果评定。【C】有麻醉效果评定的标准与流程，对每例麻醉有效果评定的记录。【B】符合“C”，并科主任与质控小组每季度对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。【A】符合“B”，并科主任、质控小组运用质量管理工具展示麻醉效果的变化趋势，改

8、进有成效。3.24.5有全身麻醉后复苏管理，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。3.24.5.1有全身麻醉后复苏管理措施，配置合理设备，管理措施到位。【C】1.有全身麻醉后的复苏管理措施，实施规范的全程监测。2.复苏需配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，并配备呼吸机等必须设备及抢救用药，满足需求。3.24.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。【C】1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。2.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。3.24.6建立分娩镇痛和术后患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效执行。

9、3.24.6.1建立分娩镇痛和术后患者的镇痛治疗管理规范与流程，能有效地执行。【C】1.麻醉医师掌握分娩镇痛与术后镇痛管理与治疗规范，至少还应做到：麻醉医师保障母婴安全，参与分娩过程；签署分娩镇痛知情同意书；有明确分娩镇痛禁忌证；有明确分娩镇痛中监测内容。2.对参与术后疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。【B】符合“C”，并评价术后镇痛治疗效果有记录。3.24.7建立麻醉科与输血科/血库（或输血管理组织）的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。3.24.7.1建立麻醉科与输血科/血库（或输血管理组织）的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。【C】1.有手术中用血的

10、相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2.有麻醉科与输血科/血库（或输血管理组织）沟通的流程。3.有手术用血前评估和用血疗效评估。4.相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。【B】符合“C”，并1.麻醉科与手术科室和输血科/血库（或输血管理组织）等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。3.相关职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。【A】符合“B”，并术中合理用血率95%。3.24.8科室质量与安全管理小组能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续

11、改进，确保患者麻醉安全。3.24.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作规程。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。【B】符合“C”，并质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。（5）麻醉质量监测指标数据可靠性评估。【A】符合“B”，并相关职能部门对措施落实情

12、况进行追踪评价，改进有成效。3.24.8.2开展质量与安全管理培训。【C】1.依据院质量与安全管理计划，制订本科室质量与安全培训计划并实施。2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程并严格遵循。【B】符合“C”，并1.对质量与安全管理制度、诊疗常规、操作规程等进行检查落实。2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。【A】符合“B”，并培训覆盖率高，培训效果明显。3.24.8.3定期收集、分析麻醉质量数据，开展麻醉质量评价。【C】1.定期收集麻醉质量与安全相关的数据。（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意

13、外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛（PCA）例数。2.运用适宜的评价方式与工具，定期开展麻醉质量评价。3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。【B】符合“C”，并1.科质控小组对收集的本科室数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告。2.根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。【A】符合“B”，并相关职能部门有监管，持续改进有成效，质量有提高。二十五、医院感染管理评审标准

14、评审要点3.25.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与本院功能任务及医疗保健服务相匹配。3.25.1.1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】1.院长负责确定医院感染管理组织的职责，成立医院感染管理委员会，实行管理问责制，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。2.院长负责确定医院感染监测的重点和年度重点工作，并传递到全体职工。3.医院感染管理部门配专职人员，明确工作制度与职责，负责人具备中级以上职称任职资格。4.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。【B】符合“C”，并有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况

15、的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。【A】符合“B”，并2年内无重大院内感染暴发责任事件3.25.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗保健服务中。【C】1.有根据相关法律法规制订的医院感染预防与控制制度。2.有针对所有医疗保健活动和工作流程而制订的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。5.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容，并落实。【B】符合“C”，并院感管理部门、医务科、护理部、质

16、控部门等对医院感染控制效果进行追踪与评价。3.25.2按照医院感染监测规范监测重点环节、重点人群、高危险因素及手术室、产房、母婴同室病房、新生儿病房等，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。3.25.2.1由感染专职人员开展目标性监测，对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，对主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）【C】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2.有院感染监测计划，有目标性监测，监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求，并覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。3.对重点环节、重点人群与高危险因素实施监测（范围、方法、频率，数据来源追踪）：(1)导管相关性血

17、源感染（CRBSI）千日感染率；(2)呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；(3)尿路感染（UTI）千日感染率；(4)I类切口感染率（按手术风险分类）；(5)省级卫生计生行政部门及本院设定的监测项目。4.落实对主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，至少包含，但不限于：(1)下呼吸道感染的预防控制；(2)手术部位感染的预防控制；(3)导尿管相关尿路感染的预防控制；(4)血管导管相关血流感染的预防控制；(5)皮肤软组织感染的预防控制；(6)省级卫生计生行政部门及本院设定的防控项目。【B】符合“C”，并有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制订针对性的控制措施。【A】符合“B”，并对评

18、审前三年实施感染控制监测的数据进行分析，运用质量管理工具展示业绩变化的趋势，做到季度通报、半年小结、年度总结报告。3.25.2.2手术室、产房、母婴同室病房、新生儿病房的医院感染管理。【C】1.符合医院感染管理办法中对医院感染管理的基本要求。2.手术室、产房周围环境必须清洁、无污染源，相对独立。3.母婴同室病房内每张产妇床位的使用面积不应少于6m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于2m2。4.新生儿病房应相对独立，布局合理，有NICU、隔离室、配奶间、沐浴室、治疗室等，严格管理。5.艾滋病病毒感染住院患者的院感防控应符合相关要求。【B】符合“C”，并1.隔离待产室和隔离分娩室所有器械应单

19、独使，用后的产房、产床应彻底消毒。2.相关人员均知晓管理要求。【A】符合“B”，并相关职能部门与院感管理部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施，改进有成效。3.25.2.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。【C】1.相关人员知晓医院感染暴发报告流程与处置预案，有医院感染暴发报告的信息核查机制。2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。【B】符合“C”，并根据医院感染暴发情况确定指挥系统、重点科室和重点人员，制订各类演练的脚本，并进行演练。【A】符合“B”，并有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问

20、题有改进措施，相关资料可查询。3.25.3执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。3.25.3.1执行手卫生规范，实施依从性监管。【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。3.医务人员手卫生知识知晓率达100%。【B】符合“C”，并重点科室能开展手卫生依从性和正确性监测，有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【A】符合“B”，并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%。3.25.4有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。3.25.4.1有多重耐药菌

21、医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。【C】1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、医疗保健科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。(1)有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。(2)根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。(3)有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)、耐

22、碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)和铜绿假单胞菌（CRPA）的控制措施。3.对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。【B】符合“C”，并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，有相应的隔离措施和实施记录。细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2.有相关职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【A】符合“B”，并1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性分析的需求。3.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株

23、及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。3.25.5有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3.25.5.1有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【C】有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈，指导合理使用抗菌药物。【B】符合“C”，并有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。【A】符合“B”，并临床重点部门负责人了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3.25.6消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医

24、院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。3.25.6.1根据国家法规，结合本院具体情况，制订全院和不同部门的消毒与隔离制度。【C】1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。2.有保障重点部门落实消毒与隔离制度，并执行，至少包含，但不限于：(1)各重症监护病房（室）；(2)新生儿室/病房；(3)分娩室/产房；(4)手术室（含门诊、住院、急诊）；(5)腔镜室；(6)感染性疾病科；(7)口腔科；(8)消毒供应室/中心；(9)省级卫生计生行政部门及医院设定的重点部门。3.

25、所有医务人员防护用品符合国家规定。4.有对医务人员进行医院感染相关知识、消毒与隔离技术、职业暴露预防处置的教育与培训，有培训考核记录。【B】符合“C”，并院感管理部门对重点部门落实消毒与隔离制度进行监督检查。【A】符合“B”，并医院感染管理组织能运用质量管理工具展示消毒与隔离工作情况和存在问题缺陷根据分析结果，提出改进措施有半年及年度分析报告（近二年）。3.25.6.2有满足消毒要求的合格设备、设施与消毒剂。【C】1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。3.院感控部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管。4

26、.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。【B】符合“C”，并院感控部门对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析与反馈。3.25.6.3消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。【C】1.有清洗消毒及灭菌技术操作规程。2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。3.相关人员知晓相关规范并执行。4.消毒供应的清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告，灭菌合格率100%。【B】符合“C”，并消毒供应室定期自查，发现问题及时整改。【A】符合“B”，并院感控部门会同护理部对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。3.25.7按

27、照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。3.25.7.1按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。【C】1.按照医疗废物管理条例要求制订本院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。【B】符合“C”，并相关职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。【A】符合“B”，并医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。3.25.8按照卫生计生行政部门的要求上报医院感染监测信息。3.25.8.1按照卫生计生行政部门的要求上报医院感染监测信息。【C】按照卫生计生行

28、政部门的要求上报医院感染监测信息。【B】符合“C”，并有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。【A】符合“B”，并医院感染管理组织将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析，并运用质量管理工具展示业绩变化的趋势，做到季度通报、半年小结、年度总结报告。二十六、感染性疾病管理评审标准评审要点3.26.1根据相关法规及辖区卫生计生行政部门的要求设置感染性疾病科（门诊）/发热门诊/肠道传染病门诊等部门，其建筑规范、医疗设备设施和人员应符合国家有关规定。3.26.1.1根据相关法规及辖区卫生计生行政部门的要求设置感染性疾病科（门诊）或发热门

29、诊/或肠道传染病门诊等部门，其建筑规范、医疗设备设施和人员符合国家有关规定。【C】1.根据相关法规要求设置感染性疾病科（门诊）/发热门诊/肠道传染病门诊，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员符合规范。2.有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。3.出诊医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识及丰富的临床经验。4.对医护人员进行相关制度、规范的培训。3.26.2落实传染病预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。3.

30、26.2.1落实传染病预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。【C】1.相关人员知晓传染病的门、急诊预检分诊制度，并得到遵循。2.执行“首诊负责制”，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。【B】符合“C”，并有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治小组。3.26.3为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。3.26.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。【C】1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。3.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。4.诊疗艾滋病患者，医护人员应严格遵守医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则。5.相关人员知晓职业暴露的应急