消化内科疾病临床路径.docx

1、消化内科疾病临床路径消化科疾病临床路径1胆总管结石临床路径2胃十二指肠溃疡临床路径3反流食管炎临床路径4大肠息肉临床路径5轻症急性胰腺炎临床路径6肝硬化腹水临床路径7贲门失弛缓症镜下气囊扩术临床路径（ 2011）8肝硬化并发肝性脑病临床路径（ 2011）9肝硬化合并食管胃静脉曲出血 （ 科治疗 ）临床路径（ 2011）10经镜胆管支架置入术临床路径（ 2011）11溃疡性结肠炎（中度）临床路径（ 2011）12 上消化道出血临床路径（ 2011）13十二指肠溃疡出血临床路径（ 2011）14胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径（ 2011）15镜下胃息肉切除术临床路径（ 2011）1 胆总管结石

2、临床路径（ 2009 年版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆总管结石（ ICD-10 ： K80.3/K80.5 ） 行胆总管镜下取石术 （ICD-9-CM-3 ： 51.8802）（二）诊断依据。根据实用科学（第 12 版）（复旦大学医学院编著， 人民卫生），消化镜学（第 2 版）（科学）等国、外临床诊 疗指南1.胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即 Charcot三联 征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎2.辅助检查（超声、CT或MRCP ）怀疑或提示胆总管 结石。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规 -消化镜学分册 （中华医学会编 著，人民军医） ，实用科

3、学（第 12 版）（复旦大学医学院 编著，人民卫生） ，消化镜学（第 2 版）（科学）等国、外 临床诊疗指南1.急诊手术：急性胆管炎。2.择期手术： 患者本人有微创治疗意愿； 生命体征稳定； 无重要脏器衰竭表现；能耐受 ERCP 操作者。（四）标准住院日为 7-10 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 : K80.3/K80.5 胆总管结 石疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）入院第 1-2 天。1.必需的检查项目:（ 1 ）血常规，尿常规，大便常规潜血；（ 2）肝肾功能、电解

4、质、血糖、血淀粉酶、血型、 RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等） ；（3）腹部超声、心电图、胸片。2.CT 、 MRCP根据患者病情可选择：超声心动、腹部XT o（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医 发 2004 285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物 的选择与使用时间。2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘 过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。（八） 镜治疗（即 ERCP）日为入院第3-4天。1.操作前应用静脉镇静药、 解痉药及口咽部局部麻醉剂。2.行无痛镜时，术中需监测生命体征，术后要在镜室观 察至清醒，并经麻醉

5、医师同意后返回病房。3.术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。4.ERCP 术中明确胆管结石，先行 EST 或球囊扩，然后网篮和（或）球囊取石。（九） 治疗后住院恢复 3 天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、 血淀粉酶。2.术后用药：应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要 从胆汁排泄的广谱抗菌药物。3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发 症，并作相应处理。（十）出院标准。1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。2.实验室检查基本正常。3.无需要住院治疗的并发症。 （十一）变异及原因分析。1.出现并发症（ ERCP 相关性胰腺炎、胆道感染、出血、 穿孔及麻醉意外者）等转入相

6、应临床路径。2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。3.巨大结石需要镜下机械或激光碎石，多次镜下取石等 转入相应临床路径。4.合并胆囊结石、肝胆管结石者转入相应临床路径。2 胃十二指肠溃疡临床路径（ 2009 年版）一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程（一）适用对象。第 一 诊 断 为 胃 十 二 指 肠 溃 疡 （ ICD-10 ：K25.7/K26.7/K27.7 ）（无并发症患者）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 消化系统疾病分册 （中华医学会 编著，人民卫生） ，实用科学（第 12 版）（复旦大学医学院编著，人民卫生）等国、外临床诊疗指南1.临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。2.

7、胃镜检查提示存在溃疡或 X 线钡餐检查提示龛影。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 消化系统疾病分册 （中华医学会 编著，人民卫生） ，实用科学（第 12 版）（复旦大学医学院 编著，人民卫生）等国、外临床诊疗指南1.基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用 致溃疡药物等。2.药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制 剂和 H2 受体拮抗剂） 、胃粘膜保护药物、根除 Hp 药物、对 症治疗药物。（四）标准住院日为 5-7 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 ：K25.7/K26.7/K27.7 胃十二 指肠溃疡疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断

8、，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）住院期间检查项目。1.必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规 + 潜血；（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、 RH因子、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（ 3）胃镜检查及粘膜活检（包括 Hp 检测）；（4）心电图、胸片。2.诊断有疑问者可查：（1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查；（2）13C- 或 14C- 呼气试验；（ 3）腹部超声、立位腹平片、 X 线钡餐、上腹部 CT 或MRI 。（七）胃镜检查。1.入院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检2.

9、检查前禁食 6-8 小时。3.如选择无痛镜，术中需监测生命体征，术后要在镜室 观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。4.胃镜检查 2 小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间） 。（八）标准药物治疗方案。1.合并 Hp 感染者进行根除 Hp 治疗：（ 1）质子泵抑制剂 PPI 联合 2 种相关抗菌药物三联疗法，或加用铋剂的四联疗法，疗程为 1 2 周）；（ 2）抗 Hp 治疗后继续使用质子泵抑制剂或 H2 受体拮 抗剂抑酸治疗 （疗程十二指肠溃疡 4-6 周，胃溃疡 6-8 周）2.未合并 Hp 感染者进行抑酸治疗（疗程同上） 。3.症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗。（九）出院标

10、准。腹痛减轻或消失。（十）变异及原因分析。1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间 延长。2.难治性或顽固性溃疡，需要进一步诊治，导致住院时 间延长。3.胃十二指肠溃疡出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌 变等），退出本路径，转入相应临床路径。3反流食管炎临床路径（ 2009 年版）一、反流食管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为反流食管炎（ ICD-10 ： K21.0 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 消化系统疾病分册 （中华医学会 编著，人民卫生）1.典型症状：烧心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2.体征：可无特殊体征。3.胃镜检查：食管中下段黏膜有破损。（三）治

11、疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 消化系统疾病分册 （中华医学会 编著，人民卫生）1.改变不良生活方式。2.药物治疗： 抑酸药（质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂） 、 促动力药、粘膜保护剂；慎用抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂 等。（四）标准住院日为 5-7 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 ：K21.0 反流食管炎疾病编 码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）住院期间检查项目。必需的检查项目：1.血常规，尿常规，大便常规 + 潜血；2.肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝

12、、艾滋病、梅毒等） ；3.胸片、心电图、腹部 B 超；4.胃镜检查，必要时取活检病理学检查 , 消化道钡餐造影等。其中 2 、3 项可在住院前完成，也可在住院后进行。（七）药物治疗原则。1.抑酸药物是治疗的基本药物， 通常选用 PPI 和 H2 阻滞 剂等。2.治疗分 2 个阶段： 初始治疗 （ 8-12 周）与维持治疗阶 段。3.无效时可加用促动力药。（八）出院标准。1.诊断已明确。2.治疗后症状缓解或明显减轻。（九）变异及原因分析。1.反流食管炎出现并发症（如食管狭窄、出血、 Barrett 食管甚至可疑癌变）时不进入本路径。2.药物治疗无效或食管狭窄者，活检病理提示恶性，可 考虑镜下治疗

13、或外科治疗，退出本路径。3.临床症状改善不明显，行 24 小时食管 pH 、胆汁酸监测，调整药物治疗，导致住院时间延长、费用增加。4大肠息肉临床路径（ 2009 年版）一、大肠息肉临床路径标准住院流程（一）适用对象。第 一 诊 断 为 大 肠 息 肉 （ ICD-10 ：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5 ）行镜下大肠息肉摘除术（ ICD-9-CM-3 ： 45.42 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 消化系统疾病分册 （中华医学会 编著，人民卫生） ，实用科学（第 12 版）（复旦大学医学 院编著，人民卫生） 、消化镜学（第 2 版）（科学）等国、 外临床诊疗指南1.钡剂灌

14、肠造影存在充盈缺损，提示结肠和 （或 ）直肠息肉；2.结肠镜检查发现结肠和 （或 ）直肠息肉。（三）选择治疗方案的依据。根据实用科学（第 12 版）（复旦大学医学院编著， 人民卫生）、消化镜学（第 2 版）（科学）等国、外临床诊 疗指南1.基本治疗（包括生活方式、饮食等） 。2.镜下治疗。（四）标准住院日为 5-7 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 : D12.6/D12.8/K62.1/K63.5大肠息肉疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六） 入院后第w 3天。必须完成的检查

15、：1.血常规、尿常规、粪常规 + 潜血；2.肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；3.消化道肿瘤标记物筛查 （ CA19-9 、 CA24-2 、 CEA 等）；4.腹部超声、心电图、胸片。（七） 镜下治疗为入院后第w 3天。1.术前完成肠道准备及签署结肠镜检查和治疗同意书。2.行无痛镜时，术中需监测生命体征，术后要在镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。3.按顺序进行常规结肠镜检查，检查时应用润滑剂。4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定镜下治疗方案，并按结肠息肉镜治疗规实施治疗。5.术后密切观察病情，及时发现并发症，对症

16、处理。八）出院标准1.患者一般情况良好。2.无出血、穿孔、感染等并发症。（九）变异及原因分析。1.患者年龄小于 18 岁，或大于 65 岁者，可疑存在肠道 特殊疾病患者，进入相应临床路径。2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血 功能障碍者，退出本路径。3.息肉不符合镜治疗指征，或患者存在镜治疗禁忌证， 出院或转外科，进入结肠肿瘤外科治疗住院流程。4.患者住院期间出现合并症，如急性消化道大出血、肠 道穿孔或活检病理提示为恶性肿瘤等，必要时转外科手术， 转入相应临床路径。5.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入肠道感染住院 流程。6.多发息肉、大息肉或复杂情况：多发大于 5 枚以上，或息

17、肉直径 2cm ;或广基息肉；或粗蒂息肉（蒂直径 1cm ）;或侧向生长型息肉等5轻症急性胰腺炎临床路径（ 2009 年版）一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为轻症急性胰腺炎（ ICD-10：K85.001/K85.101 /K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 消化系统疾病分册 （中华医学会 编著，人民卫生） ，实用科学（第 12 版）（复旦大学医学 院编著，人民卫生） ，临床消化病学 （科学技术）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛） 。2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高正常值

18、上限 3倍。3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 消化系统疾病分册 （中华医学会 编著，人民卫生） ，实用科学（第 12 版）（复旦大学医学 院编著，人民卫生） ，临床消化病学 （科学技术）1.科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（ 3）药物治疗 : 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑 制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎 使用镇静和镇痛药物。2.镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采 用镜治疗。（四）标准住院日为 7-10 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-1

19、0 ：K85.001/K85.101/K85.201 /K85.301/K85.801/K85.802/K85.901 轻症急性胰腺炎疾病编 码。2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者 （合并心、 肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等） 。3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆 石症和急性胆囊炎、 肠系膜血管栓塞、 心绞痛或心肌梗死者。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常规 + 隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、

20、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能;（ 3 ）血气分析；（ 4 ）心电图、腹部超声、腹部及胸部 X 线片。2.根据患者病情可选择检查项目：（1） 血型及 RH 因子，肿瘤标记物筛查 （CA19-9 、 AFP、CEA）,自身免疫标志物测定（ ANA、ENA、IgG ）;（2） 腹部CT、核磁共振胰胆管造影（MRCP ）、镜下 逆行性胰胆管造影（ERCP）、超声镜（EUS）。（七）选择用药。1.抑酸药（质子泵抑制剂、 H2 受体拮抗剂） 。2.生长抑素及其类似物。3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医 发 2004 285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物

21、 的选择与使用时间。（八） 出院标准。1.腹痛、腹胀缓解，开始进食。2.血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。（九） 变异及原因分析。1.患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退出本 路径。2.镜治疗：对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎，在 治疗中病情恶化者，可行胆管引流术或镜下括约肌切开术， 转入相应路径。高水平，导致住院时间延长6肝硬化腹水临床路径（ 2009 年版）一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为肝硬化腹水（ ICD-10 ：K74 R18）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 消化系统疾病分册 （中华医学会 编著，人民卫生） ，实用科学（第 12 版）（

22、复旦大学医学 院编著，人民卫生）及 2004 年美国肝病学会肝硬化腹水 的治疗指南等国、外临床诊疗指南1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门 脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或 CT 检查证实存在腹腔积液（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 消化系统疾病分册 （中华医学会 编著，人民卫生） ，实用科学（第 12 版）（复旦大学医学 院编著，人民卫生）及 2004 年美国肝病学会肝硬化腹水 的治疗指南等国、外临床诊疗指南1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入） 。2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功

23、的药物、限 制过量钠盐摄入等） 。3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。（四）标准住院日为 10-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 ：K74 R18 肝硬化腹水疾 病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。六）住院期间检查项目1.入院后必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规 + 潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲 胎蛋白（ AFP ）、 HBV 、HCV；（3）腹水检查；（4）腹部超声、胸正侧位片。2.根据患者具体情况可选择：（1）腹水病原学检查，腹部 CT 或

24、 MRI ，超声心动检 查；（ 2 ） 24 小时尿钠排出量或尿钠 / 钾比值。（七）腹腔穿刺术。1.适应证： 新发腹水者； 原有腹水迅速增加原因未明者； 疑似并发自发性腹膜炎者；2.术前准备：除外合并纤溶亢进或 DIC ；3.麻醉方式：局部麻醉；4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量 放腹水时， 应于术后补充白蛋白， 按每升腹水补充 8-10g 白蛋白计算）。（八）保肝及利尿剂的应用。1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。2.利尿剂：呋塞米单用或联合应用安体舒通。（九）出院标准。1.腹胀症状缓解。2.腹围减小。3.体重稳步下降。4.无严重电解质紊乱。（十）变异及原因分析。1.出现并

25、发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性 肝癌、 肝性脑病、 肝肾综合征、 肝性胸水等） 转入相应路径2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。7贲门失弛缓症 镜下气囊扩 术 临 床 路 径 （ 2011）（2011 年版） 一、贲门失弛缓症镜下气囊扩术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为贲门失弛缓症（ ICD-10 ： K22.0 ）。 行镜下气囊扩术（ ICD-9-CM-3:42.9204 ）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -消化系统疾病分册（中华医学会编 著，人民卫生， 2007 年 11 月第 2 版）。1.症

26、状：吞咽困难，可伴有反食、胸痛、夜间呛咳，病程长， 病情反复，时轻时重。2.体征：可无特殊体征或有营养不良的体征。3.辅助检查：食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符 合贲门失弛缓症， 胃镜检查除外食管下段、 贲门部其他病变。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 -消化系统疾病分册（中华医学会编 著，人民卫生， 2007 年 11 月第 2 版）。1.一般治疗： 改变进食方式， 包括流食 / 半流食、缓慢进食等。2.药物治疗：钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。3.镜下扩或肉毒杆菌毒素局部注射。4.以上治疗无效者，可考虑其他治疗(外科等) 。(4)标准住院日为 6 - 7天。(5)进入路径标准。1

27、.第一诊断必须符合 ICD-10 ： K22.0 贲门失弛缓症疾病编 码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊 处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。(6)住院期间检查项目。1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规 + 潜血；( 2 )血生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血 时间和活动度；(3)感染性疾病筛查( HBV 、 HCV 、HIV 、梅毒等) ；( 4 )胸片、心电图、腹部超声检查；( 5 )食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：( 1 )胃镜检查时如遇可疑病变，应作活检送病理学检查

28、， 以除外食管下段、贲门部其他病变，特别是恶性病变；( 2 )胸腹 CT。以上检查可在住院前完成，也可在住院后进行。（七）治疗方案和药物选择。1.必要时术前需纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，并给予一 定肠外营养支持治疗。2.术前镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂（ PPI/H2 受体拮抗剂）及粘膜保护剂，修复食管粘膜，减低术后穿孔、出血和 感染风险。3.术后给予抑酸剂（ PPI/H2 受体拮抗剂）及粘膜保护剂。4.抗生素（必要时） 。（八）出院标准。1.诊断已明确。2.治疗后症状减轻。（九）变异及原因分析。1.食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变，如肿 瘤等，不进入本路径。2.“必需的检查项

29、目”中食管造影或上消化道造影、食管压 力测定或胃镜检查，如安排在住院后完成，住院时间可在此 路径的基础上延长住院时间 2 天。3.伴明显营养不良、年老患者以及曾经接受过介入或手术治 疗的贲门失弛缓症患者，需延长住院时间，全面检查评估食 管、贲门解剖功能， 适当改善营养状况， 建议不进入本路径。4.贲门失弛缓症镜下气囊扩术合并食管贲门出血、穿孔等风险大。出现以上并发症后，进入相应的临床路径处理。5.贲门失弛缓症经镜下气囊扩和肉毒杆菌毒素治疗无效者， 可重复食管压力测定，分析治疗无效的原因，制定严格的科 保守治疗方案， 必要时考虑其他治疗， 不进入或退出本路径二、贲门失弛缓症镜下气囊扩术临床路径表

30、单适用对象：第一诊断为 贲门失弛缓症（ICD-10 : K22.0 ）行镜下气囊扩术（ICD-9-CM-3: 42.9204 ）患者： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 6 - 7天日期住院第1天主 要 诊 疗 工 作采集病史及体格检查完成病历书写安排化验检查重 占 八、 医 嘱长期医嘱：科二级护理常规流食/半流食如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管其他（视基础疾病而定）患者既往基础用药临时医嘱：静脉输液：纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持（必要时）血、尿常规、大便常规 +潜血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能（非空腹 可次日查肝功及血糖）胸片、心电图、腹部超声主要护理工作入院宣教（环境、设施、人员等）入院护理评估：二级护理注意事项（调整饮食，抬高床头，睡前 3小时不进食）病情 变异 记录无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名1日期住院第2天住院第3天主 要 诊 疗 工 作